（安徽醫(yī)科大學 馬克思主義學院，安徽 合肥 230032）

長期照護應當是老齡化社會的伴生制度。長期照護起源于西方發(fā)達國家，指“由非正規(guī)照護者（家庭、朋友和/或鄰居）和/或專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）進行的照料活動體系，以保證缺乏完全自理能力的人能根據其個人意愿，繼續(xù)保持最高可能的生活質量，獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人充實及人類尊嚴”。[1]人口老齡化是當今世界最為顯著的社會現象，也是中國發(fā)展面臨的突出問題。隨著我國社會老齡化程度的不斷加深，老年社會服務形勢嚴峻。失能失智老齡人群的長期照護需求急劇增加，并已發(fā)展成為老年社會服務的核心問題之一。為應對失能老齡人群所帶來的社會風險，我國正在積極探索長期照護保險試點。當前，我國亟待發(fā)揮制度優(yōu)勢，在現有政策基礎上，借鑒域外長期照護發(fā)展經驗，盡快建立起有中國特色并行之有效的長期照護制度。

一、我國構建長期照護制度的背景

1.適應人口發(fā)展和家庭結構演變的需求。建國以來，我國生產力極大解放，人民生活質量和健康水平明顯改善，預期壽命持續(xù)增長。與此相反，出生率呈明顯下降趨勢。建國初期，人口出生率曾高達37‰，但是隨著經濟的發(fā)展和80 年代“獨生子女政策”的推行，出生率已經下降到10.48‰，而開放二胎等一系列政策措施的推行也并未扭轉這一趨勢。[2-3]人均預期壽命的增加和出生率的下降加速了我國人口年齡結構的老化。近年來，中國老年人口所占比例不斷上升。截至2019 年底，我國60 周歲以上人口已達25 388 萬人，占比18.1%。[3]年輕人口的減少和老年人口的增加導致我國人口年齡結構失衡。伴隨中國城鎮(zhèn)化水平的提高，傳統家庭結構也在悄然變化，家庭規(guī)模小型化成為未來社會的主流趨勢。加之社會各方面的建設都離不開年輕勞動力的積極參與，家庭的照護功能不斷被削弱。這些情況直接對我國現有的養(yǎng)老體系和以家庭為基礎的傳統養(yǎng)老方式構成威脅。

2.緩解高齡失能老人的照護難題。中國人口老齡化進程快于其他中低收入國家，“未富先老”的社會格局已經成為公認事實。老齡化雖然標志著社會的進步，但也會帶來許多新的問題和挑戰(zhàn)。在老齡社會中，失能老年人口的比例是客觀存在的。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，失能、半失能老年人已達4 063 萬人，占我國老年總人口18.3%，預計到2050 年會超過9 000 萬。[4]人口老齡化與疾病慢性化、照料時間長期化、照護方式復雜化等問題相伴隨，導致老年人的長期照護需求只增不減。在未來，獨生失能老人數量將會繼續(xù)增加，照護需求將進一步擴大。長期照護制度的不完善會導致患有嚴重失能或有嚴重失能風險的老人不能享有理想的生活質量，難以實現健康老齡化的目標。

3.借鑒國內外緩解照護需求的經驗。20 世紀中期以后，發(fā)達國家先后邁進了人口老齡化的門檻，老年人群照護服務供不應求。雖然各國具體國情不同，但在老齡化進程中面臨著相同的困境：老年人衛(wèi)生費用高、生育率降低和家庭結構發(fā)生改變等。[5]部分發(fā)達國家為緩解社會矛盾，開始有針對性地將政策視野聚焦到長期照護領域，并在實踐中探索出一套適合本國國情并且行之有效的長期照護制度，緩解了人口老齡化所帶來的社會壓力，為我國解決失能老人照護難題提供了解題思路。2016年6 月27 日，人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，確定包括在上海市、安徽省安慶市、山東省青島市等在內的全國15 個地區(qū)開展長期護理保險制度試點。目前，國內試點地區(qū)主要共性在于：保障對象以職工基本醫(yī)療保險參保人為主，資金籌集以政府補助和醫(yī)?；I集為主，待遇支付與參保人員失能狀況評定掛鉤。但各有其不足和局限性，有待進一步優(yōu)化。

二、我國優(yōu)化長期照護制度的政策基礎

黨的十九大報告中提出“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展?！盵6]在此之前，國家已經把老齡事業(yè)改革發(fā)展和養(yǎng)老體系建設擺在重要位置。在頂層設計方面，“十三五”規(guī)劃之初就明確了“建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系格局”。[7]在支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施中，特別強調了要建立相關保險、福利及救助相銜接的長期照護保障制度?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中再次強調，要解決好老年人的健康問題，為老年人提供從治療疾病到健康管理、生活照料等一體化的健康和養(yǎng)老服務；要推動居家老人長期照護服務發(fā)展，全面建立經濟困難的高齡、失能老人補貼制度，建立多層次長期護理保障制度。此外，要利用好社區(qū)的衛(wèi)生服務體系，強化專業(yè)和非專業(yè)照料護理人員培育，滿足居家老人的長期照護需求。[8]同年，長期照護保險制度在全國15 個城市展開試點。為更好地推進健康中國戰(zhàn)略，2017 年3 月，國家衛(wèi)計委等13 個部門聯合印發(fā)了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，提出了健康老齡化的基本原則，其概念與長期照護的目的不謀而合。黨的十九大報告中更堅定實施健康中國戰(zhàn)略，積極應對人口老齡化，要“盡快實現養(yǎng)老保險全國統籌”、“全面實施全民參保計劃”、“加快老齡事業(yè)發(fā)展”等。[9]值此收官“十三五”規(guī)劃“十四五”之際，國家更加明確養(yǎng)老目標，堅持要將“以治病為中心”更好地轉變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，保障老年人健康權益，讓老年人共享改革發(fā)展成果。頂層設計與時俱進不斷完善，為更好實現健康老齡化的目標，必須加快構建老年人長期照護制度。

頂層設計更重要的是落實、落小、落細。在老年人長期照護服務供給方面，政府頒布了多項措施，力圖通過運用現代科技發(fā)展成果惠及老年人群體，推動長期照護信息化、智能化發(fā)展。2017 年7月，《開展智慧健康養(yǎng)老應用試點示范的通知》發(fā)布，政府開始全面啟動智慧養(yǎng)老服務，要求發(fā)揮現有信息技術優(yōu)勢，更好地為有需要的老年人提供高質量的長期照護服務。2019 年，國務院印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，再次強調要積極推進健康中國建設，同時要求打造高質量的為老服務和產品供給體系，建立和完善一體化和連續(xù)性的老年健康服務體系。在養(yǎng)老服務質量評價方面，2019 年7 月，正式實施《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》國家標準，將養(yǎng)老機構分為五個等級，提出102 條具體要求，這是我國首次發(fā)布養(yǎng)老機構星級評定的“國標”。2020 年，民政部社會福利中心、全國社會福利服務標準化技術委員會聯合發(fā)布《〈養(yǎng)老機構等級劃分與評定〉國家標準實施指南》（試行），該指南規(guī)定了等級評定標準，使養(yǎng)老服務標準進一步細化，使工作規(guī)范易操作、可評價。一系列政策措施的出臺，把針對老齡人口的照護服務推向新高峰，既體現了針對半失能和失能老人建立起有效的長期照護制度將是未來養(yǎng)老事業(yè)的重中之重，也為各地區(qū)進一步優(yōu)化長期照護制度奠定了基礎。

黨的全面領導是我們最大的體制優(yōu)勢，這一優(yōu)勢同“以人民為中心”是高度統一的。構建長期照護制度是讓失能失智老年群體共享改革發(fā)展成果的現實要求，是“以人民為中心”在養(yǎng)老領域的深刻體現。我國應當充分發(fā)揮制度優(yōu)勢，借鑒域外長期照護制度發(fā)展經驗，盡快完善符合國情的長期照護制度。

三、國外長期照護制度的經驗借鑒

目前，早期開始探索長期照護制度的國家已經在發(fā)展過程中形成了多種制度模式，如以美國為代表的商業(yè)保險模式，以日本、德國為代表的社會醫(yī)療保險模式，以英國、芬蘭為代表的國家衛(wèi)生健康保健制度模式，以及以新加坡為代表的儲蓄醫(yī)療保險模式等。[10]本文選擇美國、德國、日本三個代表性國家的長期照護制度進行比較分析，并汲取其可資借鑒的經驗。

1.國外長期照護制度發(fā)展現狀。美國是一個高度市場化的國家，其長期照護體系運作也充分依托市場作用。美國政府在1986 年制定了《長期照護保險示范法規(guī)》，規(guī)定了長期照護保險各方的權利和義務，并于1992 年開始在《老年人法案》中逐漸加入了長期照護的內容，現已形成了較為成熟的照護法律體系。[11]2010 年，奧巴馬政府醫(yī)改期間，推出了一項長期照護保險計劃，但是由于保險計劃的制度設計存在問題，僅存活了19 個月。

德國是世界上最早以立法形式構建社會保險制度的國家。早在1932 年，德國就已經進入老齡化社會。從上世紀七十年代起，伴隨老齡化的快速發(fā)展，老年人照護問題長期依賴健康保險給付導致政府財政壓力不斷增加，醫(yī)療資源嚴重浪費。經過長達二十年的政治爭論，終于在1994 年通過了《照護保險法》，該法于1995 年1 月1 日起實行。2008年，德國聯邦議院通過《照護保險結構持續(xù)發(fā)展法》。該法案調整了“照護需求性”的界定內容，其頒布與實施使得德國的照護保險制度更加精細與科學，實操性更強，長期照護保險也逐漸獨立于健康保險而運作。[12]同時，在此次改革中，提升了護理人員的待遇，將政策關注點的一部分轉移到護理服務的質量和使用效率上，并通過促進法定和商業(yè)照護保險的競爭提高效率，加強監(jiān)管。

日本是亞洲地區(qū)最具代表性的高齡化國家。在20 世紀60 年代就以保障高齡者的身心健康為目的，頒布實施了《老人福祉法》。后又對醫(yī)療無償化進行改革，于1984 年開始施行《老年保健法》，要求對70 歲以上高齡者承擔定額的部分負擔。但該法案不能真正緩解老年人的長期照護難題，在一段時期內，孤寡空巢老人的自殺事件成為日本嚴重的社會問題。1997 年日本通過了《介護保險法》，于2000 年4 月實施。日本長期介護保險制度自建立以來，保障水平不斷提高，預防作用越發(fā)凸顯，社區(qū)養(yǎng)老漸受重視，相關產業(yè)間也在持續(xù)增強聯動性。[13]

2.長期照護制度構建的國外經驗。第一，籌資機制方面。美國在照護方面選擇了以商業(yè)性長期護理保險為主的模式。商業(yè)長期護理保險承擔了被保險人的個人護理費用補償，而社會醫(yī)療保障體系中的醫(yī)療保險、醫(yī)療救助主要用來解決殘疾人、老年人等特殊人群的長期護理保障問題。因而，其資金主要來源于政府的投入和投保人的個人繳費。德國長期照護保險體系采用商業(yè)保險和社會保險相結合，保障范圍具有公平性和選擇性。為緩解財政壓力，采用政府、雇主、雇員三方共擔的保險資金籌集機制。日本則采用保險福利型模式，保險籌資主要來自于保險費和政府財政，費用由中央政府、地方政府和個人共同承擔，公民從40 歲開始繳納保險費。第二，服務遞送方面。美國的長期照護服務主要是由正式老年服務組織提供，其特色是多學科小組，服務團隊包括醫(yī)生、治療師、護士、社會工作者、護工等。其人才培養(yǎng)一方面依靠民間組織的推動，另一方面則是依靠政府的支持，也會通過引進國外護理人員的方式來彌補照護人才的不足。服務形式則以社區(qū)居家照護為主。德國的照護服務是由醫(yī)生、護士、老年護理員、社會工作者以及非正式照護者共同提供。并且，德國有專門的老年護理專業(yè)，被其錄取的學生學費由養(yǎng)老企業(yè)出資。盡管如此，德國仍存在照護服務人員素質良莠不齊的現象。服務提供方面以民營機構為主體，與此同時重視居家照護的基礎作用。日本為保證服務質量，由通過國家資格考試的福利員為照護對象提供專業(yè)服務，也鼓勵家庭照護者積極參與。長期照護服務主要由民間機構來提供，包括居家服務和機構服務，同時推動居家、醫(yī)療、預防和社區(qū)支持一體化的照護體系的建立。第三，照護對象的選擇。美國長期照護服務的主要受益對象是殘障人士和65 歲以上的老年人；德國的長期照護保險制度主要照護對象為失能老年人，其基本實現了覆蓋全民、應保盡保的目標，但同時也為保險基金的資金儲備帶來了巨大的壓力。[14]日本的照護保險制度以40 歲以上的本國居民為保險對象，滿足享受護理保險的權限時才會提供護理服務，其他有照護需要的社會成員則暫不考慮其中?？傮w來看，自由主義國家希望市場承擔更多的照料責任，社會民主國家則期待公立機構分擔家庭照料功能。通過對幾個具有代表性國家較為成熟的長期照護制度的比較研究，總結出以下幾點主要經驗：要構建一整套從資源系統到傳遞系統再到目標系統的完整、穩(wěn)定的長期照護體系；要注重培養(yǎng)專業(yè)的護理人才和采取相關措施留住人才；要重視非正式照護人員的社會價值；要充分發(fā)揮市場的調節(jié)作用。

四、我國長期照護制度的優(yōu)化建議

我國長期護理保險制度的試點邁開了長期照護制度構建的關鍵一步，拉動了區(qū)域內護理服務產業(yè)發(fā)展，但缺點明顯。資金籌集方面缺乏保障，長期照護保險資金仍以醫(yī)療保險金和養(yǎng)老保險金為主。機構服務內容仍以日常生活照料為主，慢病康養(yǎng)、健康管理等服務欠缺，亟待建立起完善的長期照護制度。服務遞送方面尚存在服務體系發(fā)展不均衡、服務范圍不全面、服務質量不達標以及服務人才不足等問題。[15]失能老年人口數據不準確也影響了照護對象的選擇和照護服務的覆蓋?；诖?，提出幾點優(yōu)化建議。

1.建立多元籌資機制。長期照護籌資模式一般分為稅收制和保險制兩大類，也有一些國家選擇了稅收和保險相結合的多元籌資模式。由于長期照護制度本身所需要的長期性與不間斷的經濟危機相沖突，因而完全依靠稅收制籌集資金并不現實。而保險制可以細分為商業(yè)保險和社會保險兩種模式。美國就是典型的實行商業(yè)保險的國家，但由于市場的趨利性，長期照護的商業(yè)保險市場往往傾向于提供高于精算公平的保費和極為有限的給付，就導致大量中低收入老年人口被排除在外。因此，商業(yè)保險對大多數國家來說都不是理想的選擇，即使在高收入國家，保險市場上也會存在供給的失靈?；谳^為相近的社會背景，日本的“保險福利型”籌資模式更值得我們學習借鑒，即籌資一部分源于政府財政，另一部分源于社會保險繳納。[16]目前，我國長期照護保險制度試點地區(qū)的籌資模式是以社會保險為主，對此爭議較大。從我國試點地區(qū)的情況來看，亟待改變現下主要依賴于醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的長期照護籌資方式。我國醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險資金已經面臨較大壓力，構建起獨立于醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的長期照護籌資機制是未來長期照護制度健康運轉的關鍵一環(huán)。我國長期照護制度的籌資應以長期照護社會保險為主，政府財政補貼、福彩專項公益金與社會捐贈等多元籌資，通過政府、個人、企業(yè)共同承擔的多元籌資機制，從制度上解決有長期照護需要的老年人的資金來源問題。

2.完善服務供給和質量管理制度。服務遞送是決定長期照護供給效率和效果的關鍵因素，既要適應長期照護對象的需要，也要考慮到服務資源的有效配置。北歐國家提出的“在地老化”政策主張盡可能協助失能者留住家中，過獨立和常態(tài)的生活，這個政策目標受到發(fā)達國家的高度認可。法國政府受新公共管理思想的影響，允許非營利機構、私人機構共同參與長期護理服務提供，和公共機構進行平等競爭，建立了長期護理服務提供的市場化機制，由地方政府進行適度監(jiān)管和引導，改善了服務效率低下的問題，促進長期照護制度更好的發(fā)展。[17]我國政策主張建立“以居家為基礎，以社區(qū)為依托，以機構為支撐”的養(yǎng)老服務體系。但“基礎”、“依托”、“支撐”的界定并不清晰，這種模糊性原則指導下的實踐效果也很模糊，有學者建議考慮制定以家庭為根、社區(qū)為本、基層治理為重的長期照護社區(qū)計劃。[18]就目前的國家政策來看，對機構補貼較多，對于社區(qū)養(yǎng)老和家庭照料服務的激勵較少。政府應發(fā)揮政策扶持和財政導向作用，各部門協力，加大對社區(qū)養(yǎng)老和傳統家庭照護的支持力度，同時也要保證養(yǎng)老機構的專業(yè)性和規(guī)范性，建立嚴格的養(yǎng)老機構質量評估和監(jiān)管制度，滿足人民群眾的基本需求。通過推動服務供給主體的多元化和服務質量監(jiān)管制度，加強照護服務的完整性，保證長期照護服務的可及性，最大可能地提高供給效率，從而加強照護服務質量。[19]

3.建立長期照護服務專業(yè)人才培養(yǎng)制度。服務遞送的另一方面是提供照護服務的人員隊伍建設。人才培養(yǎng)力度不夠是我國長期照護服務機構參差不齊的原因之一。較為成熟的養(yǎng)老服務體系的服務從業(yè)人員涵蓋了專業(yè)醫(yī)護技術人員和經培訓的志愿者。但由于我國群眾對養(yǎng)老服務的認知低，職業(yè)風險大并且收入低，導致愿意在機構從事養(yǎng)老服務的醫(yī)護人員并不多，因而養(yǎng)老護理人員“三低”現象嚴重，即文化程度低、工資水平低、持證上崗率低，且整體的年齡結構、學歷層次均不盡合理，亟待建立一整套的養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)、激勵措施。[20]目前，我國已出臺相關政策來扭轉“無人養(yǎng)老”的局面，包括把社群健康助理員、老年人能力評估師納入新職業(yè)等，但短時間內很難滿足當前照護需要。一方面，可參考制度成熟地區(qū)的經驗，開展專業(yè)康復、臨終關懷、營養(yǎng)指導、心理撫慰等方面的培訓，并根據實踐發(fā)展需要，不斷擴展和細化培訓內容及標準，如日本介護教育培訓課程中包括人文及社會科學、自然科學等基礎課程，以及家政學、營養(yǎng)調理、精神衛(wèi)生、老年人心理障礙等專業(yè)課程。另一方面，可大力發(fā)展智慧養(yǎng)老服務產業(yè)，把人力不愿做、做不好或者做不到的服務講給現代科技去完成，提高服務質量和效率。

4.完善照護對象的準入標準。長期照護目標群體的選擇也非常關鍵。就我國目前的國情而言，針對全部失能和半失能人群建立起照護體系并使其長期有效運轉是不現實的。更多學者傾向于將目標群體定位在老年群體中有照護需要的人群。因此，需要我國盡快建立起行之有效的失能老人評價標準體系，嚴格評估老年群體失能狀況，并按相關標準進行分級，針對不同程度的失能情況，給予相應的照護補貼。同時要充分利用大數據時代的優(yōu)勢，加強對失能老人基礎數據的收集，尤其是要覆蓋到偏遠地區(qū)、貧困地區(qū)有照護需求的失能或半失能的老年人。

綜上所述，長久以來，照護老年人的角色都是由家庭扮演，只有在家庭照護職能缺失時，國家才進行照護服務托底。但由于目前我國人口老齡化壓力不斷加劇，失能老人數量迅速增加，老年人的照護需求不斷增長，而家庭照護的功能卻在日益弱化，在此背景下，亟待優(yōu)化當前試行的長期照護制度，建立健全符合中國國情的長期照護制度。