付宏偉 耿連岐 宗振勇 劉西賢 張靜莎
(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300451)
原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrhea,PD)又稱功能性痛經(jīng),是指女性生殖器官無明顯器質(zhì)性改變,是由子宮肌過度收縮,小動脈血管收縮和組織缺氧引起的[1]。行經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)的周期性癥狀,如下腹部疼痛、墜脹,惡心嘔吐,或腰骶痛,甚至劇烈疼痛而至?xí)炟?,是婦科常見病、多發(fā)病,尤其多見于未婚青年女性。隨著當(dāng)前社會生活節(jié)奏的加快,現(xiàn)代女性在工作學(xué)習(xí)生活中的精神壓力驟增,加之不合理的飲食起居習(xí)慣等多種因素的影響,導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)病率逐年增高。在青少年女性中,PD的患病率很高,嚴(yán)重影響青少年女性的日常生活和生活質(zhì)量[2-3]。
關(guān)于痛經(jīng)的描述首見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)病在沖任、胞宮,主要病因病機為情志抑郁,冒寒飲冷等導(dǎo)致氣血運行不暢,氣機阻滯,不通則痛或素體氣血虧虛,胞宮失養(yǎng),不榮則痛?!杜R證指南醫(yī)案》曰:“女子陰類,陰性凝結(jié),于怫郁,郁則氣滯,血亦滯。”女性體陰,陰性凝結(jié)易于怫郁,故女子素多抑郁。女性以血為本,情志抑郁,氣機不暢,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,沖任閉阻,則致痛經(jīng)。《傅青主女科》云:“經(jīng)欲行而肝不應(yīng),則抑拂其氣而疼生”;“婦人有經(jīng)水忽來忽斷,時疼時止,寒熱往來者”是“肝氣不舒乎”。筆者認(rèn)為,痛經(jīng)以實證居多,臨床以肝郁氣滯血瘀較為多見。
“惡血”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“ 有所墮墜,惡血留內(nèi),若有所大怒,氣上而不下,積于脅下則傷肝?!薄端貑枴た姶陶摗吩唬骸叭擞兴鶋檳?,惡血留內(nèi),腹中脹滿,不得前后,先飲利藥?!薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“視其血絡(luò),刺出其血,無令惡血得入于經(jīng),以成其疾?!?這里的惡血,系指血運不暢,阻滯凝聚而阻于經(jīng)脈或臟腑的血液,或溢于脈外積存于組織間隙的離經(jīng)之血,是指體內(nèi)運行失常的血液,包括凝滯內(nèi)結(jié)之血與離經(jīng)之血。此類瘀血亦可見于婦科疾病,若女性經(jīng)期本應(yīng)排泄而未排泄之血,亦可視為離經(jīng)之血未能及時排出之瘀血。如《靈樞·水脹》曰:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉”?!皭貉獨w肝” 之論,首見于金·李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》,其曰:“夫從高墜下,惡血留于內(nèi),不分十二經(jīng)絡(luò),圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng),留于脅下,以中風(fēng)療之。血者皆之所主,惡血必歸于肝。不問何經(jīng)之傷,必留于脅下,蓋肝主血故也。” 肝之所以主血,是因為肝有藏血、祛瘀血及生新血的功能。如《素問·五臟生成》云:“人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟,何者? 肝主血海故也。”肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能,人在靜息的生理狀態(tài)下血歸于肝。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血氣,其味酸,其色蒼,此為陽中之少陽,通于春氣?!?肝不但藏血,還能生血,以供機體運動的需要。惡血所屬必歸于肝,肝乃祛瘀生新之臟。氣行則血行,氣滯則血瘀,惡血留止,氣機不暢,肝失疏泄,復(fù)使惡血蓄而不行。
肝臟是調(diào)節(jié)的樞紐,以保證機體氣血調(diào)和,陰陽平衡。肝臟在婦科疾病中起著重要作用。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”。女子以血為本,肝藏血,沖脈起于胞中而通于肝,與女子月經(jīng)來潮密切相關(guān)。如《血證論·男女異同論》中言:“女子胞中之血,每月一換,除舊生新,舊血即是瘀血”“又肝者,體陰而用陽,主疏泄,且主藏血”,肝主藏血,其體為陰;肝氣疏泄,其用為陽。用陽必須靠體陰的滋養(yǎng),才能發(fā)揮肝正常的生理作用,即藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ),疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝的疏泄和藏血功能正常,肝氣舒暢條達(dá),氣血調(diào)和,沖任盈通,才能保證月經(jīng)按時來潮,藏泄適度。因此,肝藏血充足,沖脈血液充盈,是月經(jīng)來潮的重要保證。
在病理方面,所謂“肝為五臟六腑之賊”,無論是情志刺激,受涼飲冷及勞倦過度等外因,還是肝之調(diào)節(jié)失常,沖任氣血不暢等內(nèi)因,均可導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁滯,氣滯則血瘀,滯于胞宮而作痛。臨床癥見經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛,脹甚于痛,按之不減,伴見胸脅乳房脹痛不適,脈弦。如《醫(yī)方易簡新編》云:“凡經(jīng)水未來之先肚腹脹痛者,此乃血氣凝滯也”。《胎產(chǎn)指南》云:“凡經(jīng)水將行,腰脹腹痛者,此氣滯血實也?!庇秩缜逄迫荽ā堆C論》中說:“則以肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢” 肝臟乃調(diào)氣理血之樞,惡血傷肝,肝失條達(dá),氣機不利,則影響肝的疏泄功能。綜上可見,“惡血歸肝”,痛經(jīng)不通則痛的主要病機是肝郁氣滯。
痛經(jīng)與肝病關(guān)系密切,以肝郁氣滯為基本病機。凡痛經(jīng)有氣滯血瘀者,惡血傷肝宜治肝,應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的原則,采用疏肝理氣、化瘀止痛法。古代各醫(yī)家對氣滯血瘀型痛經(jīng)的治療方藥各有見解,如張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》云:“凡婦人經(jīng)期有氣逆作痛,全滯而不虛也,須順其氣” 主要用失笑散治療;朱丹溪在《丹溪心法》提出了血瘀的病機:“經(jīng)水將來作疼者,血實也”,主張用桃紅四物湯加香附、延胡索、木香、莪術(shù)治療;《圣濟總錄》論述月水來腹痛的病機為寒凝經(jīng)脈,氣血不暢,因此“治法宜順血氣”;傅山在《傅青主女科》曰:“治法宜大泄肝中,然泄肝之火,而不解肝之郁,則熱之標(biāo)可去,而熱之本未除也,其何能益!”中提出了疏肝泄熱的治療大法,用調(diào)肝湯、宣郁通經(jīng)湯治療;嚴(yán)用和在《濟生方》中以延胡索方為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。
現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實踐及現(xiàn)代科學(xué)的研究成果,對痛經(jīng)做了大量研究。如莊惠琴[4]采用疏肝化瘀湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)效果顯著,觀察組的總有效率為87.2%,顯著高于對照組的 68.4%,可有效改善子宮動脈血流及血液流變學(xué)情況,不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床推廣應(yīng)用。馮海泉[5]運用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者,總有效率達(dá)94.44%。王翠霞[6]教授認(rèn)為實證痛經(jīng)以氣滯血瘀型多見,情志抑郁或動怒傷肝而致的氣滯血瘀日益成為痛經(jīng)的主要病因病機,提出經(jīng)前疏肝理氣,經(jīng)期行氣活血、化瘀止痛為治則。使用膈下逐瘀湯對氣滯血瘀病因病機實者瀉之,尖者削之,使氣機通暢,瘀去痛止,則痛經(jīng)證得愈。而最近一篇文章報道認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的病理生理學(xué)可能是環(huán)氧合酶途徑產(chǎn)生前列腺素,特別是前列腺素(PGs)增加的結(jié)果,其有效的經(jīng)驗性治療是非甾體抗炎藥物和避孕激素治療[7]。中醫(yī)認(rèn)為,痛經(jīng)為病,以止痛治療為治標(biāo),未痛調(diào)理是治本,因而祛瘀莫貴于行氣,行氣莫貴于疏肝。在辨證用藥的基礎(chǔ)上,應(yīng)該加用疏肝理氣藥如柴胡、青皮、香附、烏藥之屬疏肝解郁、活血行氣止痛;枳實苦降,理氣行滯,郁金、姜黃、川芎、延胡索、五靈脂行氣活血止痛;紅花、莪術(shù)、三七、五靈脂活血祛瘀止痛;當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)陰,調(diào)護(hù)肝體,用以保護(hù)肝臟,先安未受邪之地。
痛經(jīng)除了藥物治療外還可以配合針灸治療,《素問·針解》曰:“菀陳則除之者,去惡血也?!备鶕?jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”,取足厥陰肝經(jīng)上的腧穴,通過疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血達(dá)到治病的目的。選用針刺調(diào)節(jié)臟腑功能,疏通經(jīng)絡(luò),或選用溫針或艾灸溫陽活血通絡(luò),使有形之邪“惡血”散于無形之中。陳毅[8]研究發(fā)現(xiàn),用刺絡(luò)放血腰骶部的方法結(jié)合針刺穴位太沖、關(guān)元、公孫、內(nèi)關(guān)穴治療肝郁氣滯型痛經(jīng)十分有效,刺絡(luò)放血法可以明顯改善患者的血液循環(huán),針刺太沖穴主要起疏解肝郁、行氣止痛的作用。李剛[9]通過觀察飛經(jīng)走氣針刺手法治療氣滯血瘀性原發(fā)性痛經(jīng),針刺取次髎、腰陽關(guān)、大腸俞、歸來、地機、三陰交、關(guān)元、血海、合谷、太沖、期門,施行飛經(jīng)走氣針刺手法,治療3個療程后,總有效率95.96%。王瑤[10]發(fā)現(xiàn)對氣滯血瘀型痛,經(jīng)患者在經(jīng)前期給予關(guān)元、地機、三陰交、十七椎、次髎、合谷、太沖穴位埋線治療氣滯血瘀型痛經(jīng)治愈率高于普通針刺。除了口服中藥和針灸,中醫(yī)治療痛經(jīng)有多重療法,如中藥外敷、溫灸、拔罐、耳針、推拿等多種方法,療效確切、副作用小,值得推廣[11]。除了中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法外,患者還需要加強預(yù)防為主的知識,經(jīng)前應(yīng)保持健康樂觀的情緒,經(jīng)期注意保暖,少食生冷,避免涉水冒雨、涼水沐浴、久居寒濕之地等以防寒邪侵襲,避免劇烈運動及重體力勞動,應(yīng)該勞逸結(jié)合,平素體質(zhì)虛弱者應(yīng)該加強鍛煉,增強體質(zhì),顧護(hù)正氣,以使整體氣血陰陽平和,則無痛經(jīng)發(fā)作之苦。
中醫(yī)理論認(rèn)為肝臟功能的正常與否對女性婦科疾病的發(fā)生起著主導(dǎo)作用,尤其是肝主疏泄對原發(fā)性痛經(jīng)的治療具有重要指導(dǎo)意義。如《醫(yī)碥》所言:“郁則不舒,則皆肝木之病矣”。從以上理論分析,經(jīng)血是否正常,有賴肝主疏泄功能是否正常。故在治療上,對肝郁氣滯型痛經(jīng),中醫(yī)主要以疏肝理氣、活血化瘀為主要治療方法,許多醫(yī)家都是在疏肝理氣的基礎(chǔ)方上酌情配伍活血化瘀的藥物,針灸、中藥敷貼、耳穴壓豆等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法也起到很重要的作用。