杜曉泉 勾麗瑋

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.邵陽學院醫(yī)學院，湖南 邵陽 422000)

杜曉泉為陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導師。第三屆陜西省名中醫(yī)，獲“咸陽市第十屆有突出貢獻專家”稱號。從事臨床、科研、教學33年，熱愛中醫(yī)，熟讀經(jīng)典及名家著作，熟諳中藥特性，辨證細膩，用藥輕靈，和緩為宗，在脾胃病的診治中有豐富經(jīng)驗。

功能性消化不良(functional dyspepsia ,FD)以餐后飽脹不適、上腹脹滿、早飽感、上腹疼痛、上腹燒灼感為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病的一種持續(xù)反復發(fā)作的臨床綜合征。羅馬Ⅳ診斷標準將其分為餐后飽脹不適綜合征和上腹疼痛綜合征。2017年功能性消化不良中醫(yī)診療共識意見指出，將餐后飽脹不適綜合征定義為胃痞，上腹痛綜合征定義為胃痛[1]。功能性消化不良是臨床常見的功能性胃腸病。杜曉泉教授認為功能性消化不良的基本病機是“脾失健運，胃氣壅滯”，病位在脾胃，與肝相關，病理因素是以食滯、氣滯、濕阻最常見。用藥以異功散合香蘇散為基本方，療效顯著?，F(xiàn)將杜曉泉教授治療功能性消化不良經(jīng)驗介紹如下。

1 功能性消化不良的病機特點

1.1消化吸收功能的中醫(yī)理論內(nèi)涵 《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄鹅`樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生?！边@些經(jīng)典理論，是中醫(yī)消化理論內(nèi)涵的基礎。人體的物質(zhì)基礎是氣血，氣血來源于五味，五味來源于食物，食物化生五味，五味是指飲食化生的精微之氣，精微之氣化生人體的衛(wèi)氣、營氣、津液、血，體現(xiàn)了人體消化吸收功能的重要性。而消化吸收靠的是胃的受納和脾的運化功能實現(xiàn)，因此，中醫(yī)認識到胃納脾運是中醫(yī)消化吸收功能的核心。由于人體胃納脾運，將物質(zhì)轉化為精微之氣，轉化為氣血，氣血和，陰陽和。因此說“脾胃是后天之本”，是“氣血生化之源”。同時中醫(yī)認為消化吸收不僅有脾胃參與，還有肝、心、腎的參與，這是中醫(yī)認識消化吸收功能的整體思想。消化吸收，還與四季自然變化中的陰陽相關，這是中醫(yī)認識消化吸收功能的自然屬性。

1.2消化吸收的核心動力是胃納脾運 胃受納水谷，是脾運化的基礎。作為六腑之一，胃是“傳化物而不藏”，胃居陰，是指胃主動，由于胃由上自下運動，以促進谷氣運動到小腸，“化物”分清泌濁，再到大腸為之傳導。胃以通為用，以降為和。董建華教授指出[2]，降為胃的生理特點的集中體現(xiàn)，不降則滯，氣逆則嘔，這是胃的主要病機特點。

脾是五臟之一，運化、升清、統(tǒng)血、主四肢，合肌肉等諸多生理功能。全身臟腑經(jīng)脈、筋骨肌膚、氣血精液等物質(zhì)的構成和功能的發(fā)揮，均依賴于脾胃化生的水谷精微的充養(yǎng)，因此主運化是脾的最重要的生理功能，也是人體其他臟腑功能的基礎。脾運化水谷，運化精微。脾的證候特點就是脾失健運，脾氣困呆，升降失司，脾胃虛弱。

在胃納脾運的功能中，起主導作用的是脾的運化功能。只有脾運化，胃才能受納，只有脾運化，才能將胃中精華物質(zhì)吸收，只有脾運化，吸收的精華物質(zhì)才能轉化為氣血。在脾運胃納功能正常的情況下，五谷得以入胃，水谷精微得以輸布，五臟得以濡養(yǎng)，經(jīng)脈流暢，精神乃治。因此消化吸收的核心所在是脾胃納運，其中脾之健運尤其重要?！蹲C治匯補》云：“五臟之精華，悉運于脾?！敝嗅t(yī)學家，南京中醫(yī)藥大學江育仁教授提出[3]“脾健貴在運”，高度概括了脾胃的根本功能是運化。因此，脾胃病的治療，助脾胃運化貫穿始終。

1.3脾胃的生理特性在消化吸收過程中的作用 除了脾運胃納，脾胃本身的生理特性，對消化吸收功能起到輔助作用。中醫(yī)認為脾屬己土，脾喜燥惡濕，胃是戊土，胃喜潤惡燥。燥濕相濟，為脾胃納運功能創(chuàng)造了運化的環(huán)境。脾為太陰脾，從足到腹，以上升為順。足陽明胃經(jīng)從頭到足，以下行為主，胃氣以降為和。脾為胃行氣為三陰，胃為脾行氣為三陽。升降相和，是脾胃納運功能的樞機。升降相助，燥濕相濟，脾運胃納，相互為用，相互配合，共同完成對水谷的消化吸收。使得精微得輸，津液得布，五臟六腑得養(yǎng)，四肢得壯。正如《素問·太陰陽明論》曰：“足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明故為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉”。《未刻本葉氏醫(yī)案》云：“脾陽暴頓，不能點運水谷之濕帶。脾主升，胃之降，升降之機得宜，濕滯自宣，中脘自爽?！逼⒁松齽t健，胃宜降則和。脾升，升清，保障了氣血的生成、輸布、營養(yǎng)，使氣血上榮顏面，內(nèi)榮五臟，外榮四肢。胃降，降濁，降濕濁、食濁、水濁、熱毒。脾胃升降也助利于肝腎心肺的功能。清代著名醫(yī)家黃元御認為[4]，脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯，這樣五臟功能正常。因此脾的運化，包括運化水谷，運化水濕，運化氣機。當脾失健運，水谷不化，形成食積；水濕不化，形成濕聚；氣機不運，則中焦氣滯。氣滯則脹，食積則早飽，濕聚化熱則反酸燒心。而食積、濕聚、氣滯又困遏脾胃，脾胃呆滯。再次說明了脾之健運在消化中的重要性。

1.4功能性消化不良的病機特點 功能性消化不良的病位在脾胃?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸瓣幨苤畡t入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”在致病因素作用下，脾氣呆滯，脾失健運，不能運化水谷而阻滯氣機，則表現(xiàn)餐后飽脹、早飽感。日久胃氣受累，胃氣不能順降，胃氣壅滯，則表現(xiàn)上腹脹滿，甚則脹痛。胃氣上逆則噯氣，且噯氣后上腹脹滿減輕。食滯氣滯，郁而化熱，或濕聚化熱，則反酸，正如《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。病程日久，病機會有轉化。太陰濕土得陽始運，脾不健運，陽氣虧虛，津液不化，聚而成濕，寒濕內(nèi)生；寒與熱夾雜，出現(xiàn)餐后飽脹，上腹脹滿，口干口苦，腹中畏寒，舌紅苔黃膩。因此，功能性消化不良的基本病機是脾失健運，胃氣壅滯，在此基礎上，可以出現(xiàn)化熱、生寒、濕聚等病機轉化。病位在脾胃，與肝有關。病性是先實后虛，形成虛實夾雜。病理因素有氣滯、濕阻、食滯。田德祿教授認為[5]，功能性消化不良的核心病機是胃氣壅滯，病理因素有食滯、濕阻、熱郁、血瘀。但從臨床所見，由于當今生活水平和方式變化，長期熬夜，藥物泛濫，甚至不當液體的輸注，都導致藥物損傷脾胃，損傷脾氣甚至脾陽虧虛多見，因此功能性消化不良的病機是脾不健運，甚則脾氣虧虛，合并胃氣壅滯。

2 病案舉例

病例1 患者李某，女，50歲。2020年4月30日就診。以上腹脹痛，飯后脹滿2年，有早飽感，得噯氣則舒，無反酸、燒心，無口苦，大便質(zhì)稀，1次/d，舌淡紅，苔薄黃，脈緩。2020年4月20日胃鏡檢查正常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證為脾不健運。治以健脾助運。方選異功散合香蘇散加減。方藥：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓10 g，陳皮15 g，蘇梗15 g，香附10 g，川芎10 g，內(nèi)金15 g，郁金15 g，元胡15 g。7副免煎顆粒,1劑/d,分早晚飯前服。7副服后述，上腹脹痛消失，有食欲，身體感覺如常人。

按語：患者以上腹疼痛，飯后脹滿，早飽為主癥，且胃鏡檢查正常，西醫(yī)診斷為功能性消化不良。中醫(yī)診斷為胃痛。飯后脹滿為脾不建運；上腹脹痛，得噯氣則舒，為胃氣壅滯；大便質(zhì)稀，1次/d，為脾不運化水谷。病機特點是脾不健運，胃氣壅滯，病理因素以氣滯為主。治法健脾理氣，用異功散合香蘇散加減。黨參、白術、茯苓健脾助運；陳皮、蘇梗、香附理氣和胃；郁金、元胡疏肝理氣；雞內(nèi)金消食理氣。全方以助脾運化為主，病理因素主要是氣滯，故理氣藥即從調(diào)理脾胃升降入手，還兼顧肝的調(diào)理氣機的功能，體現(xiàn)健脾助運，理氣、消積。在病人問診中，仔細問及是否有口苦，口苦在早上還是傍晚，來判斷有無化熱，病變是以脾胃為主，還是以肝膽為主。通過問及大便質(zhì)稀是否通暢來判斷是否脾虛，還是腸腑氣滯。全面細致的辨證，是迅速達到療效的根本。

病例2 患者秦某，男，19歲。2020年4月16日就診。以“飯后上腹不適，伴上腹部燒灼6個月”為主訴。不欲飲食，精神不佳，舌淡，苔薄白，脈右細。上消化道造影提示未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿。證屬脾虛不運。治法健脾助運。用異功散合香蘇散加減。方藥：黨參30 g，炒白術15 g，茯苓10 g，陳皮15 g，法半夏10 g，竹茹15 g，蘇梗15 g，香附10 g，雞內(nèi)金15 g，郁金15 g，元胡15 g，白扁豆15 g，烏賊骨15 g，煅瓦楞15 g(先煎)。7劑，水煎250 毫升，1劑/d,分早晚飯前服。服7副后，精神明顯好轉，飯后上腹不適感消失。

按語：患者以上腹不適、上腹燒心為主癥，伴精神不佳，舌淡，苔白，脈右細。從舌淡，脈細得知脾氣虧虛，脾氣虛，脾不健運，胃氣壅滯，故上腹脹滿；脾不運化水濕，則苔白；濕郁化熱，則上腹燒心。方以異功散合香蘇散加味，在異功散中黨參量為30 g，加白扁豆15 g，加強健脾益氣，助運化；陳皮配以蘇梗、香附組成香蘇散，以理氣和胃，中焦氣機舒暢，助脾升胃降；元胡、郁金疏肝理氣；陳皮配以法半夏、竹茹以降胃氣，化濕邪；雞內(nèi)金消食和胃；烏賊骨15 g，有通絡、活血、止痛、制酸效果，這兩味藥在理氣的協(xié)助下，能夠降胃氣。全方體現(xiàn)健脾助運，理氣、消積、化濕。脾胃病人往往虛實夾雜，脾虛難以承受過猛的藥物，因此用藥一定要和緩為宗，否則作用猛烈的理氣藥傷脾，服后出現(xiàn)大便稀。理氣藥蘇梗理氣解郁之性平和，尤其適合于脾虛胃氣郁滯。陳皮力緩，溫和不俊，質(zhì)清上浮，不選用枳實、青皮力猛沉降下行理氣藥。

3 討論

功能性消化不良是臨床常見疾病，以早飽感、餐后飽脹不適、上腹脹痛、上腹燒心為主要癥狀。病屬中醫(yī)“痞滿”“胃痛”。基本病機為脾不健運，胃氣壅滯。治以健脾助運，理氣和胃，方以異功散合香蘇散加減。

異功散出自錢乙《小兒藥證直訣》，此方是在《太平惠民和劑局方》的四君子湯(人參、白術、茯苓、甘草)的基礎上，加用陳皮而成。四君子湯載于《太平惠民和劑局方》，僅有四味藥組成，即人參、白術、茯苓和甘草，其中人參可用黨參代替，具有益氣健脾、助脾運化的功效，是一個即有效又經(jīng)濟的補氣方劑。陳皮能降胃氣，消胃腸滯氣，理氣助運。異功散溫和健脾，不燥不熱，補而不滯。該方主治脾不健運，脾氣困遏，是調(diào)理脾胃的基本方?！豆沤衩t(yī)方論》載：“參、術、苓、草，甘溫益胃，有健運之功，具沖和之德，故為君子?！比艉投悾瑒t補中微有消導之意。由于異功散性平和，多用于小兒厭食癥，小兒疳證中。在成人消化不良疾病中，未引起重視。有研究顯示，異功散可明顯提高脾氣虛證慢性病貧血患者血紅蛋白水平，改善脾氣虛的癥狀，緩解貧血患者相關表現(xiàn)[6]，而方中每個藥物對胃腸都有調(diào)節(jié)作用。鐘子劭等研究四君子湯整個方子的作用，全方對通過舒緩胃平滑肌高張力而間接促進胃腸動力，而這個過程是通過調(diào)節(jié)CaM—MLCK通路對脾虛證胃腸動力紊亂進行糾正[7]。

陳皮具有理氣和胃、燥濕化痰的作用。理氣是理胃氣，使胃氣和降。對于陳皮，《醫(yī)家四要》曰:“主痰飲瘕癥，且理氣家諸病。入肝脾氣方?！盵8]《要藥分劑》曰：“主調(diào)中快膈，導滯消痰，利水止嘔破癥瘕痃癖，除膀胱留熱，宣通五臟，統(tǒng)治百病，皆取其理氣燥濕之功。入肺肝脾胃四經(jīng)，為宣通疏利之品?！盵9]現(xiàn)代藥理研究，陳皮對胃腸道平滑肌的作用，主要是通過直接抑制腸管平滑肌，起到解痙作用。

陳皮、紫蘇、香附、甘草組成“香蘇散”，此方出自《太平惠民和劑局方》，由于紫蘇具有解表散寒作用，因此最初方子是“治四時瘟疫、傷寒”[10]。將紫蘇改用蘇梗，與香附相佐，既能和胃，又能疏肝，行氣降氣，和胃消脹，治療胃氣壅滯，調(diào)理脾運胃納，使大腸傳導功能增強，排氣增加，大便暢通?！夺t(yī)家四要》曰：“香蘇飲內(nèi)草陳皮，諸凡氣滯總相宜?！盵8]脾胃名家董建華院士稱之為理氣之總方。在治療功能性消化不良時，去掉香蘇散中炙甘草，防其甘溫郁滯。在臨床中，體會到蘇梗與香附的劑量也值得注意，兩藥的劑量不同，可以改善不同的癥狀，比如患者合并大便不暢，3～4天大便一次，質(zhì)軟，劑量為蘇梗15克，香附15克；以氣滯作痛，氣郁化火，舌紅苔薄黃，口干時，兩藥劑量為蘇梗10克，香附15克為宜；以胃脘脹滿，噯氣得舒時，無化熱之征，劑量為蘇梗15克、香附10克。香蘇散全方不寒不熱，不膩不燥。