劉艷芳，劉 翠，邱志濤，李恒宇

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院政治處，上海 200433;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外四科，上海 200433)

島礁醫(yī)院擔(dān)負(fù)駐礁部隊官兵和地方人員的醫(yī)療保障工作，并承擔(dān)島礁附近海域過往船只的醫(yī)療救援工作。南沙群島遠(yuǎn)離大陸，位于北緯3°～11°，屬于熱帶海洋性季風(fēng)氣候，其特殊的地理環(huán)境可以總結(jié)為“高溫、高濕、高鹽、高日照、強(qiáng)輻射、強(qiáng)風(fēng)、大浪、大涌”，其海況復(fù)雜、交通不便、醫(yī)療資源相對匱乏等因素增加醫(yī)療保障與傷病員救治的難度。筆者參加某島礁醫(yī)療隊，從收治傷病員特點談島礁醫(yī)院建設(shè)的幾點思考。

1 島礁常見病特征及其對衛(wèi)勤保障的影響

島礁常見病不同季節(jié)略有差異，但大致相同，前幾批醫(yī)療隊的報道也較為一致，主要為創(chuàng)傷、發(fā)熱、腹痛、毒蟲咬傷等[1-2]。

1.1 呼吸系統(tǒng)疾病主要是感冒、上呼吸道感染。島礁醫(yī)院的衛(wèi)生工作不僅是被動“治病”，更重要的是主動“防病”。所有上礁人員在上礁前均進(jìn)行過體檢，但島礁某些工作場所通風(fēng)設(shè)施差、空間狹小，多人住宿、空調(diào)溫度低、房間不通風(fēng)的情況較為多見。更重要的是官兵及各類人員缺乏醫(yī)學(xué)常識，自我防護(hù)、防止交叉感染意識淡薄。許多來醫(yī)院就診患者認(rèn)為發(fā)熱一定要輸液、一定要用抗生素，而不重視隔離防護(hù)。由此可以看出，醫(yī)院的衛(wèi)生工作要走出去，加強(qiáng)對基層官兵的巡診和健康指導(dǎo)，囑病員適當(dāng)休息、加強(qiáng)房間通風(fēng)，消毒液擦拭相應(yīng)場所，食醋熏蒸加強(qiáng)滅活呼吸道病毒。建議病員做好自身防護(hù)，可以到醫(yī)院領(lǐng)取口罩，勤洗手、及時處置呼吸道分泌物，清洗鼻腔，減少細(xì)菌、病毒定植。

1.2 創(chuàng)傷主要是訓(xùn)練傷，以軟組織損傷和骨與關(guān)節(jié)損傷為主，訓(xùn)練傷多發(fā)的原因一方面與環(huán)境潮濕有關(guān)，但更主要的是駐島人員存在訓(xùn)練不科學(xué)的情況，比如，過于強(qiáng)調(diào)耐力訓(xùn)練而忽視長跑前拉伸與肌肉訓(xùn)練，其中，肌肉力量薄弱是導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷高發(fā)的主要原因。另一方面，與從事某些動作單一的體力勞動，受力不均會使一些部位受損有關(guān)。因此，醫(yī)院開展官兵科學(xué)訓(xùn)練、防止訓(xùn)練損傷的巡講巡診工作非常必要。

2 島礁特殊疾病對衛(wèi)勤保障的要求

2.1 高尿酸血癥島礁飲食保障常受到海況的影響，導(dǎo)致新鮮蔬菜供給不及時。同時，由于島礁伙食標(biāo)準(zhǔn)較高，每日菜品多、肉類多，飯菜有高鹽、高油、高糖等情況[3]。從某島礁醫(yī)院近1年內(nèi)363名體檢人員的報告中發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥發(fā)生率達(dá)38.84%。島礁醫(yī)院目前沒有營養(yǎng)科的設(shè)置，但可以通過后方綜合性醫(yī)院對該方面進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，立足現(xiàn)有條件改進(jìn)菜的種類和做法，把好病從口入關(guān)，認(rèn)識到醫(yī)食同源的重要性。同時，由于醫(yī)院住院患者較少，目前沒有病員專用餐食，對術(shù)后康復(fù)和危重傷員救治也有不利影響。

2.2 螞蟻咬傷島礁生態(tài)環(huán)境相對封閉，氣候濕潤利于某些蚊蟲等生物繁殖。在本次任務(wù)期間接診螞蟻咬傷者30余例，其中，嚴(yán)重的過敏性休克一例，經(jīng)搶救后緩解。除及時就診治療外，也要重視環(huán)境衛(wèi)生，破壞螞蟻的生存環(huán)境，生活區(qū)減少食品放置，保持通風(fēng)和清潔，運動時避免進(jìn)入草叢，定期打掃戶外環(huán)境衛(wèi)生，消除孳生的蟻群。

2.3 心理健康據(jù)調(diào)查，島礁官兵的心理咨詢需求較大[4]，本批醫(yī)療隊未配備心理專業(yè)醫(yī)生，來問診的戰(zhàn)士由其他科室醫(yī)生代診，但無法進(jìn)行專業(yè)心理健康維護(hù)和心理干預(yù)。島礁醫(yī)院應(yīng)對駐島官兵建立個人心理檔案，尤其是對人格特征有異常的人員要重點干預(yù)。在制定人員下礁標(biāo)準(zhǔn)時，除了對傷病制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)把心理問題作為重要的考量因素。對全島人員定期進(jìn)行心理健康測評和針對性心理教育，由于人員流動性大，每批上礁人員除體檢外，也應(yīng)進(jìn)行心理測試。在演練等重大任務(wù)前期做好集體心理疏導(dǎo)工作，并形成制度化。

3 島礁醫(yī)院應(yīng)對危急重癥衛(wèi)勤保障的舉措

南海海域6—8月海浪相對較小，捕魚的漁船較多，本批共后送傷病員三名，兩名地方漁民一名軍人，所患疾病分別為胃穿孔、腹膜炎；多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸形成；急性腦梗死。兩名由飛機(jī)后送，一名由艦船后送。后送前后均得到及時救治。從中得出的經(jīng)驗是盡快明確診斷，及時會診治療。雖然上礁人員都做過體檢，但礁上人員較多，急腹癥、外傷、心腦血管意外是有一定的自然發(fā)生率。在周圍海域捕魚作業(yè)的漁民多數(shù)認(rèn)為自己既往體健，平時沒有體檢習(xí)慣。漁船衛(wèi)生條件差、幾乎沒有醫(yī)療保障，從南海海域開回三亞需要2～3天的時間，因此，傷員送至島礁醫(yī)院是急救的最佳選擇。幾例漁民外傷患者都是傷口涂抹紅色土藥過來就診，傷口污染嚴(yán)重。此外，由于漁民常年在外，就診時沒有直系親屬，既往史及用藥史常不清楚，造成診斷困難。筆者隨搜救艇前出到島礁外錨地接傷員，由于海面的暗涌較大，艇與漁船很難平靠。特別是前接脊髓損傷傷員搬運難度極大，隨時有落入海水的風(fēng)險。各級機(jī)關(guān)對南海區(qū)域的危重傷員非常重視，一旦決定后送需上級從?？诘鹊貐f(xié)調(diào)飛機(jī)或者就近船只運送，交通成本非常高。因此，在做后送決定時需非常慎重。本批醫(yī)療隊在此方面摸索出一些經(jīng)驗。

3.1 遠(yuǎn)程會診危重傷病員必須經(jīng)過后方綜合性醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會診程序，符合以下條件可以考慮啟動會診。①多發(fā)傷等危重傷員、生命體征不平穩(wěn)；②治療過程出現(xiàn)病情突然加重；③手術(shù)難度大、過程復(fù)雜、涉及多個部位器官；④預(yù)知預(yù)后不良或有可能導(dǎo)致毀容、殘疾的手術(shù)；⑤可能涉嫌糾紛、軍事敏感的傷病員。申請會診流程: ①值班醫(yī)生向醫(yī)院醫(yī)療助理申請專家組會診；②醫(yī)療助理組織專家組會診后由專家組組長提出是否需要遠(yuǎn)程會診；③醫(yī)療助理聯(lián)系大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療總值班申請啟動遠(yuǎn)程會診并明確提出會診所需專家的專業(yè)；④會診時由主治醫(yī)生匯報病情，相關(guān)輔診科室匯報檢查結(jié)果，專家組補充意見；⑤會診完畢后，由大學(xué)本部將專家會診意見，分別傳真至島礁上級機(jī)關(guān)和醫(yī)院的值班室。

3.2 手術(shù)決策有手術(shù)指征情況下，需立即手術(shù)者，需要結(jié)合醫(yī)院手術(shù)條件(麻醉條件、手術(shù)器械、技術(shù)人員)，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險及技術(shù)難度，評估手術(shù)分級。根據(jù)手術(shù)操作人員資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)，實施規(guī)范手術(shù)治療和圍手術(shù)期管理。評估手術(shù)內(nèi)容包括：傷患病情評估(意識、循環(huán)、呼吸)、手術(shù)切口清潔度；麻醉分級；手術(shù)時間；手術(shù)類別(急診、平診)；預(yù)后處理。接診醫(yī)師、擬定手術(shù)人員、麻醉師共同負(fù)責(zé)評估，報備“手術(shù)質(zhì)量與安全管理小組”。小組審核手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)準(zhǔn)備協(xié)調(diào)情況，再決定是否手術(shù)。術(shù)中如果涉及用血，島礁醫(yī)院血液保障模式應(yīng)以應(yīng)急采、輸血的流動血庫模式，冰凍紅細(xì)胞儲備保障模式，懸浮紅細(xì)胞儲備保障模式三者結(jié)合為主。

3.3 專科負(fù)責(zé)制度危重患者需固定?？漆t(yī)師和具有副高以上職稱的二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，避免僅由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)。治療期間需嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，保證及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。病情變化時需及時請本批醫(yī)療隊的專家組集體會診，并由專家組組長決定是否啟動遠(yuǎn)程會診并制定下一步診療計劃。患者的病歷記錄要及時規(guī)范，在患者出觀時應(yīng)有出觀小結(jié)并寫清當(dāng)前診斷、用藥信息和隨診要求，逐級簽字[5]。

3.4 后送的標(biāo)準(zhǔn)因每批醫(yī)療隊隊員專業(yè)和職稱均不同，每批的后送標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合其實際情況。一般建議是：①病情危重，島礁無相應(yīng)救治能力和藥物、設(shè)備，或可以進(jìn)行治療但后續(xù)監(jiān)護(hù)、支持、護(hù)理力量不足時；②急救后患者病情平穩(wěn)，但限于島礁上救治人員和設(shè)備條件有限，無法進(jìn)一步治療或需擇期手術(shù)；③成批傷員經(jīng)初步治療后好轉(zhuǎn)，但不能在短時間內(nèi)康復(fù)的患者。對極危重傷員建議采用飛機(jī)后送的方式；對危重傷病員經(jīng)急救后病情平穩(wěn)以及成批傷員，可用艦船后送的方式[6]。

本次救治的傷員中有一位是經(jīng)艦船后送，但海上風(fēng)浪大，航行速度快，傷員晃動較大，導(dǎo)致血氣胸加重。從最近幾批危重患者救治的特點看，每批醫(yī)療隊需要有普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科和麻醉科醫(yī)生參加，所有人員應(yīng)具備一專多能以及較好的團(tuán)隊協(xié)作能力。

4 小 結(jié)

島礁醫(yī)院建設(shè)對于守礁官兵健康具有重要的戰(zhàn)略意義。疾病的預(yù)防工作和科學(xué)訓(xùn)練指導(dǎo)也應(yīng)納入島礁醫(yī)院常規(guī)工作。鑒于島礁常見病譜，可適當(dāng)減少?？漆t(yī)師，如婦產(chǎn)科、肝膽外科等，每批醫(yī)療隊在呼吸科、骨科、皮膚科、口腔科、理療科、心理科可以酌情考慮高年資醫(yī)生，每批醫(yī)生可以將接診的典型、重點患者做成病例經(jīng)驗集，做好傳、幫、帶，也讓相關(guān)科室醫(yī)生熟悉掌握，保證急診值班和巡診工作的醫(yī)療安全和質(zhì)量。

從危重傷員救治可見，島礁醫(yī)院醫(yī)生培養(yǎng)模式需要一專多能，島礁軍醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)有別于國家規(guī)定的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。雖然復(fù)雜病情可以依托遠(yuǎn)程會診，但醫(yī)生基本技能掌握需更加全面[7-8]。建議派駐前進(jìn)行常見疾病應(yīng)急處置原則與規(guī)范化流程的學(xué)習(xí)。建議培養(yǎng)鍛煉一支?？颇芰ν怀?、能夠勝任常規(guī)醫(yī)療工作的衛(wèi)生士官隊伍，如康復(fù)理療師、檢驗技師、超聲技師、藥劑師補充并固化到專科、輔診科室，使醫(yī)療隊更加精干高效。