王 月,許云清,劉 勇,劉文秀,金勝楠,韓海玲,李 賢

(1.邯鄲市第一醫(yī)院護理部,邯鄲 056002;2.河北醫(yī)科大學,石家莊 050017;3.河北省人民醫(yī)院,石家莊 050051;4.河北省中醫(yī)院護理部，石家莊 050011;5.邯鄲市第一醫(yī)院神內(nèi)四科,邯鄲 056002;6.河北省人民醫(yī)院護理部,石家莊 050051)

門診作為醫(yī)院面向社會的首道窗口[1]，各項流程的規(guī)范性和服務(wù)水平的優(yōu)質(zhì)性直接反映醫(yī)院的整體水平[2]。但優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價中門診的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，經(jīng)常被忽視，不能從總體中把控細節(jié)，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)無法全面發(fā)展。根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2016—2020》[3]精神，加強護理制度建設(shè)，促進護理質(zhì)量持續(xù)改善，引領(lǐng)護理質(zhì)量管理向科學化、規(guī)范化和精細化方向發(fā)展。2019年全省護理質(zhì)控中心工作任務(wù)之一，是重點推進門診等非住院部門優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)、深入開展。對全省開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的45所醫(yī)院門診進行督導(dǎo)檢查，對回收的數(shù)據(jù)和評審專家的回饋意見進行分析及問題整合，對存在的問題提出相應(yīng)對策，深入體制改革，旨在提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)總體水平，為推動下一步工作計劃提供量化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象采用便利抽樣，于2019年7月22—26日對全省11個地級市45所已開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的三級醫(yī)院門診進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具依據(jù)《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020)考核指標》[4]和WS/T591—2018《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》[5]的部署和要求，參照《2019年三級醫(yī)院門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價標準》進行檢查評分。該評價標準滿分為250分，分為6個一級指標，10個二級指標，77個三級指標，分別為環(huán)境要求和基礎(chǔ)設(shè)備(2個二級指標，60分)、人力資源與規(guī)章制度(2個二級指標，40分)、預(yù)約診療(3個二級指標，64分)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理(1個二級指標，50分)、門診手術(shù)室管理(1個二級指標，20分)、持續(xù)改進護理質(zhì)量(1個二級指標，16分)。該評價標準的Cronbach’s α系數(shù)為0.85，2周后重測信度為0.83。

1.3 檢查專家檢查專家納入標準：①來自某省護理學會專業(yè)學組；②來自三級甲等綜合醫(yī)院；③具有本科及以上學歷；④中級及以上職稱；⑤從事醫(yī)院管理、門診管理或臨床管理工作≥10年，并具備豐富的管理理論及實踐經(jīng)驗。最終選擇10位專家經(jīng)過統(tǒng)一解讀與培訓(xùn)后進行現(xiàn)場檢查與指導(dǎo)，保證檢查專家評價衡量標準趨于一致性，及檢查工作同質(zhì)化。

1.4 資料收集方法①實地查看?，F(xiàn)場查看門診環(huán)境、工作人員著裝、便民服務(wù)及搶救基礎(chǔ)設(shè)備是否符合要求；隨機抽查人員調(diào)配動態(tài)管理記錄；核實分時段預(yù)約和復(fù)診患者預(yù)約情況；抽查健康宣教是否落實到位。

② 查閱資料。查閱護理文件和會議記錄；查閱宣教資料是否全面、合理；抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄；查看護士獎懲激勵措施及落實情況；查閱職能科室督導(dǎo)、檢查、反饋、改進等記錄情況；查閱護理人員相關(guān)考核記錄。

③ 追蹤訪談。訪談咨詢臺工作人員服務(wù)流程和落實“首問負責制”的情況；訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護理管理者及護士對優(yōu)質(zhì)護理開展的態(tài)度。

④ 現(xiàn)場考核。隨機提問護士長及護士對其崗位職責、工作標準等掌握情況；抽查2名護士對基本理論相關(guān)知識提問，對基本技術(shù)操作進行考核。

1.5 得分率計算方法得分率=該項目得到的分數(shù)/該項目滿分×100%，平均得分率=該項目平均分/該項目滿分×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應(yīng)用Epidata3.1軟件進行錄入，運用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。若資料服從正態(tài)分布，計量資料用例(率)表示，采用單樣本t檢驗；若不服從正態(tài)分布，則用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用秩和檢驗(Z)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家個人基本情況根據(jù)專家納入標準，共選出10位相關(guān)專業(yè)專家進行檢查，專家基本情況見表1。

表1 專家個人基本情況

2.2 一般資料結(jié)果本次共調(diào)查全省45所三級醫(yī)院門診優(yōu)質(zhì)護理工作情況，其中綜合醫(yī)院42所(93.33%)，?？漆t(yī)院3所(6.67%)。

2.3 45所醫(yī)院門診開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的總體情況45所醫(yī)院門診實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)總體得分率為77.8%，總分250分，最大值為242.8分，最小值為112.8分，平均分194.4分，23所醫(yī)院未達到平均水平。

環(huán)境要求和基礎(chǔ)設(shè)備得分率為84.8%，人力資源與規(guī)章制度得分率為83.7%，預(yù)約診療得分率為70.9%，醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理得分率為74.9%，門診手術(shù)室管理得分率為73.5%，持續(xù)改進護理質(zhì)量得分率為77.6%。2019年度45所三級醫(yī)院門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)各維度實際得分與所要求得分比較見表2。

表2 2019年度45所三級醫(yī)院門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)各維度實際得分與所要求得分比較

2.4 45所醫(yī)院門診開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的評價二級條目得分情況10個二級條目中，有7個條目與要求得分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，45所三級醫(yī)院門診開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價二級條目得分情況見表3。

表3 2019年度45所三級醫(yī)院門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)二級條目得分情況

3 討 論

3.1 取得的成效通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45所三級醫(yī)院門診各方面水平參差不齊，發(fā)現(xiàn)許多不足和仍要持續(xù)改進的方面。此次檢查，對全省醫(yī)院門診情況進行摸底考察，得到各家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對門診的高度重視；門診標準的制訂為管理者提供檢驗質(zhì)量的工具；提醒護理工作人員基礎(chǔ)知識、專業(yè)技能、服務(wù)質(zhì)量等素質(zhì)不應(yīng)松懈。

3.2 存在的主要問題原因分析及對策

3.2.1 護士人力資源管理不合理 在本次優(yōu)護專項評價中，被調(diào)查的45所三級醫(yī)院門診在“人力資源管理”條目中存在問題，該條目實際得分(7.12±2.08)分，與標準得分(10分)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。80.0%的醫(yī)院門診護士對本科常用搶救藥品的藥理作用和禁忌不知曉；57.8%的醫(yī)院電動吸引器未處于完好備用狀態(tài)，無每月檢查負壓壓力與記錄等。表明門診護士管理方面存在漏洞，原因可能是:①與松懈管理有關(guān)，部分醫(yī)院門診未設(shè)護士長職位，直接由門診部主任管理，但其涉及事務(wù)繁多，且缺乏護理相關(guān)的管理方法；而部分醫(yī)院門診護士仍歸本科室管理，門診護士長不能直接對醫(yī)技護士進行管理，只起到協(xié)調(diào)或補臺作用，且護士長管理與門診護士績效無掛鉤，造成低效管理。②部分醫(yī)院門診聘用外包護士或由剛畢業(yè)的年輕護士承擔分、導(dǎo)診工作，減少正式護士的使用量，但其缺乏相關(guān)醫(yī)療知識儲備，臨床經(jīng)驗不足，對分、導(dǎo)診缺乏專業(yè)判斷，對于患者提出的相關(guān)疾病疑問不能做出有效解答。③護士存在對門診“清閑”的傳統(tǒng)觀念，護士對本職工作不重視，對急救知識、急救設(shè)備掌握不全面，缺乏急救意識，應(yīng)急能力不佳。

隨著高新技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的門診護士角色逐漸弱化，門診護士的傳統(tǒng)觀念應(yīng)作出改變，否則門診護士將會退出歷史舞臺[6]。各醫(yī)院應(yīng)加強對細節(jié)問題的排查，注重現(xiàn)階段門診護士的管理方式，根據(jù)各診室的工作特性，細化標準及考核辦法，對接醫(yī)院信息平臺，遵循公平、公正、公開和多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的績效管理原則，制訂合理的信息化績效管理方案，提高護士工作滿意度[7]。強化剛畢業(yè)護士各方面的專業(yè)技能，定期培訓(xùn)與考核，鞏固基礎(chǔ)知識，提高專業(yè)素質(zhì)。進一步完善?？谱o理門診管理機制[8]，穩(wěn)固門診護理隊伍，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，促進護理管理信息化、精細化。

3.2.2 護理服務(wù)質(zhì)量有待提高 45所醫(yī)院門診“護理服務(wù)”條目實際得分(21.32±4.31)分，與標準得分(28分)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。64.4%的醫(yī)院護士未正確識別患者身份；46.7%的醫(yī)院未做到“一醫(yī)一患”，未能保護患者隱私。原因可能為短時間接觸患者，無法與病房護士的責任制護理起到相同作用，護士對患者責任感不強，懈怠服務(wù)。45所醫(yī)院門診“健康教育”得分率排名最后，與標準得分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。80.0%的醫(yī)院門診無本科室教學計劃和分層培訓(xùn)，主要原因為各診室無實習和進修生，無帶教計劃。

門診護士作為患者首要接觸人員，其服務(wù)質(zhì)量好壞直接影響患者對醫(yī)院的整體印象[9]。提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)，更要有高度的責任心，把責任始終貫穿于工作中的每個環(huán)節(jié)，受益于每位患者?，F(xiàn)階段，門診護士仍以功能制工作為主，對于護士的專業(yè)能力、管理思維等都還需要進一步拓展與完善[10]。隨著醫(yī)院文化和醫(yī)學不斷發(fā)展、更新，醫(yī)院方面應(yīng)支持護理人員外出學習，提高護士知識儲備；護理人員自身應(yīng)努力學習新領(lǐng)域，掌握新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，與新知識協(xié)同發(fā)展，培養(yǎng)終身學習能力，最大限度地為患者傳授專業(yè)知識，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

3.2.3 醫(yī)院感染控制與管理落實不到位 45所醫(yī)院門診在“醫(yī)院感染控制與管理”條目得分為(37.43±8.57)分，與標準得分(50分)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、有效、經(jīng)濟的重要方法[11]。但所調(diào)查的46.7%的門診護理人員不知曉手衛(wèi)生指征和正確洗手方式，可能是造成醫(yī)院感染率居高不下的原因之一，提示醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生仍是一個關(guān)鍵點，在根源上減少交叉感染是目前乃至今后一直伴隨醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員值得關(guān)注的重點話題。

有研究顯示，應(yīng)用感控工作間APP輔助隱蔽式現(xiàn)場觀察法可以顯著提高手衛(wèi)生依從性，可以推廣使用[12]。醫(yī)院可以根據(jù)自身情況，選擇科學、可靠的管理或監(jiān)督方法，有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，從而降低醫(yī)院感染的風險。

3.2.4 門診手術(shù)室開展不完備 在45所三級醫(yī)院中，“門診手術(shù)室管理”條目實際得分，與標準得分(20分)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因為有7所醫(yī)院無門診手術(shù)室，在評價時專家統(tǒng)一打“0”分。考慮到有一小部分醫(yī)院無門診手術(shù)室，本條目可能會影響到總體的均值，因此，在計算本條目時，將打“0”分的剔除后，計算其余醫(yī)院的均值為18.50(12.00,20.00)分；在本條目中，將這7所醫(yī)院最終得分賦予滿分制(230分)后，與其余醫(yī)院總分計算，均值為(194.38±31.08分)。

45所三級醫(yī)院中只有15.56%的醫(yī)院無門診手術(shù)室配備，提示與同等級的醫(yī)院相比，這方面仍然存在缺失，建議及時調(diào)整，擴大醫(yī)院服務(wù)范疇，提高服務(wù)質(zhì)量。未得滿分的醫(yī)院，集中扣分在醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離未做到位。門診手術(shù)室是醫(yī)院感染的高危場所，手術(shù)患者安全是手術(shù)室護理管理和護理質(zhì)量的衡量標準[13]，質(zhì)量標準應(yīng)與綜合手術(shù)室一致。探索符合本學科特性的管理模式，提倡推廣手術(shù)室新型預(yù)防感染措施，減少手術(shù)室的安全隱患，降低患者手術(shù)感染風險，達到更好的醫(yī)療效果[14]，為醫(yī)院及患者提供基本保障。

4 小 結(jié)

本次檢查受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，了解各醫(yī)院門診質(zhì)量現(xiàn)況，對其評價、糾錯與改進，為醫(yī)院提供一次高效的質(zhì)量把控機會，熟知醫(yī)院門診各方面的缺點與不足，部署下一步工作計劃，有利于門診深入改革與長遠發(fā)展。