戎文立，羅 莉，李 麗，陳 梅*，諸葛立榮

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運(yùn)營(yíng)研究所，上海 200233；3.上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院,上海 200025；4.復(fù)旦醫(yī)院后勤管理研究院,上海 200031)

公立醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)是醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)保障。2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)(2000)16號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”)提出“實(shí)行醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化”的改革目標(biāo)。保潔運(yùn)送作為首批社會(huì)外包項(xiàng)目，已歷經(jīng)20多年的管理實(shí)踐。以上海市16家三級(jí)公立醫(yī)院后勤管理者的調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)(2021年2—4月)，結(jié)合筆者20多年后勤管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)上海市三級(jí)公立醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)外包模式的形成、管理模式及經(jīng)驗(yàn)，分析外包管理中的人力資源現(xiàn)況、管理存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步改善外包管理服務(wù)提供參考。

1 社會(huì)化進(jìn)展

1.1 社會(huì)化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

1.1.1 “管理與服務(wù)”分離的設(shè)置 根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)等文件精神，上海各大醫(yī)院首先在內(nèi)部實(shí)行“管理與服務(wù)”分離，把原后勤服務(wù)拆為后勤管理部和后勤服務(wù)部。后勤服務(wù)部根據(jù)業(yè)務(wù)需求提供后勤服務(wù)。后勤管理部仍是醫(yī)院編制的管理部門(mén)，僅保留少數(shù)管理者，對(duì)后勤服務(wù)部進(jìn)行監(jiān)管、考核。但也有體量較小的醫(yī)院未經(jīng)歷內(nèi)部“管理與服務(wù)”分離，直接將后勤服務(wù)部工作外包，僅保留后勤管理部。各大醫(yī)院后勤服務(wù)“管理與服務(wù)”分離進(jìn)程不同、各自啟用的名稱(chēng)不同，組織架構(gòu)和職能也不盡相同。在經(jīng)過(guò)“管理與服務(wù)”分離過(guò)程后，一批既能管又能辦的干部應(yīng)運(yùn)而生，為今后主動(dòng)、科學(xué)、精細(xì)化推進(jìn)社會(huì)化進(jìn)程，代表醫(yī)院對(duì)社會(huì)外包機(jī)構(gòu)開(kāi)展考核儲(chǔ)備了干部。

1.1.2 逐步社會(huì)化 為了穩(wěn)步推進(jìn)、不影響醫(yī)院運(yùn)行，醫(yī)院將后勤保潔運(yùn)送服務(wù)項(xiàng)目外包按照建筑單體、工種、區(qū)域位置，劃分為若干個(gè)小項(xiàng)目，并進(jìn)行難度和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。先把對(duì)內(nèi)服務(wù)、服務(wù)內(nèi)容和難度系數(shù)比較低、對(duì)院內(nèi)和院外可能產(chǎn)生影響力小的項(xiàng)目外包給社會(huì)上此項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容已經(jīng)成熟的物業(yè)公司。

1.1.3 外包模式的分化 根據(jù)是否引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，上海市三級(jí)公立醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)項(xiàng)目形成兩大外包管理模式，分別是一個(gè)項(xiàng)目多家競(jìng)爭(zhēng)模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“競(jìng)爭(zhēng)模式”)和一個(gè)項(xiàng)目獨(dú)家委托模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“獨(dú)家模式”)。本次調(diào)研的16家三級(jí)醫(yī)院，競(jìng)爭(zhēng)模式有6家、獨(dú)家模式有10家。

1.2 社會(huì)化外包的管理特點(diǎn)公立醫(yī)院和外包公司簽訂服務(wù)合同，對(duì)外包服務(wù)的工作范圍、區(qū)域、內(nèi)容、質(zhì)與量等提出要求，并按照合同對(duì)服務(wù)進(jìn)行考核。公立醫(yī)院后勤管理部門(mén)動(dòng)態(tài)了解診療區(qū)域?qū)笄诜?wù)的需求并明確標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)后勤服務(wù)進(jìn)行合理分類(lèi)、制訂科學(xué)的服務(wù)規(guī)范、設(shè)計(jì)工作流程框架，同時(shí)制訂配套的績(jī)效激勵(lì)制度，以激勵(lì)外包公司按質(zhì)按量完成保潔運(yùn)送服務(wù)，對(duì)外包服務(wù)進(jìn)行管理控制和評(píng)價(jià)。

大部分保潔運(yùn)送人員由外包公司招聘簽訂勞動(dòng)合同，人員管理、糾紛管理等問(wèn)題均由公司處理。醫(yī)院對(duì)服務(wù)的管理和控制能力被削弱[1]。保潔運(yùn)送人員多為外來(lái)務(wù)工人員，具有高年齡、低學(xué)歷、易流失的特征[2]，管理難度增強(qiáng)。公司還派駐駐地經(jīng)理在服務(wù)點(diǎn)全權(quán)管理，負(fù)責(zé)對(duì)接醫(yī)院后勤服務(wù)需求、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，1家公司一般委派1名駐地經(jīng)理管理一個(gè)合同項(xiàng)目。招聘或提拔公司主管，服從駐地經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助開(kāi)展管理工作，一般一位主管需要管理50人左右。

2 兩大外包模式的特點(diǎn)及優(yōu)劣勢(shì)

2.1 獨(dú)家模式

2.1.1 獨(dú)家模式的優(yōu)勢(shì) 獨(dú)家模式下，一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目只有一家公司提供服務(wù)。獨(dú)家模式有利于公司管理者整合資源與服務(wù)流程，提高公司內(nèi)部以及與醫(yī)院管理者溝通效率。獨(dú)家模式下的外包公司往往是大型物業(yè)公司，具有以下5大優(yōu)勢(shì)。一是資產(chǎn)總值高，流動(dòng)資金比較有活力。二是品牌魅力與信譽(yù)度較高，其管理決策多會(huì)考慮公司名譽(yù)和社會(huì)影響。三是重視人才培養(yǎng)與儲(chǔ)備，有完整的人力資源管理體系。四是提供行業(yè)中先進(jìn)的設(shè)備，提高服務(wù)質(zhì)量。五是健全的管理體系，成熟運(yùn)用PDCA等持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具，甚至專(zhuān)職技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)，研究醫(yī)院服務(wù)流程、規(guī)范。

2.1.2 獨(dú)家模式的劣勢(shì) 獨(dú)家模式的劣勢(shì)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。一是僅一家公司提供服務(wù)，醫(yī)院管理決定如果與公司不能達(dá)成一致，推進(jìn)效率可能受影響。更換公司時(shí)，則可能產(chǎn)生更大的影響。二是沒(méi)有“每日可見(jiàn)”的競(jìng)爭(zhēng)感，容易形成壟斷，醫(yī)院容易被公司牽著鼻子走[3]。三是社會(huì)化服務(wù)缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院對(duì)成本的掌握不如公司，容易產(chǎn)生較高運(yùn)行成本。四是部分公司中各專(zhuān)業(yè)不能良好協(xié)同，一些外包服務(wù)問(wèn)題經(jīng)過(guò)公司內(nèi)部改動(dòng)，醫(yī)院處于不知情和被動(dòng)管理狀態(tài)。

2.1.3 選擇獨(dú)家模式的主要原因與應(yīng)具備的條件 選擇獨(dú)家模式的重要原因之一是醫(yī)院后勤管理者數(shù)量不足，社會(huì)上難以招聘到適合的管理者，培養(yǎng)具有良好勝任力的管理者需要較長(zhǎng)的時(shí)間投入。通過(guò)招標(biāo)引入成熟、品牌信譽(yù)好的物業(yè)公司，可以直接“享受”現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)服務(wù)，大幅度節(jié)省培養(yǎng)干部的時(shí)間和成本。選擇獨(dú)家模式的另一重要原因是醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)業(yè)務(wù)需求量小，同一個(gè)項(xiàng)目拆分后則每個(gè)合同的金額均較低，難以招標(biāo)到理想的外包公司，外包效率并不一定能提高。

2.2 競(jìng)爭(zhēng)模式

2.2.1 競(jìng)爭(zhēng)模式的優(yōu)勢(shì) 競(jìng)爭(zhēng)模式下，同一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目有多家外包公司提供服務(wù)。該模式具有3大主要優(yōu)勢(shì)。一是多家公司良性競(jìng)爭(zhēng)有利于激發(fā)公司在日常服務(wù)提供過(guò)程中采取主動(dòng)“提質(zhì)降費(fèi)”的工作方案。二是醫(yī)院開(kāi)展新項(xiàng)目時(shí)可以比較多家公司的成本方案，擇其優(yōu)，為成本核算提供有效資料，提高成本管理的科學(xué)性。三是當(dāng)有需要變更公司時(shí)，可以在其他公司中選擇績(jī)效表現(xiàn)好的公司承擔(dān)相關(guān)業(yè)務(wù)或提供過(guò)渡服務(wù)，以降低對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的不良影響。

2.2.2 競(jìng)爭(zhēng)模式的劣勢(shì) 競(jìng)爭(zhēng)模式主要有四方面劣勢(shì)。一是合同中的“領(lǐng)土”爭(zhēng)議，提供服務(wù)時(shí)可能出現(xiàn)服務(wù)區(qū)域或項(xiàng)目的爭(zhēng)議，對(duì)分界不明確的區(qū)域或項(xiàng)目相互推諉或爭(zhēng)搶。二是管理效率問(wèn)題，醫(yī)院管理者傳達(dá)任務(wù)時(shí)需要多次溝通、多家溝通，保證各家公司對(duì)任務(wù)的理解基本一致，消耗時(shí)間較多。三是由于崗位收入的差異，產(chǎn)生非良性的人員流動(dòng)，影響工作質(zhì)量和增加管理成本。四是保潔運(yùn)送服務(wù)常需要不同區(qū)域團(tuán)隊(duì)的相互配合和合作，醫(yī)院管理不到位時(shí)，可能引發(fā)惡性競(jìng)爭(zhēng)，工作量與服務(wù)質(zhì)量將會(huì)受到影響。

2.2.3 選擇競(jìng)爭(zhēng)模式的主要原因與應(yīng)具備的條件 公立醫(yī)院的保潔運(yùn)送社會(huì)化需求不斷增加的背景下，該行業(yè)形成多家經(jīng)營(yíng)和管理優(yōu)秀的物業(yè)公司，可供醫(yī)院選擇。當(dāng)公立醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)量大，對(duì)成本費(fèi)用控制需求高、對(duì)業(yè)務(wù)監(jiān)管主動(dòng)權(quán)要求高，且具有對(duì)“管理和服務(wù)”掌握程度高的管理者時(shí)，選擇該模式的可能性比較大。依托該模式開(kāi)展精細(xì)化的保潔運(yùn)送管理，能產(chǎn)生較好的成本收益，但對(duì)管理者的勝任力提出較大的挑戰(zhàn)。

3 外包管理中主要的不足與建議

3.1 保潔運(yùn)送員整體素質(zhì)偏低 崗位間流動(dòng)較多 管理挑戰(zhàn)較大保潔運(yùn)送員整體健康素養(yǎng)達(dá)標(biāo)率還處于較低水平[4]，給管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。高年齡狀態(tài)面對(duì)保潔運(yùn)送工作量大、工作強(qiáng)度大的特點(diǎn)，工作人員容易勞累。低文化人員學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、學(xué)習(xí)效果相對(duì)較差、業(yè)務(wù)培訓(xùn)難度大，降低公立醫(yī)院保潔運(yùn)送服務(wù)面對(duì)復(fù)雜外界環(huán)境、迅速變化的工作需求的應(yīng)變能力。保潔運(yùn)送人員在醫(yī)院各類(lèi)人員中手衛(wèi)生依從性和正確性最低[5-6]。由于崗位待遇的差異，存在人員頻繁調(diào)崗位、公司的情況。由于醫(yī)院與公司成本控制需求，實(shí)際在崗的人數(shù)并不富足，頻繁人員流動(dòng)給高強(qiáng)度的工作和成本控制帶來(lái)挑戰(zhàn)。

3.2 公司管理者的人才儲(chǔ)備不足 管理幅度過(guò)大與公立醫(yī)院需求相比，公司管理者儲(chǔ)備不足、培訓(xùn)也不足，特別是小型公司。在公司管理者離職或退休交接方面存在管理風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為新上崗的管理者對(duì)業(yè)務(wù)的熟練程度較低，在有限的交接時(shí)間內(nèi)，難以快速接手管理業(yè)務(wù)。項(xiàng)目主管平均管理的保潔運(yùn)送員數(shù)量超過(guò)30～50人管理幅度，駐地經(jīng)理管理幅度則更大。管理幅度過(guò)大對(duì)外包管理者的勝任力提出挑戰(zhàn)。

3.3 公立醫(yī)院缺少掌握“管理和服務(wù)”的人才 主動(dòng)權(quán)下降醫(yī)院面臨管理人才數(shù)量不足與質(zhì)量欠佳的雙重困境。主要有四大情況。一是老一批經(jīng)歷過(guò)管理和服務(wù)雙重身份的管理者多已退休或離職。二是社會(huì)化后壓縮后勤服務(wù)人員編制，總體上出現(xiàn)缺少管理人才、管理梯隊(duì)斷檔的情況。三是新聘人員并沒(méi)有管辦雙重經(jīng)歷，對(duì)服務(wù)細(xì)節(jié)了解不足，管理精細(xì)化程度難以加深。四是分管領(lǐng)導(dǎo)與管理者輪崗制下，管理慣性延續(xù)較難，管理者在任期難以全面掌握后勤知識(shí)。公立醫(yī)院在合同管理與業(yè)務(wù)管理上，對(duì)外包公司的監(jiān)管難以落實(shí)，處于被動(dòng)位置的情況也并不鮮見(jiàn)。外包公司通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)的掌握，能掌控實(shí)際上的主動(dòng)權(quán)或費(fèi)用優(yōu)勢(shì)。

3.4 改善當(dāng)前外包管理現(xiàn)況的建議針對(duì)上述問(wèn)題，提出四點(diǎn)建議。一是加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理者業(yè)務(wù)上“管理和服務(wù)”技能的培養(yǎng)，提高其勝任力。二是重視外包服務(wù)提供人員身份的“雙重屬性”，加強(qiáng)主動(dòng)管理。以上海市第六人民醫(yī)院為例，通過(guò)制定并實(shí)施包含“公司-外包管理者-一線員工”三級(jí)的激勵(lì)管理制度，提高人員在駐地醫(yī)院工作的榮譽(yù)感和歸屬感，激發(fā)其提高工作質(zhì)量。三是辯證看待不同模式的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)，建立健全外包管理制度，使不同的管理模式能夠“揚(yáng)長(zhǎng)避短”。四是合理增加對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的投入，通過(guò)合同管理等方式增加一線員工的待遇，改善人員的年齡結(jié)構(gòu)和文化結(jié)構(gòu)。

4 上海后勤外包未來(lái)發(fā)展的預(yù)期或展望

4.1 精細(xì)化管理背景下后勤管理者培訓(xùn)將從課堂延伸到管理實(shí)踐精細(xì)化管理要求后勤管理者在管理理論與實(shí)踐上具有系統(tǒng)觀，具備使用管理工具、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。上海具有后勤管理干部的系統(tǒng)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。由上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海市衛(wèi)生基建管理中心、復(fù)旦醫(yī)院后勤管理研究院設(shè)立的“醫(yī)院基建和后勤管理干部崗位培訓(xùn)班”，邀請(qǐng)行業(yè)專(zhuān)家授課輔導(dǎo)，每年約100個(gè)學(xué)時(shí)，在短期內(nèi)能讓后勤干部了解后勤不同專(zhuān)業(yè)管理要點(diǎn)。2013—2020年，共完成對(duì)407位學(xué)員的培訓(xùn)，覆蓋滬、浙、蘇、川、魯?shù)鹊氐?01家醫(yī)院。但在實(shí)踐中經(jīng)常存在后勤管理者不會(huì)使用理論去解決問(wèn)題的情況。未來(lái)，為了更好地滿(mǎn)足精細(xì)化管理需求，集中的理論培訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)分享結(jié)束后，將后勤管理者培訓(xùn)從課堂延伸到管理實(shí)踐是一種趨勢(shì)。將理論專(zhuān)家與實(shí)踐專(zhuān)家邀請(qǐng)到醫(yī)院內(nèi)部，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際案例，深入淺出教授后勤管理經(jīng)驗(yàn)和方法，真正學(xué)以致用。

4.2 以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ) 構(gòu)建人才培養(yǎng)與外包管理聯(lián)盟是一種趨勢(shì)限于單家醫(yī)院人才培養(yǎng)成本高、精細(xì)程度不足，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略聯(lián)盟的案例又主要為臨床與科研人才、醫(yī)教研業(yè)務(wù)管理人才方面，后勤管理人才方面仍不常見(jiàn)[7-8]。因此，以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的后勤管理者常規(guī)交流學(xué)習(xí)機(jī)制，就保潔運(yùn)送服務(wù)中遇到的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的交流，既能避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才幫扶流于形式，也能加強(qiáng)各成員單位相互學(xué)習(xí)。不同醫(yī)院對(duì)外包模式的選擇是其因地制宜的結(jié)果，難以簡(jiǎn)單地評(píng)價(jià)好壞。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院選擇的外包模式可能不同，相同模式下管理制度與實(shí)施過(guò)程也有較多差異，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同管理模式的交流，能夠?yàn)楦鲉挝还芾淼奶嵘峁┲苯拥?、多樣的?jīng)驗(yàn)借鑒。