馮曉蘭，高卉，朱紅霞，張紅兵

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇215000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要方法，手術(shù)最終目的是讓患者緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步行功能，提高生活質(zhì)量[1]。手術(shù)結(jié)束并不意味著手術(shù)的成功，步行能力是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練尤為關(guān)鍵，是整個(gè)康復(fù)過(guò)程最重要階段[3]。術(shù)后早期正確的步態(tài)訓(xùn)練可使患者形成正常行走模式，對(duì)恢復(fù)步行能力，提高綜合功能有顯著的效果[4]。本研究選取2019年1月—12月我科收治的100例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討術(shù)后早期步態(tài)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)步行能力的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組中男性9例，女性41例；年齡54～89歲，平均68.52±7.17歲。觀察組中男性8例，女性42例，年齡51～85歲，平均69.52±7.82歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次TKA患者；（2）由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；（3）意識(shí)清楚，能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署參與本研究的知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 對(duì)照組：患者入院后給予膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期常規(guī)指導(dǎo)，宣教術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行術(shù)后肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及坐-站-行體位適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行早期步態(tài)訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練及正確的步態(tài)行走訓(xùn)練。（1）平衡訓(xùn)練：雙手扶助行器，健肢發(fā)力起立，站穩(wěn)后重心左右側(cè)移動(dòng)，前后移動(dòng)；由睜眼過(guò)渡到閉眼，力求保持軀體平衡。（2）協(xié)調(diào)訓(xùn)練：平衡訓(xùn)練無(wú)不適反應(yīng)后，雙手扶助行器進(jìn)行雙腿抬高原地踏步，由雙下肢負(fù)重過(guò)渡到患側(cè)單腿負(fù)重。（3）步態(tài)訓(xùn)練：正確完成平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練后，協(xié)助患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練[5]：患者雙手扶助行器兩側(cè)扶手后1/3～1/2處，雙足心站于助行器后柱，身體直立，助行器先向前移動(dòng)20～30 cm。步行周期分解為：術(shù)側(cè)足跟先離地帶動(dòng)足尖離地—抬腿（屈髖屈膝）—向前邁步—足跟先著地，然后足尖落地—術(shù)側(cè)伸直支撐—非術(shù)側(cè)下肢離地的同時(shí)，術(shù)側(cè)略屈髖屈膝，重心前移—非術(shù)側(cè)邁步向前全足著地—術(shù)側(cè)足跟離地，此為一個(gè)步行周期。注意整個(gè)步行周期中術(shù)側(cè)髖、膝、踝的屈伸角度，對(duì)側(cè)足跟觸地術(shù)側(cè)髖后伸至角度最大，膝重新屈曲。邁步抬腿時(shí)膝屈曲角增大髖前伸，腿與地面距離增大，踝背屈使得足面與地面的距離盡可能增大。整個(gè)行走過(guò)程中盡量保持步長(zhǎng)相等、步寬同肩、步伐連續(xù)、跨步的腳超過(guò)站立的對(duì)側(cè)腳。開(kāi)始行走時(shí)間和距離不可過(guò)長(zhǎng)，從室內(nèi)活動(dòng)逐步過(guò)渡至室外，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，以患者能耐受為宜，如患者明顯虛弱或腫痛加重應(yīng)暫緩練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）步態(tài)評(píng)定：采用Tinetti步態(tài)測(cè)試量表對(duì)患者術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)步態(tài)進(jìn)行評(píng)定。該量表含有起始步態(tài)、步伐長(zhǎng)度、步伐高度、步態(tài)均勻、步態(tài)連續(xù)性、路徑、軀干、足跟距離等8個(gè)項(xiàng)目，滿分12分，得分越低，步態(tài)異常越嚴(yán)重。（2）步速：采用技術(shù)測(cè)定法，測(cè)量患者術(shù)后2周、1個(gè)月時(shí)步行60米所需時(shí)間，計(jì)算步行速度。（3）下肢平衡協(xié)調(diào)功能：采用Berg平衡量表（BBS）對(duì)患者術(shù)后2周、1個(gè)月平衡功能進(jìn)行評(píng)分。該量表從易到難分為14項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)分為0～4分五個(gè)功能等級(jí)，總分0～56分，0～20分為平衡功能差，21～40分有一定的平衡能力，＞40分平衡功能較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組步態(tài)比較術(shù)后1周、1個(gè)月觀察組Tinetti步態(tài)測(cè)試量表評(píng)分分別為9.57±1.34分和10.39±1.39分，高于對(duì)照組的4.81±2.13分和9.58±1.43分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示觀察組步態(tài)好于對(duì)照組。

2.2 兩組步速比較術(shù)后2周、2個(gè)月觀察組步行60米的速度分別為0.53±0.09 m/s和0.81±0.11 m/s，快于對(duì)照組的0.44±0.15 m/s和0.77±0.12 m/s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組下肢平衡協(xié)調(diào)功能比較術(shù)后2周、1個(gè)月觀察組BBS評(píng)分分別為38.57±5.35分和47.81±3.21分，高于對(duì)照組的35.96±5.50分和43.92±2.78分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)炎是中老年常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)展性膝關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動(dòng)受限等?；颊咭蛞粋?cè)下肢疼痛而反射性減少該側(cè)肢體的受力和使用，在行走過(guò)程中出現(xiàn)步幅縮短，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，下肢外旋，避免足跟著地等異常步態(tài)。在術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的一系列反應(yīng)如患肢肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及本體感覺(jué)的缺失也會(huì)造成步行變異系數(shù)加大，髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙[5]，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、異常步態(tài)等，導(dǎo)致手術(shù)最終失敗。人體膝關(guān)節(jié)存在豐富的本體感受器，感知關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)，傳達(dá)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以保持身體姿勢(shì)，維持運(yùn)動(dòng)的靈活性，防止摔倒。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于術(shù)中損傷，使得本體感覺(jué)和平衡能力下降或喪失[6]，在步行的支撐期及支撐末期患者自我感覺(jué)膝關(guān)節(jié)不能伸展、負(fù)重，導(dǎo)致在行走過(guò)程中膝關(guān)節(jié)一直刻意保持在屈曲或伸直的角度下行走，膝關(guān)節(jié)屈伸靈活性下降，出現(xiàn)過(guò)度屈髖、足尖首先著地的行走方式。

目前臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、體位適應(yīng)性訓(xùn)練已得到普通認(rèn)可和推廣，但對(duì)術(shù)后平衡訓(xùn)練及正確步態(tài)行走訓(xùn)練的重視度欠缺。術(shù)后較多患者仍會(huì)延續(xù)術(shù)前代償性異常步行步態(tài)，嚴(yán)重影響步行能力的恢復(fù)。本研究觀察組患者在術(shù)后早期接受步態(tài)訓(xùn)練，結(jié)果顯示術(shù)后1周、1個(gè)月觀察組Tinetti步態(tài)測(cè)試量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后2周、2個(gè)月觀察組步行60米的速度快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周、1個(gè)月觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明術(shù)后早期步態(tài)訓(xùn)練是下肢關(guān)節(jié)手術(shù)后鍛煉的重要方法，能明顯改善患者下肢平衡能力，提高步速，恢復(fù)正常步態(tài)。觀察組患者在術(shù)后早期進(jìn)行平衡訓(xùn)練，增加屈膝靈活性，從而增強(qiáng)步行的自信心。在步態(tài)訓(xùn)練環(huán)節(jié)中注重屈膝動(dòng)作，使屈膝與屈髖協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，保持步行時(shí)身體各關(guān)節(jié)及軀干正確的運(yùn)動(dòng)軌跡和生物力學(xué)。住院期間每日對(duì)患側(cè)肢體重復(fù)進(jìn)行大量正常運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，形成正常行走的固定模式，使步行變得容易和自動(dòng)化[7]，有助于患者回歸家庭時(shí)仍保持正常行走模式，進(jìn)一步康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期正確步態(tài)訓(xùn)練可以有效改善患者術(shù)后異常步態(tài)，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高步行能力，提升康復(fù)的自信心。