沈麗媛，李海英，申飛飛，索桂海，柏丹丹，唐青英，顧健輝，周曉宇，王躍國，吳尤佳**

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1兒內(nèi)科/江蘇省新生兒危重癥救治中心；2醫(yī)務(wù)部；3感染管理辦公室，江蘇226001）

始于2019年12月的新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎疫情持續(xù)蔓延，成為全世界嚴重的公共衛(wèi)生問題。2020年1月21日，國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。2020年1月30日WHO將2019-nCoV疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2020年2月11日WHO正式將新型冠狀病毒感染引起的疾病命名為19冠狀病毒疾?。╟orona virus disease-19，COVID-19）[2]。截至2020年12月31日，全世界已有超過8 115萬人次確診COVID-19，死亡1 791 246例[3]。

在嚴格的防控措施下，國內(nèi)疫情已得到控制，但境外疫情形勢仍嚴峻。我院作為江蘇省新型冠狀病毒肺炎定點救治醫(yī)院及新型冠狀病毒肺炎新生兒定點救治醫(yī)院，在抗疫初期就成立了應(yīng)急小組，制定了符合各科室特征的診療和感染控制流程，取得較好的防控成效。

1 疫情下新生兒院內(nèi)感染防控的必要性

2020年2月2日，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中明確提出：兒童和孕產(chǎn)婦是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，新生兒更是高風(fēng)險人群[4]。目前國內(nèi)報道的最小病例為36小時齡，英國倫敦一嬰兒在出生幾分鐘后新冠病毒檢測提示陽性。家庭聚集性發(fā)病中新生兒亦不少見。動物實驗表明，妊娠期病毒感染會導(dǎo)致胎兒的大腦和肺發(fā)育異常，即使無母嬰垂直傳播，母體對感染的反應(yīng)也會引起胎兒發(fā)生炎癥反應(yīng)[5]。目前尚無確切證據(jù)證明新生兒早期2019-nCoV感染系母嬰垂直傳播還是產(chǎn)時、產(chǎn)后短時間內(nèi)感染，但不排除病毒感染誘發(fā)的炎性因子對新生兒的影響。2019-nCoV感染對新生兒的影響尚不可預(yù)估。

綜合參考國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[6]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[7]、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[8]、《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》[9]，以及《新生兒科2019新型冠狀病毒感染防控專家建議》[10]、《江蘇省兒童新型冠狀病毒感染診療方案專家建議（試行第一版）》[11]，結(jié)合我院實際情況，制定并不斷完善我院新生兒科2019-nCoV感染防控應(yīng)急預(yù)案和工作流程，力求做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療，對于疑似病例立即啟動感染預(yù)防控制措施。

2 新生兒2019-nCoV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 新生兒疑似感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患兒母親、家庭成員、照護者或接觸者中有2019-nCoV感染確診或疑似病例；（2）患兒母親、家庭成員、照護者或接觸者14 d內(nèi)有疫情中高風(fēng)險地區(qū)的旅行史或居住史；（3）患兒母親、家庭成員、照護者或接觸者14 d內(nèi)密切接觸過來自有病例報告的社區(qū)或疫情中高風(fēng)險地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）患兒母親、家庭成員、照護者或接觸者在母親分娩前14 d或分娩后28 d內(nèi)有聚集性發(fā)病病史。流行病學(xué)史符合以上任意一條，無論是否有癥狀，均考慮為新生兒疑似感染病例[10，12-13]。

2.2 新生兒確診感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例新生兒同時合并呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，即可確診。

3 新生兒疑似2019-nCoV感染病例的防控策略

3.1 醫(yī)護及工勤人員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）2019-nCoV診療方案、防控方案，并根據(jù)國家及各省市更新的規(guī)范、指南等及時進行調(diào)整和再培訓(xùn)。（2）醫(yī)務(wù)人員個人防護原則及方法，重點落實口罩正確佩戴、手衛(wèi)生及穿脫隔離衣等關(guān)鍵防控要求。（3）醫(yī)療器械、患兒用物、診療環(huán)境等消毒方法；標(biāo)本采樣、運送、接收方法及流程；醫(yī)療廢棄物處理方法及流程；生物安全管理等。

3.2 院間、院內(nèi)轉(zhuǎn)運感控管理我院承擔(dān)疑似／確診2019-nCoV感染新生兒的院內(nèi)外轉(zhuǎn)運工作，轉(zhuǎn)運流程參照《2019-nCoV感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案（試行）》[9]執(zhí)行，參照《江蘇省兒童新冠病毒感染診療方案專家建議》[11]進行臨床分型，安排好新生兒科醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運、會診排班。

3.2.1 院間轉(zhuǎn)運：對于疑似/確診2019-nCoV感染的無癥狀或輕型、普通型新生兒，可于所在醫(yī)療機構(gòu)隔離診治，盡早完善病毒檢測以明確診斷，若所在醫(yī)療機構(gòu)無新生兒隔離病區(qū)或隔離病區(qū)床位不足，與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，通知當(dāng)日新生兒轉(zhuǎn)運團隊。對于疑似/確診2019-nCoV感染的重型、危重型新生兒，就地搶救，同時與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，通知當(dāng)日新生兒轉(zhuǎn)運團隊，可電話指導(dǎo)救治。

3.2.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運：（1）產(chǎn)房或手術(shù)室：高危孕產(chǎn)婦、已臨產(chǎn)孕婦等病情特殊、變化快，常需要緊急處理，往往無法及時進行病毒核酸檢測，或因擔(dān)心影響胎兒而拒絕行胸部CT檢查。疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩，產(chǎn)科應(yīng)至少提前30 min通知新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)房或手術(shù)室。新生兒科醫(yī)師嚴格執(zhí)行三級防護措施，并進行復(fù)蘇準(zhǔn)備，經(jīng)初步體格檢查和必要的復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入新生兒隔離病區(qū)[13]。復(fù)蘇過程按“2016中國新生兒復(fù)蘇指南”進行。建議新生兒娩出后不必進行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎，盡早斷臍、盡早清潔，盡量減少新生兒暴露時間[10]。疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的新生兒在嬰兒暖箱內(nèi)由產(chǎn)房或手術(shù)室轉(zhuǎn)移至新生兒隔離病區(qū)，轉(zhuǎn)運途中做好嚴密防護，使用專用通道和電梯，可能接觸到的人員事先做好防護措施。新生兒轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)后，對專用轉(zhuǎn)運通道和電梯做好嚴格消毒處置[6]。（2）發(fā)熱門診或新生兒病房：有癥狀的新生兒經(jīng)門急診就診時，如有發(fā)熱則進入發(fā)熱門診通道。接診醫(yī)護人員實行三級防護，仔細詢問家屬病史，如有流行病學(xué)史，在診室內(nèi)完成標(biāo)本采集和送檢后，由工作人員使用嬰兒暖箱轉(zhuǎn)運至新生兒隔離病區(qū)，囑家屬居家隔離。如無流行病學(xué)史則由工作人員引導(dǎo)至新生兒科，根據(jù)病種分區(qū)安置。

已收治到新生兒科或NICU病區(qū)的新生兒，如病情進展迅速高度疑似2019-nCoV感染，或家屬補充流行病學(xué)史時，首先轉(zhuǎn)移至病區(qū)內(nèi)應(yīng)急隔離室，同時完善病原學(xué)檢查?；純核诓∈覐氐紫咎幚恚∈移渌純哼M行醫(yī)學(xué)隔離觀察，等待疑似患兒病原學(xué)檢查結(jié)果。如果排除2019-nCoV感染則解除隔離，如果確診則完善病原學(xué)檢查并醫(yī)學(xué)觀察14 d。確診2019-nCoV感染的新生兒使用嬰兒暖箱經(jīng)專門通道轉(zhuǎn)入確診新生兒隔離診治病區(qū)[12-13]。

3.3 新生兒防控病區(qū)設(shè)置在疫情之初我院就對感染病房進行了緊急分流疏散，騰空病房，參照《新生兒科2019新型冠狀病毒感染防控專家建議》[10]等指南設(shè)置獨立的新生兒隔離留觀病區(qū)、新生兒隔離觀察病區(qū)以及新生兒隔離診治病區(qū)，分別收治疑似2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的一般情況良好的新生兒、疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的新生兒和疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的重癥新生兒以及疑似/確診2019-nCoV感染的新生兒。

隔離病區(qū)設(shè)置在與普通新生兒病房不同的樓宇，配有專門通道、電梯，嚴格區(qū)分生活區(qū)、辦公區(qū)、緩沖區(qū)、隔離區(qū)，具有獨立的空氣循環(huán)系統(tǒng)，隔離診治病區(qū)設(shè)置負壓病房。隔離留觀病區(qū)和隔離觀察病區(qū)病室均為單人單間，阻斷院內(nèi)交叉感染。設(shè)置隔離留觀病室2間，隔離觀察病室2間，隔離診治病室1間。隔離觀察病區(qū)按Ⅱ級B等新生兒病房標(biāo)準(zhǔn)配置醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，隔離診治病區(qū)按Ⅲ級A等新生兒監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員。新生兒病房和重癥監(jiān)護室（NICU）內(nèi)設(shè)置應(yīng)急隔離室，位于病區(qū)樓層盡頭的獨立單間，以備臨時應(yīng)急隔離所需。

新生兒科醫(yī)護人員均接受隔離病區(qū)工作流程、正確使用防護用品、合理的清潔消毒措施等培訓(xùn)，考核合格后上崗，實行彈性排班、備班。醫(yī)務(wù)人員進入隔離病區(qū)作普通診療和常規(guī)護理時采用二級防護，在為疑似感染新生兒實施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生體液噴射或飛濺的工作時采取三級防護[14]。隔離病區(qū)設(shè)立監(jiān)督崗，由熟悉感染防控技術(shù)的資深感染科護士擔(dān)任督導(dǎo)者，每日對進出隔離病區(qū)人員的個人防護、穿脫防護用品順序及消毒隔離落實情況進行督查，對存在問題及時予以糾正及反饋。

3.4 其他感染控制措施（1）醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科特檢中心在疫情初期熟練掌握2019-nCoV核酸熒光定量反轉(zhuǎn)錄PCR法，并承擔(dān)南通各區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)病毒核酸檢測。新生兒出生后或入院后能在第一時間接受咽拭子、肛拭子或血液病毒核酸檢測，最快速度報告檢測結(jié)果，為診治及院內(nèi)感染防控提供依據(jù)。發(fā)現(xiàn)疑似/確診2019-nCoV感染的新生兒時，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，2小時內(nèi)上報。（2）隔離病區(qū)標(biāo)本接收轉(zhuǎn)運流程：標(biāo)本采用透明密封袋單獨封裝，封袋表面用75%酒精噴灑消毒，置于專用儲存容器。運送人員在二級防護下轉(zhuǎn)運標(biāo)本，先行PDA掃描核對，再將標(biāo)本裝入另一包裝袋內(nèi)二次密封，轉(zhuǎn)運結(jié)束后立即對轉(zhuǎn)運箱進行消毒[14]。（3）隔離病區(qū)盡可能使用一次性物品，如呼吸機管道、各種引流管、引流器、復(fù)蘇囊、吸痰管、奶瓶、奶嘴等。（4）隔離病區(qū)將新生兒安置于暖箱中進一步相對隔離，將診療護理操作集中化進行，盡量減少接觸新生兒。（5）按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[15]，嚴格做好診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患兒用物等的清潔消毒。加強醫(yī)療廢物管理，將疑似/確診2019-nCoV感染新生兒產(chǎn)生的醫(yī)療廢物納入感染性醫(yī)療廢物管理，按照《醫(yī)療廢物管理條例》[16]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[17]相關(guān)規(guī)定規(guī)范處置。疑似／確診新生兒出院、轉(zhuǎn)科時，更換干凈衣服，按“醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”[15]對其接觸環(huán)境進行終末消毒。（6）收治在新生兒病區(qū)、NICU及隔離病區(qū)的新生兒由醫(yī)院統(tǒng)一提供奶粉、尿不濕等生活用品，暫停新生兒病房入室探視，建議家屬電話詢問病情。暫停家屬參與的新生兒護理（如母乳親喂、袋鼠式護理等）。要求患兒家屬參與檢查的特殊情況，需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一監(jiān)測排查后方能進入。隔離病區(qū)暫停接收母乳，由產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)孕母定期擠出乳汁，保證泌乳，至母兒雙方均排除感染后方可行母乳喂養(yǎng)。（7）母親排除2019-nCoV感染，新生兒連續(xù)兩次核酸檢測（間隔至少24小時）陰性、一般狀況良好，方可解除隔離，母嬰同室。母親確診2019-nCoV感染，新生兒于生后24 h內(nèi)、5～7 d和14 d留取呼吸道分泌物檢測病毒核酸至少3次，任何1次檢測陽性即應(yīng)立即報告，并再次評估其健康和疾病狀況，3個時間點病毒核酸檢測均陰性者方可解除隔離。母親確診2019-nCoV感染，其新生兒需單間安置、至少醫(yī)學(xué)觀察14天[18]。（8）醫(yī)院為隔離病區(qū)的醫(yī)護人員提供保護性隔離住宿，統(tǒng)一配送餐飲并提供生活必需用品。

4 疫情期間我院新生兒科感染防控成效

南通市本地確診2019-nCoV感染患者共40例，無兒童確診病例。截至目前我院發(fā)熱門診共接診患者3 000余例，留院觀察700余例，核酸檢測總數(shù)達20 000余例。疫情期間無患者交叉感染2019-nCoV，無醫(yī)護及工勤人員感染2019-nCoV。新生兒隔離共3例，均為本院產(chǎn)科分娩。

病例1：女，出生后52分鐘，2020年1月26日入院，G2P2，胎齡38周+5。其母因“可疑新型冠狀病毒肺炎患者接觸史、發(fā)熱、疤痕子宮、胎膜早破11小時”于我院行剖宮產(chǎn)。新生兒出生體重3 050 g，Apgar評分10分。其母親孕期規(guī)律產(chǎn)檢，入院前一天出現(xiàn)咳嗽、乏力、咽痛，腋溫最高37.4℃，入院當(dāng)天晨有陰道流液，入院后胸片提示左肺滲出性病變，白細胞6.1×109/L。新生兒父親2020年1月13日自湖北某地返回南通，1月20日出現(xiàn)發(fā)熱，1月23日主動至海門區(qū)人民醫(yī)院隔離，白細胞3.8×109/L，胸片陰性，1月21日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。新生兒哥哥4歲，發(fā)熱4天，熱峰不高，未予特殊處理。經(jīng)院內(nèi)會診后醫(yī)護人員在三級防護下于負壓手術(shù)室為產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后產(chǎn)婦收治負壓單間病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運至隔離觀察病區(qū)?；純喝朐簳r查體無特殊，立即完善血液、咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸檢測。入院后稍有氣促、口吐少許泡沫，攝片提示兩肺紋理增多、模糊，右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為新生兒濕肺，未予特殊處理，患兒漸好轉(zhuǎn)。入院第3天患兒及產(chǎn)婦病毒核酸檢測均連續(xù)兩次陰性，產(chǎn)婦肺炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本應(yīng)解除隔離，但因患兒出現(xiàn)易激惹現(xiàn)象，入院第4天行頭顱MRI檢查，未見明顯異常，于第5天出院。出院10天后電話隨訪，患兒情況良好。

病例2：男，出生后1小時35分鐘，2020年2月8日入院，G2P1，胎齡37周+4。因其母患有“肺炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥”于我院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3 050 g，Apgar評分10分?；純耗赣H曾于1月26日與其姨媽姨父家庭聚餐，后此二人確診為新冠肺炎?；純耗赣H于入院前一天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38℃，伴咳嗽、氣喘，如皋市人民醫(yī)院胸部CT提示肺炎，之后轉(zhuǎn)至我院。經(jīng)院內(nèi)會診后，醫(yī)護人員在三級防護下于負壓手術(shù)室為患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后產(chǎn)婦收治負壓單間病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運至隔離觀察病區(qū)。患兒入院時查體無特殊，立即完善血液、咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸檢測。入院第3天患兒及產(chǎn)婦2019-nCoV核酸檢測均連續(xù)兩次陰性，產(chǎn)婦肺炎改善不明顯，患兒出現(xiàn)腹瀉，7～8次/天，予蒙脫石混懸液、布拉氏酵母菌口服2天后，患兒腹瀉好轉(zhuǎn)出院，居家保護性隔離。出院10天后電話隨訪，患兒一般情況良好。

病例3：女，出生后39分鐘，2020年3月8日入院，G2P2，胎齡39周+3，出生體重3 700 g，Apgar評分10分?；純耗赣H為越南人，長期居住于南通從商，2020年1月22日至浙江溫州過年，2月28日返通。因曾在疫情高發(fā)地區(qū)旅居，未過隔離期，產(chǎn)前無發(fā)熱或呼吸道癥狀，規(guī)律宮縮后于我院產(chǎn)房順產(chǎn)分娩，產(chǎn)后收治單間隔離病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運至隔離留觀病區(qū)?；純阂话闱闆r良好，入院第3天患兒及產(chǎn)婦2019-nCoV核酸檢測均連續(xù)兩次陰性，解除隔離，母嬰同室。

綜上所述，近期國內(nèi)疫情雖然基本平穩(wěn)，但仍存在局部聚集性病例的發(fā)生，境外疫情輸入風(fēng)險亦持續(xù)存在。疫情防控已經(jīng)從全面嚴格管控向科學(xué)精準(zhǔn)常態(tài)化防控轉(zhuǎn)變，我們要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，外防輸入，內(nèi)防擴散，毫不松懈。對我院新生兒科前期疫情防控工作的總結(jié)有助于進一步完善新生兒科感控流程，為疫情常態(tài)化防控及管理提供指導(dǎo)與參考。