谷思琪，皮紅英，宋 咪，高 遠(yuǎn)

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部，北京 100853

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高，隱匿性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，已成為全球持續(xù)增長(zhǎng)型公共健康問題[1]。DVT 可導(dǎo)致下肢功能障礙，甚至致殘，血栓若脫離到達(dá)肺部可引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，甚至?xí)?dǎo)致患者圍術(shù)期死亡[2]。若能及早進(jìn)行預(yù)防，可降低骨科術(shù)后DVT 發(fā)生率、病死率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)防DVT 的方法主要有基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防包括制動(dòng)、有效抬高患肢、適度補(bǔ)液和早期功能鍛煉，是有效預(yù)防的前提。藥物預(yù)防雖效果顯著，但因其抗凝作用會(huì)引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)指南指出機(jī)械預(yù)防是DVT 預(yù)防必不可少的措施之一，也是藥物預(yù)防的輔助和抗凝藥物禁忌等情況下的替代措施，具有安全無創(chuàng)、方便可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在低、中、高?；颊咧芯m用[3]。本文將從機(jī)械預(yù)防的原理、臨床應(yīng)用和機(jī)械預(yù)防設(shè)備新進(jìn)展三個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 機(jī)械預(yù)防的原理

目前機(jī)械預(yù)防裝置主要有間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)、足底靜脈泵(venous foots pumps，VFP)、逐級(jí)彈力加壓襪(graduated compression stockings，GCS)、神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)等。機(jī)械預(yù)防血栓是通過血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、血液流變學(xué)效應(yīng)以及內(nèi)皮細(xì)胞功能，有效預(yù)防引起Virchow 三聯(lián)征的危險(xiǎn)因素，即高凝、靜脈淤滯以及由靜脈淤滯和缺氧引起的內(nèi)皮功能障礙，繼而達(dá)到預(yù)防DVT 和PTE 的目的[4-5]。

1.1 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 機(jī)械預(yù)防的主要原理是模擬人體腿部肌肉泵和足底靜脈泵的生理機(jī)制，在人體活動(dòng)時(shí)腿部或足底肌肉收縮，對(duì)下肢遠(yuǎn)端靜脈產(chǎn)生壓縮作用，加速下肢靜脈血回流，減少血液淤滯，從而預(yù)防血栓形成[6]。IPC 是目前臨床常用的DVT 機(jī)械預(yù)防措施，利用空氣加壓泵將空氣泵入袖帶，通過周期充放氣，袖帶內(nèi)壓力逐級(jí)增加，模擬“生理泵”的作用，擠壓并按摩下肢深部肌肉、血管、淋巴管，促進(jìn)血液、淋巴液及組織液回流，從而加速下肢血液循環(huán)[7]。VFP 與IPC 原理近似，源于1983 年Gardener 和Fox[8]提出的足底靜脈泵原理，對(duì)患者足底進(jìn)行脈沖式治療，模擬下肢行走、運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，通過跗骨弓和跗骨-跖骨關(guān)節(jié)的延伸、足底深靜脈的縱向拉伸將血液擠壓回下肢，促進(jìn)血流循環(huán)[9]。GCS 采用梯度壓力的原理，在足踝處建立最高壓力，沿腿部向心臟方向施加并逐漸降低壓力，這種壓力梯度確保血液向上流向心臟，而不是回流至足部或側(cè)面進(jìn)入淺靜脈， 促進(jìn)血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈內(nèi)血流速度和血流量，最終降低血腫和血栓性靜脈炎的發(fā)生率[10]。NMES 是通過電極發(fā)出的低頻電流刺激腓總神經(jīng)，同時(shí)激活脛骨肌、腓骨長(zhǎng)肌和側(cè)腓腸肌群節(jié)律性收縮，改善肌肉周圍的血液循環(huán)，從而促進(jìn)靜脈、組織液以及淋巴液的回流[11]。

1.2 血液流變學(xué)效應(yīng) 機(jī)械預(yù)防裝置通過擠壓按摩下肢肌肉和血管，增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，使組織型纖維蛋白溶解原活化素的活化增加[12]。國(guó)外研究指出IPC 增加了血液中D-二聚體和組織因子途徑抑制物的水平，降低了Ⅶa 因子的水平[5]。VFP 可通過影響紅細(xì)胞變形性和聚集性來改變?nèi)ざ?，VFP 的機(jī)械加壓作用引起的血流速度加快和組織液吸收可直接改善血液黏度[13]。GCS 通過壓縮靜脈血管的直徑，加快下肢血液流速，防止凝血因子聚集黏附在血管內(nèi)膜，減輕靜脈淤滯[14]。

1.3 內(nèi)皮細(xì)胞功能 機(jī)械預(yù)防裝置通過對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力使血管因應(yīng)力被壓縮，壓力作用于此部位的血管壁使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生壓縮應(yīng)變，這種應(yīng)力改變起到了抗凝、防止血栓形成的作用[15]。IPC 還可以影響一氧化氮合成酶的活性，使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮或其他化合物，引起血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液流動(dòng)[16]。國(guó)外一項(xiàng)研究使用GCS 產(chǎn)生機(jī)械壓縮以改善下肢靜脈和淋巴功能不全患者的靜脈血流動(dòng)力學(xué)和深層組織氧合[17]。最近幾項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)新型IPC 也可增加組織肌肉氧合程度，緩解下肢腫脹，且不同壓縮模式下組織肌肉氧合改善的程度不同，序貫壓縮更有優(yōu)勢(shì)[18-19]。

2 機(jī)械預(yù)防臨床應(yīng)用

以往研究顯示，患者應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的依從性差，直接導(dǎo)致預(yù)防效果不理想。一項(xiàng)納入6 個(gè)機(jī)械預(yù)防下肢深靜脈血栓試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述指出，患者使用機(jī)械壓縮預(yù)防血栓形成的不依從性可達(dá)25%[20]。總結(jié)其依從性差的原因：醫(yī)院機(jī)械預(yù)防裝置配備不足、患者返回病房后未能及時(shí)預(yù)防、沒有明確的使用規(guī)范等。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)10 個(gè)省份、19 家醫(yī)院關(guān)于醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)用彈力襪的知信行調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于應(yīng)用彈力襪的態(tài)度是積極的，但缺乏應(yīng)用彈力襪的相關(guān)知識(shí)，且行為規(guī)范欠缺，導(dǎo)致預(yù)防效果不理想[21]。關(guān)于應(yīng)用機(jī)械預(yù)防裝置的壓力值、時(shí)長(zhǎng)和頻次等，臨床實(shí)踐與指南差異較大，亟須明確標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供更加科學(xué)的依據(jù)和指導(dǎo)。

2.1 使用時(shí)長(zhǎng)和頻次 目前對(duì)機(jī)械預(yù)防設(shè)備的使用頻次和時(shí)長(zhǎng)仍存在很多爭(zhēng)議。靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)推薦IPC 應(yīng)用期間每天使用≥18 h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者應(yīng)延長(zhǎng)使用時(shí)間，但使用時(shí)間的長(zhǎng)短要根據(jù)患者的耐受情況而定[22]。而2019 年一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)60 所醫(yī)院286 名骨科護(hù)士DVT 物理預(yù)防實(shí)施情況的研究顯示機(jī)械設(shè)備臨床使用的頻率普遍為“30 min/次、2 次/d”，與指南差異較大[23]。Andrews[24]研究認(rèn)為，每天應(yīng)用IPC 治療4 h 即可預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，減輕術(shù)后早期下肢腫脹。楊晶慧等[25]基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出骨科術(shù)后患者以“40 min/次、2 次/d”或“2 h/次、3 次/d”的頻率應(yīng)用IPC 較使用頻率為“1 h/次、1 次/d”的患者纖維蛋白原水平顯著降低，且DVT 發(fā)生率低。朱夢(mèng)春等[26]研究發(fā)現(xiàn)，行關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后應(yīng)用IPC 時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，DVT 發(fā)生率、D-二聚體及纖維蛋白原濃度降低。

靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)指出，VFP 的使用頻次可參考IPC[22]。Charalambous 等[27]發(fā)現(xiàn)連續(xù)應(yīng)用VFP 24 h 可降低骨科術(shù)后DVT 發(fā)生率。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示常規(guī)護(hù)理聯(lián)合使用頻率為“20～30 min/次、2～3 次/d”的VFP 較單純常規(guī)護(hù)理能夠降低老年下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率[28]。杜建娜等[29]發(fā)現(xiàn)每天連續(xù)使用VFP 24 h較“30 min/次，2 次/d”能夠有效降低膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者DVT 發(fā)生率。

2.2 壓力值和充氣間隔時(shí)間 機(jī)械預(yù)防裝置的壓力值和充氣間隔時(shí)長(zhǎng)在國(guó)內(nèi)外指南中均無要求，臨床應(yīng)用中也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同設(shè)備之間各不相同。GCS 壓力過大造成“止血帶效應(yīng)”，壓力過小導(dǎo)致無效預(yù)防，關(guān)于GCS 應(yīng)用壓力值，目前尚無國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南要求GCS 足踝部壓力為30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，患者若出現(xiàn)深靜脈血栓相關(guān)腫脹癥狀，則根據(jù)患者耐受性和舒適度選擇壓力為20～30 mmHg 或30～40 mmHg 的彈力襪[30]。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲(試行)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，將GCS 分為3～4 個(gè)壓力等級(jí)[31]。國(guó)內(nèi)機(jī)械預(yù)防專家共識(shí)建議預(yù)防VTE 采用Ⅰ級(jí)壓力，壓力范圍為15~21 mmHg[22]。

一項(xiàng)中等質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)建議，序貫壓縮裝置保持壓力在30～60 mmHg 持續(xù)使用45～60 min可預(yù)防下肢靜脈血栓形成[32]。Bok 等[33]在2018 年一項(xiàng)研究中報(bào)告應(yīng)用間歇充氣裝置35 mmHg 持續(xù)加壓30 min，可產(chǎn)生有效的組織液壓力并產(chǎn)生近端血液流動(dòng)，減輕淋巴水腫。一項(xiàng)使用IPC 治療慢性靜脈功能不全和原發(fā)性淋巴水腫的研究中，與低壓干預(yù)(60 mmHg)組以及未接受IPC 的對(duì)照組相比，接受高壓干預(yù)(120 mmHg)組的腫脹減輕最為顯著[34]。

目前機(jī)械預(yù)防設(shè)備使用時(shí)長(zhǎng)和頻次在臨床實(shí)踐上國(guó)內(nèi)外指南有較大差異，機(jī)械預(yù)防裝置的壓力值和充氣間隔時(shí)間尚無臨床統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這提示今后可將關(guān)注點(diǎn)放在機(jī)械預(yù)防血栓形成最短有效使用時(shí)長(zhǎng)、最低頻次、最佳壓力值及充氣間隔時(shí)間的研究上。

3 機(jī)械預(yù)防設(shè)備新進(jìn)展

3.1 便攜式可移動(dòng)間歇充氣加壓裝置 近幾年，國(guó)內(nèi)外研發(fā)的一系列間歇加壓充氣裝置開始向小型化、便攜型等方向轉(zhuǎn)變，并且均通過臨床研究驗(yàn)證了其有效性和安全性。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于新型可移動(dòng)IPC 在健康志愿者中的應(yīng)用研究表明，IPC 具有增加肌肉組織氧合程度和緩解下肢腫脹程度的作用，還能提高患者的依從性以及院外自我管理的能力[18]。一項(xiàng)關(guān)于移動(dòng)IPC 在慢性靜脈疾病患者中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，可移動(dòng)IPC 裝置使用期間，患者靜脈血液峰值流速增加(43.1 cm/svs32.4 cm/s，P＜0.01)，與基線相比，PFV 平均增加10.7 cm/s；小腿腫脹明顯減輕(31.3 cmvs21.9 cm，P＜0.001)[35]。Obi 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，與使用普通IPC 的患者相比，應(yīng)用便攜式IPC 的患者依從率提高了38%。小型化、可移動(dòng)、便攜式的機(jī)械預(yù)防設(shè)備在保證原有壓縮作用的基礎(chǔ)上提高了患者的依從性，患者出院后也可隨時(shí)隨地使用，使得機(jī)械預(yù)防更加便捷，增強(qiáng)了機(jī)械預(yù)防的效果。

3.2 非氣動(dòng)壓縮裝置 非氣動(dòng)壓縮裝置又稱機(jī)械壓縮，使用馬達(dá)代替電池，采用環(huán)繞腿部的表帶，借助馬達(dá)的動(dòng)力對(duì)腿部進(jìn)行機(jī)械壓縮，從而實(shí)現(xiàn)腿部深靜脈的快速壓縮和靜脈的高速回流，靜脈回流產(chǎn)生的剪切力刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少DVT 的發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于比較機(jī)械壓縮與間歇充氣壓縮增加靜脈流量的研究顯示，機(jī)械壓縮對(duì)靜脈流速產(chǎn)生影響，機(jī)械加壓1 s 后，股靜脈峰值血流速顯著增加，從最初的(17.1±4.7)cm/s增加到(107.8±38.2)cm/s，有利于減輕靜脈淤滯，促進(jìn)靜脈回流[37]。國(guó)外一項(xiàng)研究比較了非氣動(dòng)壓縮裝置與間歇充氣壓縮裝置對(duì)股靜脈血流動(dòng)力的影響，結(jié)果顯示，與間歇充氣加壓裝置相比，非氣動(dòng)壓縮裝置增加了股總靜脈的流速，縮短了到達(dá)峰值流速的時(shí)間，給予患者更好的使用感受[38]。非氣動(dòng)機(jī)械壓縮裝置的優(yōu)點(diǎn)值得我們借鑒，但兩項(xiàng)研究均是在健康志愿者基礎(chǔ)上進(jìn)行的，未進(jìn)行真實(shí)世界研究，安全性和有效性還需后續(xù)進(jìn)一步探索。

3.3 加溫式GCS 血流緩慢是引發(fā)術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。加溫式GCS 通過在GCS 的足底部貼加溫片提高足部溫度，加快下肢靜脈血液流速。陳文宇等[39]通過對(duì)比加溫GCS 與普通GCS 預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的療效，發(fā)現(xiàn)加溫GCS 組股淺靜脈血液流速、腘靜脈血液流速顯著增加，DVT 發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)語

機(jī)械預(yù)防深靜脈血栓形成具有顯著優(yōu)勢(shì)，但也有很多問題值得進(jìn)一步研究，如不同設(shè)備之間本身的差異、使用的時(shí)長(zhǎng)、頻次、壓力和壓縮間隔時(shí)間，患者的依從性、設(shè)備的改進(jìn)等。由于我國(guó)對(duì)于機(jī)械預(yù)防的研究起步較晚，亟須增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)械預(yù)防重要性的認(rèn)知，將機(jī)械預(yù)防切實(shí)應(yīng)用于臨床，規(guī)范機(jī)械預(yù)防措施，降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。同時(shí)機(jī)械預(yù)防裝置要順應(yīng)患者院外康復(fù)的需求，提供更便攜的服務(wù)，才能將預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的作用發(fā)揮到最大。