趙慶大，旋 靜

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)科，北京 100853；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林長春 130300

辨證論治是將“望聞問切”四診所收集的資料、癥狀和體征通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括判斷為某種性質(zhì)的證候，以此確定相應(yīng)的治療原則和方法[1]。辨病論治主要是根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的自然規(guī)律，針對導(dǎo)致疾病發(fā)生與發(fā)展的病因和病機(jī)進(jìn)行施治的方法[2]；目前辨證論治是中醫(yī)臨床的特色和優(yōu)勢，也是中醫(yī)藥學(xué)診治疾病的主要原則和方法[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)因產(chǎn)生和發(fā)展的時(shí)代所限，其辨病論治的發(fā)展較為緩慢，辨證論治因?yàn)榭梢院芎玫伢w現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證觀的特點(diǎn)而得到了廣泛重視和應(yīng)用[4]。但回顧歷代文獻(xiàn)，我們不難看出，辨病論治一直存在于歷代醫(yī)家的診療模式中?！段迨》健纷钤缫约膊》诸悾潜娌≌撝蔚碾r形，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載病名300 余種，對各種疾病均從病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后方面加以論述，辨病論治初具規(guī)模，《傷寒雜病論》開創(chuàng)了辨病論治體系[5]。例如外感熱病，以陰陽為綱，分為太陽病、少陽病及厥陰病等，如“太陽之為病，頭頸強(qiáng)痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實(shí)是也”?！督饏T要略》全書集中體現(xiàn)辨病論治，全書以病名篇，以病統(tǒng)證，據(jù)病施方，初步確立了辨病論治體系。此后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有所完善與發(fā)展，總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)加大發(fā)展力度，辨病論治得到迅速提升，很多學(xué)者主張將二者結(jié)合。比較有代表性的是周平安教授提出的“應(yīng)正確評價(jià)辨病與辨證在認(rèn)識疾病本質(zhì)方面的不同作用和二者的互補(bǔ)，倡導(dǎo)借鑒病理生理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究成果，以更深刻地認(rèn)識患者各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合”[6]。本文主要通過對中醫(yī)學(xué)辨病論治源流的梳理，詳細(xì)分析中醫(yī)學(xué)辨病論治與辨證論治的關(guān)系，并闡述辨病論治和辨證論治的不同特點(diǎn)，提出在惡性腫瘤的治療中將辨病論治與辨證論治相結(jié)合，可有效提高臨床療效。

1 惡性腫瘤辨病與辨證結(jié)合論治的意義

辨病論治是針對疾病發(fā)生、發(fā)展自然規(guī)律給予防治，從根源上消除病因，以達(dá)到阻礙、延緩或截?cái)嗉膊“l(fā)展的目標(biāo)，屬病因治療；辨證論治是對疾病發(fā)展過程中某一階段患者所表現(xiàn)出來的臨床癥狀進(jìn)行治療，主要目的為消除癥狀，屬癥狀治療[7]。辨病與辯證是總體指導(dǎo)與階段側(cè)重的關(guān)系，是“面”對“點(diǎn)”、“共性”對“個(gè)性”的關(guān)系。辨病論治要求醫(yī)者對疾病具有宏觀的總體認(rèn)識，辨證論治要求醫(yī)者側(cè)重考慮每名患者功能狀態(tài)、情志及其自身環(huán)境等個(gè)體差異，因此我們提倡辨病與辨證相結(jié)合，有利于診斷的準(zhǔn)確性和療效的可靠性[8]。

惡性腫瘤是指正常細(xì)胞在多種外因長期作用下發(fā)生質(zhì)變，從而具有過度活躍增殖的特性[9]，具有局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康，中醫(yī)治療對其療效確切[10]。現(xiàn)代診治技術(shù)的進(jìn)步，使惡性腫瘤可以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。在早期或治療完成后，很多患者往往無任何不適主訴，中醫(yī)四診亦很難獲得有價(jià)值的信息，辨證論治就會(huì)處于無癥可辨的窘境，此時(shí)可通過辨病論治進(jìn)行中醫(yī)治療[11]。腫瘤患者經(jīng)手術(shù)、化療及放療等西醫(yī)治療后，會(huì)因西醫(yī)治療的損傷性出現(xiàn)許多癥狀，此時(shí)可通過辨證論治進(jìn)行治療；而由于在接受相同治療后，大部分患者會(huì)產(chǎn)生相似或相近的癥狀，其共性比較突出，即共同的病因、共同的病機(jī)、共同的表現(xiàn)，甚至在一定程度上也會(huì)呈現(xiàn)共同的證候，這時(shí)就應(yīng)按臨床規(guī)律性給予預(yù)防性治療，亦屬辨病論治的范疇[12]。

2 中醫(yī)對惡性腫瘤的認(rèn)識

正氣內(nèi)虛是所有疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，腫瘤患者亦不例外[13]。但惡性腫瘤患者有其獨(dú)特病機(jī)，主要包括氣滯血瘀、痰濕凝聚及毒邪內(nèi)蘊(yùn)。腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與此更是息息相關(guān)[14]。

2.1 痰 由于人體脾的運(yùn)化水濕功能下降，或水液在體內(nèi)的循環(huán)、排泄過程中遇到障礙，水液不能正常滋潤人體，會(huì)在體內(nèi)形成異常的積聚，成為一種病理物質(zhì)。這種異常積聚的水液，中醫(yī)將它稱為“痰飲”，其中穢濁、黏滯、稠厚的部分，叫作“痰”。痰既包括呼吸系統(tǒng)分泌的黃痰、白痰等有形之痰，也包括水液運(yùn)化失常所致停積或流竄于臟腑組織之間的無形之痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器更是形象地說明了痰之來源[15]。痰作為一種致病因子，具有易行性、易聚性等特點(diǎn)。如《雜病源流犀燭》形象地描述了痰邪導(dǎo)致腫瘤廣泛性轉(zhuǎn)移的原因，“痰之為物，流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。張慈安等[16]亦認(rèn)為痰濁是構(gòu)成腫瘤組織的關(guān)鍵成分，是腫瘤發(fā)生增殖及轉(zhuǎn)移的物質(zhì)基礎(chǔ)。半夏、膽南星等化痰藥物經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)均具有抗腫瘤作用，也可佐證腫瘤多痰的病機(jī)特點(diǎn)[17]。

2.2 瘀 中醫(yī)認(rèn)為離經(jīng)之血不能及時(shí)消散并瘀滯于某處，或血流不暢，運(yùn)行受阻，郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)呈凝滯狀態(tài)，均為瘀。瘀證具有痛有定處，而據(jù)按、面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈象細(xì)澀等表現(xiàn)，以痛、紫、瘀、塊、澀為特點(diǎn)，這些特點(diǎn)與腫瘤患者的臨床癥狀十分相似[18]。古代醫(yī)家對瘀血致瘤積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，如《瘍科心得集》中“癭瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”[19]。由此可見古代醫(yī)家對瘀血致瘤的成因有比較全面的了解。大量病理、實(shí)驗(yàn)和臨床研究說明，幾乎所有癌癥患者的局部或全身均存在高凝狀態(tài)[12]。特別是肺癌、胃癌患者凝血功能檢查多存在異常，腫瘤患者血液處于濃、黏、聚、凝的高凝狀態(tài)，被證實(shí)為腫瘤血瘀證，并貫穿于腫瘤的發(fā)生、增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移[20]。

2.3 毒 毒泛指一切致病邪氣，包括有毒的致病物質(zhì)或者導(dǎo)致危急重癥的六淫邪氣，引起癌腫的毒是一種特殊的毒邪，是促使所有惡性腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因素，系由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等各種病因長期作用于機(jī)體，導(dǎo)致人體正氣虧虛，經(jīng)脈阻滯，氣血違和，臟腑失調(diào)，濁邪積聚，進(jìn)而演變成的一種強(qiáng)烈致病物質(zhì)[21]。癌毒始生，繼而導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，產(chǎn)生各種類型的癌毒，進(jìn)而引起癌毒肆虐和正氣日虧，這就是惡性腫瘤發(fā)生的過程。由多年臨床經(jīng)驗(yàn)我們總結(jié)出癌毒的四個(gè)特點(diǎn)：1) 腐蝕性：癌毒會(huì)侵蝕正常組織，使其腐爛；2) 侵襲性：癌毒容易轉(zhuǎn)移，通過血液和淋巴組織侵襲其他組織；3)消耗性：癌毒易損傷正氣，若不及時(shí)處理，會(huì)損耗氣血津液，消耗機(jī)體各種營養(yǎng)物質(zhì)；4) 變化性：首先，癌毒引起的疾病惡化速度快。其次，癌毒大量積聚會(huì)使陰陽失調(diào)，陰陽是變化之根本，癌毒不斷變化，終成惡性循環(huán)[22]。這些特點(diǎn)表明，癌毒貫穿腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、惡化及死亡，腫瘤治療應(yīng)重視癌毒這一核心問題，抗癌祛毒是其不可缺少的治療手段[23]。

3 辨病與辨證相結(jié)合在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用

3.1 臨床癥狀不明顯者辨病論治為主 發(fā)揮辨病論治對于病因治療的優(yōu)勢，針對腫瘤痰瘀互結(jié)、結(jié)久成毒的特點(diǎn)，我們選取化瘀、化痰、解毒的組方，半夏、夏枯草、浙貝母均為化痰藥[24]，且常三藥合用，以半夏燥濕化痰，以夏枯草疏肝化痰，以浙貝母清熱化痰，肺脾之痰清，肝氣舒達(dá)，則全身之痰亦清，此即治病求本，亦是辨病論治；化瘀藥多選莪術(shù)、郁金、川芎、當(dāng)歸等，其中莪術(shù)、郁金具有破血化瘀的作用，也被現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明具有抗腫瘤的作用，抗肝癌、肺癌、宮頸癌等。莪術(shù)、郁金破血化瘀作用較強(qiáng)，在使用時(shí)多配伍黨參等益氣之品，防止其破血化瘀時(shí)傷及自身正氣。川芎味辛，善于活血行氣，配伍當(dāng)歸則對氣血既能調(diào)行，也能補(bǔ)益，體現(xiàn)中藥配伍相須的優(yōu)勢。山豆根、拳參及金蕎麥等均為清熱解毒藥，其中拳參最常用，其性苦、澀、微寒，歸肝經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、涼血止血的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究拳參可以提高免疫力從而抗癌，與中醫(yī)扶正抗癌的治療原則相合[25]。臨證時(shí)辨痰、瘀、毒之多寡，與用藥呈相應(yīng)比例，使組方既有原則性，又有變化性。

以現(xiàn)代中藥藥理學(xué)作為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)理論指導(dǎo)，合理選用抗腫瘤中藥。肺癌選擇用龍葵、白英、金蕎麥、馬齒莧、川貝、浙貝[26]；肝癌，多用拳參、莪術(shù)、蜂房、茵陳、郁金；乳腺癌，喜用王不留行、蒲公英、夏枯草、瓜萎；顱內(nèi)腫瘤，多用半夏、石上柏、拳參、蒼耳子；膀胱癌，多用半枝蓮、土茯苓、王不留行、馬鞭草；皮膚癌，多用土茯苓、苦參；食管癌，選用威靈仙、黃藥子、藤梨根；胃癌，選用半枝蓮、白花蛇舌草、瓦楞子。白花蛇舌草及半枝蓮為中藥中的廣譜抗腫瘤藥，可應(yīng)用于大多數(shù)腫瘤，但脾胃虛寒患者忌用，且兩藥比例為2∶1 時(shí)效果最佳[27]。

3.2 臨床癥狀明顯者辨證治療為主 在應(yīng)用手術(shù)、化療、放療等西醫(yī)治療方法后，患者會(huì)出現(xiàn)一系列明顯的臨床癥狀，這種情況適合應(yīng)用中醫(yī)辨證論治的方法治療。另外腫瘤本身所表現(xiàn)的臨床癥狀如胸痛、惡心等亦可采取辨證論治[28]。1) 手術(shù)治療：術(shù)后創(chuàng)傷臨床常見，創(chuàng)傷多見胃腸功能紊亂、身體疼痛，消化道腫瘤相較下更易于出現(xiàn)這種情況，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，這些癥狀多由脾胃不和、氣血瘀滯引起，可以通過益氣補(bǔ)血、活血化瘀等法治療，具體組方大多以六君子湯進(jìn)行治療，臨床證明以中藥輔助治療可有效改善癥狀。2) 化學(xué)治療：化療是治療腫瘤的重要方法，化療藥物大多會(huì)對細(xì)胞產(chǎn)生毒性，引起機(jī)體惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、骨髓抑制及肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。對此類不良反應(yīng)可采取辨證論治，可以調(diào)和脾胃，減少骨髓抑制，緩解肝腎損傷。對于消化道反應(yīng)嚴(yán)重的患者采用升清降濁的療法，健脾升清、和胃降濁，治療方劑如旋復(fù)代赭湯；骨髓抑制的患者需要補(bǔ)益氣血，保護(hù)肝腎，常用方劑如六味地黃丸、二至丸等[29]；肝腎功能損傷患者多以補(bǔ)益肝腎、清熱解毒為法治療。3)放射治療：中醫(yī)認(rèn)為放射線具有火熱的特性，熱毒之邪侵襲肺及腸道，易造成放射性肺炎及放射性腸炎。放射性炎癥多屬“早期屬熱傷脈絡(luò)、晚期屬瘀阻脈絡(luò)”，多以益氣生津、活血涼血為法治療，方多以竹葉石膏湯或白頭翁湯化裁治療，在此基礎(chǔ)上多加用涼血活血藥物。

3.3 辨病辨證相結(jié)合扶正抗癌 患者可經(jīng)過手術(shù)、化療、放療等西醫(yī)治療或中醫(yī)多種治療暫時(shí)控制腫瘤的發(fā)展，而機(jī)體則正氣不足，狀態(tài)虛弱，此時(shí)可辨病辨證相結(jié)合，扶正祛邪，以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎為主，適當(dāng)佐以抗腫瘤中藥[26]。

正氣不足是惡性腫瘤的內(nèi)在依據(jù)，事實(shí)上，正氣不足貫穿于惡性腫瘤的始終。當(dāng)六淫七情侵襲機(jī)體，濁邪停聚時(shí)，若機(jī)體正氣充足，能祛邪外出，則癌毒不得產(chǎn)生，或即使產(chǎn)生，也能及時(shí)清除，使痼邪消散于無形。若正氣虧虛，陰陽失調(diào)，不能及時(shí)祛邪外出，致使?jié)嵝伴L期停滯于體內(nèi)時(shí)，則釀生癌毒，致生癌腫?？傊?，虛是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的根本原因。正虛不僅是癌毒產(chǎn)生的前提，也是決定癌癥發(fā)展過程的依據(jù)。在臨床中，經(jīng)常使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)益氣血為所有治療的基礎(chǔ)，取義于有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，氣血生則正氣旺，正氣旺則可抗邪外出，正氣充沛的基礎(chǔ)上抗邪，則祛邪不傷正，扶正而不戀邪[30]。

4 結(jié)語

結(jié)合辨病論治和辨證論治的理論指導(dǎo)，我們針對三種不同的腫瘤患者可以選擇不同的治療手段，比如實(shí)者主要攻邪，可選西醫(yī)化療、放療或中醫(yī)攻邪法；對于虛實(shí)夾雜患者，則需要同時(shí)扶正攻邪；對于機(jī)體虛弱的患者，以扶正作為治療的基礎(chǔ)。辨病辨證相結(jié)合能有效避免腫瘤治療的盲目性，提高個(gè)體的臨床療效。