王虎清 高 震 鞏 雨 吳海琴

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院，西安 710004)

臨床教學是醫(yī)學實踐教育的核心組成部分，直接決定了臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量。神經系統(tǒng)疾病的復雜性、癥狀的多樣性、臨床表現(xiàn)的嚴重性體現(xiàn)了《神經病學》極強的專業(yè)性。這種專業(yè)性決定了《神經病學》臨床教學的特殊性，它不僅要求學生掌握扎實的神經解剖、神經病理和神經生理等神經病學基礎知識，更要培養(yǎng)學生解決臨床實際問題的臨床實踐能力[1]。我們在既往《神經病學》臨床教學中已經習慣了臨床醫(yī)生和教師的雙重角色，在實際教學活動中運用情景式、病例導入式、問題導向式等多種教學手段圓滿地完成了《神經病學》臨床教學工作[2-3]。2020年突如其來的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情對《神經病學》臨床教學工作帶來了巨大的沖擊，改變了傳統(tǒng)的教學模式[4-5]，為《神經病學》臨床教師角色定位帶來新的思考。

1 疫情防控形勢下《神經病學》

1.1 教學管理的改變及教學安排的精細化

《神經病學》專業(yè)性強，學習難度大，要成為一名合格的《神經病學》臨床醫(yī)生需要經過長時間的專業(yè)培養(yǎng)。目前《神經病學》臨床學生有本科見習生、本科實習生、專業(yè)型碩士研究生、規(guī)范化培訓生和進修生5大類。傳統(tǒng)上教學部負責學生的日常管理，《神經病學》臨床教師僅僅負責臨床教學時段的管理[6]。在日常教學過程中，學生按照教學部制定的課程計劃在規(guī)定時間內進入神經科參與臨床學習，《神經病學》臨床教師主要負責學生的課堂管理。學生進入科室是提前計劃好的，有規(guī)律可循，教師對學生的教學管理相對單一。新冠肺炎疫情給各行各業(yè)都帶來了巨大影響，尤其是作為抗擊疫情主戰(zhàn)場的醫(yī)院。臨床醫(yī)學生作為醫(yī)院的特殊群體面臨非常態(tài)的臨床學習環(huán)境。按照國家疫情防控戰(zhàn)時要求，所有的臨床學生均居家學習；隨著防控形勢的好轉，學生解除隔離，學校和醫(yī)院逐步開放，學生逐漸返校，進入臨床學習。這種學習狀態(tài)的動態(tài)變化打亂了平時的教學安排，臨床教師很難按照既定節(jié)奏進行臨床教學活動。這就要求《神經病學》臨床帶教老師改變既往教學管理模式，隨時關注疫情防控政策的變化，適時精細化調整教學安排。如在居家隔離學習階段針對本科生可以安排線上神經系統(tǒng)解剖理論教學鞏固基礎知識，專業(yè)型碩士可以安排文獻閱讀擴展知識面，規(guī)培生和進修生可以組織線上病例分析提高臨床思維能力。解除隔離的初期可以以小組學習的模式組織實驗模擬教學，如在仿真模型上進行神經系統(tǒng)查體、腰椎穿刺等實踐教學，做好床旁教學準備工作。疫情穩(wěn)定，學生返回醫(yī)院后，立即按照相關教學要求，針對不同類別學生組織床旁教學，提高臨床實踐能力。

1.2 教學內容的精致及教學模式的多樣化

臨床神經病學是理論和實踐操作并重的一門學科，在日常教學中理論和操作穿插進行，教學難度較大。常見教學流程是：臨床帶教老師先對照課本串講一下《神經病學》臨床基礎知識；再以典型患者為例，學生在床邊聆聽帶教老師對患者病情的介紹與分析，隨老師觀察和了解患者的癥狀與體征；最后結合臨床實踐講解治療方法，學生在醫(yī)師的指導下參與對患者的簡單處理。這種傳統(tǒng)《神經病學》臨床教學模式是一種以老師為中心的面對面教學模式，老師單向灌輸、學生被動接受，且往往是十余位甚至數(shù)十位學生同時進行床旁教學，人員極度擁擠，不符合疫情防控要求。疫情防控應急狀態(tài)下要求盡量減少院內人員流動，防止院感事件發(fā)生，因而學生居家學習為主；而在常態(tài)化疫情防控形勢下小組學習也是避免人員聚集的基本要求。這就倒逼《神經病學》臨床教學模式和教學手段的現(xiàn)代化改進：充分利用網絡信息技術，開展線上云課堂教學提高學生理論水平，利用VR虛擬技術實現(xiàn)實踐操作的網絡教學，組織小組互動討論實現(xiàn)線上線下教學的全面融合[7]?！渡窠洸W》臨床教學內容繁多，從神經系統(tǒng)解剖到相關輔助檢查，從腦血管病到神經退行性疾病均是日常教學的必備內容。疫情防控形勢下《神經病學》臨床教學課時也不可避免的受到影響，如何在有限的時間內保質保量地完成教學任務是擺在臨床教師面前的一道難題。教學內容的優(yōu)化和精致化是解決該難題唯一選擇。要求臨床教師充分掌握教學大綱，提煉出重點內容和章節(jié)，針對常見病、多發(fā)病如腦血管病等進行科學總結歸納，做好課堂準備工作，向學生展示精致化的教學內容，力爭在最短的時間內達到最佳的教學效果。

1.3 教學質量的監(jiān)控與反饋

臨床教學考核作為教學過程的一個重要環(huán)節(jié)，是教學效果反饋的重要途徑，更是檢查教學效果、鞏固學生所學知識、改進教學工作和實現(xiàn)教學目標的重要手段[8]。臨床教學質量的監(jiān)控和反饋主要是考核學生對疾病診斷和治療的掌握程度。神經系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多變，診斷難度大，治療復雜，規(guī)范的診治不僅需要扎實的基礎知識，還需要有縝密的臨床思維能力。傳統(tǒng)《神經病學》臨床教學考核方式多采用閉卷考試和臨床操作技能考察，考核方式相對單一，操作簡單。疫情防控形勢下學生學習形式多變，教師教學手段多樣，傳統(tǒng)的教師和學生面對面試卷考試和技能考察完全不能適應疫情防控形勢下《神經病學》臨床教學效果評估的要求。隨之而來的隨堂線上小測試、互動式線上發(fā)言、獨立自主的線下病例總結及進展綜述等多種考核方式的應用大大提高了疫情防控形勢下《神經病學》臨床教學質量的評估效率。但在實際操作中針對《神經病學》不同章節(jié)內容制定特色的臨床技能考核方式應該能更加真實地反映出學生的水平，也有利于進一步反饋提高學生的診療技能。如在神經系統(tǒng)基礎知識教學考核中線上課堂測試可能是合適的方法，在腦梗死的治療方面在線閱片和病例分析總結可能更能體現(xiàn)學生臨床技能水平，在腰椎穿刺學習中床旁實踐操作考核可能是最佳的操作水平監(jiān)控和最好的反饋提高方式。

2 疫情防控形勢下《神經病學》臨床教師角色的定位

面對突如其來的新冠肺炎疫情，《神經病學》臨床教學在教學管理、教學內容、教學模式和考核方式方面發(fā)生了巨大變化，臨床帶教老師在教學過程中的角色也發(fā)生了轉變。適應新形勢下的角色定位，在教學過程中調動學生的積極性和主觀能動性是《神經病學》臨床教學中的新挑戰(zhàn)。西安交通大學第二附屬醫(yī)院《神經病學》教研室在疫情防控過程中做了相關探索。

2.1 《神經病學》臨床教學的管理者

自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，教育管理部門第一時間印發(fā)了《教育部關于2020年春季學期延期開學的通知》和《關于在疫情防控期間做好普通高等學校在線教學組織與管理工作的指導意見》，要求采取政府主導、高校主體、社會參與的方式，共同實施并保障高校在疫情防控期間的在線教學，實現(xiàn) “停課不停教、停課不停學”?！渡窠洸W》臨床教學面對的不僅有本科生，還有研究生、規(guī)培生和進修生。這些學生教育背景、年齡構成和對疾病的理解能力存在巨大差別。為做好各類學生教學的同質化管理，《神經病學》臨床教研室集思廣益，首先從教學管理上著手，研究疫情防控形勢下《神經病學》臨床教學過程中如何扮演好一個合格的學生管理者角色。最終，教研室根據(jù)國家及學校要求，結合我院特色，制定了針對不同類別臨床學生的多樣化線上教學管理方法：本科見習生和實習生居家線上集中觀看專業(yè)視頻學習臨床基礎知識；專業(yè)型碩士研究生、規(guī)范化培訓生和進修生通過線上模擬臨床診療環(huán)境開展每日病案討論活動。為加強學生日常管理，臨床帶教老師建立教學管理微信群，要求所有臨床學生每天在微信群里報告健康信息，交流學習動態(tài)，實時解決學習及生活中遇到的問題。

除臨床學生總體管理之外，一個合格管理者在疫情防控的特殊形勢下還需要加強臨床教學日常管理?！渡窠洸W》臨床知識相對抽象難以掌握，而臨床帶教老師很多是首次直播授課，第一次錄制教學課程，質量堪憂。這就需要臨床教師多聽取學生反饋意見，及時調整，不斷提高課程制作及授課質量。為生動展現(xiàn)神經系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)，教學PPT存在大量的圖片和視頻，導致神經病學在線教學高度依賴于網絡和各類教學平臺、社交軟件的順暢性[9-10]。因而日常教學管理中加強網絡軟硬件管理也是保證在線教學質量的重要手段。在線教學教師無法親眼看到學生學習狀態(tài),對于自律性較差學生的紀律管理也是一個難題。臨床教師教學過程中采用課前簽到、隨機問答等方式將有助于提高學生的學習效率。疫情防控形勢下傳統(tǒng)閉卷考試的考核方法受到了極大的限制，采取合適的手段完成課后考核考驗臨床教師管理智慧。疫情防控形勢下我們教研室根據(jù)不同教學內容采用的隨堂線上小測試、互動式線上發(fā)言、獨立自主的線下病例總結及進展綜述等多方式并舉的考核模式較真實地展現(xiàn)了學生的學習效果，實踐證明是可行的。

2.2 《神經病學》臨床知識的傳播者

“師者，傳道、授業(yè)、解惑也”，作為《神經病學》臨床帶教老師最基本的角色定位就是臨床知識的傳播者。在新冠疫情防控形勢下臨床帶教老師要成為一個合格的《神經病學》臨床知識傳播者首要解決教什么的問題?！渡窠洸W》臨床教學最重要的是培養(yǎng)學生的臨床技能，它是學生成長為一名合格《神經病學》臨床醫(yī)師的過渡階段。因而，臨床帶教老師應該在教授神經系統(tǒng)疾病基本臨床知識的同時培養(yǎng)學生《神經病學》基本操作和臨床思維能力。而在新冠肺炎疫情防控形勢下，作為知識傳播者的臨床帶教老師還需要根據(jù)疫情發(fā)展及防控不同階段開展疫情防控知識宣教，及時組織學習新冠肺炎診療方案和醫(yī)院感染防控知識，讓學生及時掌握最新新冠肺炎相關知識[11]。我們教研室在《神經病學》臨床教學過程中的第一節(jié)課教授的不是神經病學知識，而是新冠肺炎防控和診治方案，讓學生首先掌握疫情防控相關知識。

確定教什么之后，如何教就是臨床帶教老師面臨的下一個難題。疫情防控形勢下，由于受空間的限制，教師與學生無法實現(xiàn)面對面臨床教學，其交流方式主要依賴互聯(lián)網。這種互聯(lián)網在線教學受時間和空間的限制較小，且信息傳遞快捷，解決了疫情防控形勢下面臨的教學困境。他與傳統(tǒng)教學之間存在很大差別,顛覆了傳統(tǒng)的《神經病學》臨床教學方式，要求臨床帶教老師采用新型信息化手段開展教學，比如采用騰訊會議、微信群、雨課堂、釘釘平臺等新型信息交流工具作為教學手段?！渡窠洸W》基礎知識抽象難懂，臨床表現(xiàn)復雜多變，既往教學中發(fā)現(xiàn)單純板書講述很難使學生快速掌握?，F(xiàn)代信息技術可以制作資源豐富、生動有趣教學內容，在教學過程中融入虛擬現(xiàn)實技術等更多的現(xiàn)代科技元素，是《神經病學》臨床教學在疫情防控形勢下的新突破，也是教師作為知識傳播者的基本要求。在疫情防控形勢下，我們教研室充分發(fā)揮年輕教師熟悉現(xiàn)代信息技術的優(yōu)勢，由年輕教師協(xié)助所有教師熟練掌握了騰訊會議等遠程教學軟件，并協(xié)助所有教師在教學講授中充分融入虛擬技術，比如在腦血管病解剖講授中插入3D動畫，在神經介入展示中使用VR技術，把枯燥的臨床知識生動地展現(xiàn)在學生面前，提高了學生的學習興趣和學習效果。

2.3 《神經病學》臨床行為的示范者

《神經病學》臨床教師具有醫(yī)生和教師的雙重身份，教師在專業(yè)知識傳授的同時也在給患者做臨床診斷、制定治療方案和進行具體操作。教師的診療行為會直接影響學生的思維及學習，甚至會影響學生以后的職業(yè)操守。因而，臨床教師除了是臨床知識的傳播者之外還肩負著臨床行為示范者角色。神經系統(tǒng)疾病如腦血管病患者具有癥狀重，恢復慢，易復發(fā)，心理壓力大的特點，日常診療過程中他們不僅需要神經科醫(yī)師的精湛技術，還需要經治醫(yī)師無微不至的關愛。作為一個合格的《神經病學》臨床工作引路人，首先需要在日常臨床診療活動中體現(xiàn)良好的職業(yè)素養(yǎng)，在專業(yè)診療中展示其精湛的專業(yè)技術技能。要求《神經病學》臨床教師，要全面了解神經系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展，熟悉生理與病理的特點，掌握治療進展。其次，作為一名臨床行為示范者還需要在日常臨床診療活動中體現(xiàn)高尚的職業(yè)道德[12-13]。我們教研室要求臨床教師在臨床工作中應是患者的主心骨和希望，把解除患者的病痛、保障人民身體健康作為自己的神圣職責。同時，還要求教師在日常臨床診療活動中展現(xiàn)良好的心理素質。我們相信在臨床工作中，醫(yī)務人員言行舉止會直接影響患者的情緒。精湛的醫(yī)術及良好的心理素質會給患者一個良好的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

在新冠肺炎疫情防控這場全民戰(zhàn)役中，廣大臨床醫(yī)生沖鋒在前、逆行而上，起到了模范作用。雖然《神經病學》專業(yè)醫(yī)師不是抗擊新冠肺炎主要力量，但在疫情防控的特殊時期，于自身醫(yī)療教學工作中應該身先士卒，勇于擔當，向臨床學生展現(xiàn)白衣天使勇于奉獻的白求恩精神，為臨床學生展現(xiàn)一個積極的示范者風采。我們教研室臨床帶教老師在疫情防控過程中4人參加援鄂醫(yī)療隊，8人進入發(fā)熱門診工作，他們可歌可泣的抗疫故事在臨床教學活動中激發(fā)了學生獻身醫(yī)學事業(yè)的熱情，在耳濡目染中深刻領悟到作為一名醫(yī)者的使命擔當。

2.4 《神經病學》臨床學生的保護者

《神經病學》臨床學生已經參與了臨床實踐，雖然已經具備部分臨床知識，但缺乏新冠肺炎診療、院感防控等專業(yè)培訓，在新冠肺炎疫情防控形勢下自身保護能力仍顯不足。神經系統(tǒng)疾病癥狀多樣，發(fā)熱、乏力和肌肉酸痛等新冠肺炎相關癥狀也是神經系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)，因而神經科也有可能是新冠肺炎患者的首診科室，《神經病學》臨床學生也可能成為新冠肺炎患者的密切接觸者?；诖?，疫情防控形勢下神經病學臨床帶教老師在日常教學工作中應該扮演好學生的保護者角色。首先是需要在日常教學工作中結合疫情實際，加入新冠肺炎相關知識講解和防護措施實踐操作，使學生能夠在疫情防控形勢下具備保護自己的相關知識。其次，疫情防控形勢下全民焦慮不安，神經系統(tǒng)疾病患者及家屬也會更加痛苦和迷茫，醫(yī)患溝通更加困難。作為直接接觸患者的臨床學生，其面臨的醫(yī)患糾紛風險較平時明顯增高。臨床帶教教師在日常臨床教學活動中應該增加對患者的關懷和理解，用良好的醫(yī)學人文素養(yǎng)增加醫(yī)患溝通的有效性，保護好臨床學生不受傷害。最后，臨床學生面對新冠肺炎疫情和普通人一樣會表現(xiàn)出焦慮、恐懼心態(tài)。甚至部分學生由于缺乏理性判斷能力，對疫情感染風險過度擔憂，產生恐懼心理[14]。面對學生的這種恐懼心理，我們教研室的臨床帶教老師定時向學生發(fā)布官方疫情信息，做好輿情控制，引導學生科學面對疫情。同時發(fā)揮《神經病學》專業(yè)特長，建立心理咨詢制度，接受學生咨詢，及時發(fā)現(xiàn)問題，做好溝通和疏導，確保學生平穩(wěn)、安全進行臨床教學。

新冠肺炎疫情肆虐雖然對《神經病學》臨床教學帶來了沖擊，但也推進了現(xiàn)代互聯(lián)網教育技術與傳統(tǒng)教學的深度融合，豐富了教學手段，使枯燥抽象的《神經病學》臨床教學變得生動活潑，提高了教學質量。同時，多種新技術的應用革新了傳統(tǒng)教學模式、教學手段和教學管理，給臨床教師提出了更高的要求。《神經病學》臨床教師應該緊跟形勢，盡快適應疫情防控形勢下的新角色，做好臨床教學的管理者，臨床知識的傳播者、臨床行為的示范者和臨床學生的保護者。我們堅信《神經病學》臨床教師在明確了新的角色定位后一定能夠不斷提高教學水平和學生培養(yǎng)質量，為臨床輸送更多的高水平人才。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。