嚴(yán)芳 曾國波 吳柯 施海峰

(1.安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院，貴州 安順 561000；2.無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

由于手和前臂背側(cè)皮膚較薄，Ⅴ-Ⅶ區(qū)伸肌腱損傷比較常見。傳統(tǒng)治療方案是8字縫合后制動(dòng)4～6周，然后開始康復(fù)鍛煉，這會導(dǎo)致肌腱粘連和較長的康復(fù)周期。Newport等[1]在一項(xiàng)長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)伸肌腱損傷術(shù)后制動(dòng)4周，簡單損傷優(yōu)良率僅有64%，復(fù)雜損傷的優(yōu)良率則降至45%。自2014年06月至2018年12月，我科采用Silfverskild縫合法[2]結(jié)合術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)來治療Ⅴ-Ⅶ區(qū)伸肌腱裂傷，取得了良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組43例，共84指；男28例，女15例；年齡27～52歲，平均41歲。致傷原因：銳器切傷36例(包括刀，玻璃，以及鐵皮)，電鋸鋸傷7例，損傷指別：示指23個(gè)，中指27個(gè)，環(huán)指20個(gè)，小指14個(gè)。受傷至手術(shù)時(shí)間1～10 h，均為急診修復(fù)。伸肌腱部分裂傷，缺損，兒童，合并骨折或皮膚不能一期閉合患者均予以排除，拇指也予以排除(有著不同的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué))。

1.2方法 臂叢麻醉下手術(shù)。清創(chuàng)后，沿原傷口做弧形延長，暴露肌腱斷端，復(fù)位伸肌腱近端，使用針頭固定，被動(dòng)伸直手指，縫合肌腱。肌腱修復(fù)采用Silfverskild法：先使用3～0肌腱線(Ethicon)行改良Kessler法縫合，再使用5～0肌腱線(Ethicon)距肌腱斷端1 cm處行腱表十字交叉縫合，每次進(jìn)針寬度約2 mm，環(huán)形縫合至起始處自身打結(jié)。對于Ⅴ區(qū)，因?yàn)槭笭钍拇嬖冢瑢?cè)縫合較困難，故腱表部分只自術(shù)者側(cè)縫合至助手側(cè)，然后自身打結(jié)。對于伸肌支持帶附近的肌腱斷裂，術(shù)中需打開部分支持帶或行支持帶Z字成形，以便肌腱修復(fù)或肌腱滑動(dòng)。被動(dòng)全幅度屈伸手指5～6次，待縫線受力均勻后，將腱表和核心縫線線尾剪斷。電凝徹底止血后，關(guān)閉傷口。術(shù)后處理：早期使用石膏托固定2～5指于伸直位。術(shù)后1周內(nèi)，傷口通常已干燥，改為支具保護(hù)，并開始康復(fù)鍛煉。掌側(cè)支具維持腕關(guān)節(jié)在背伸20°位，患者在支具保護(hù)下主動(dòng)屈伸手指，MP(掌指)關(guān)節(jié)最大可屈曲至40°，IP(指間)關(guān)節(jié)開放，每2 h練習(xí)10次。鍛煉間隙和夜間帶上延長支具以維持手指在伸直位。拆線后，進(jìn)行局部瘢痕按摩治療。術(shù)后滿4周時(shí)去除支具，患者無抗阻下主動(dòng)屈伸手指，鍛煉次數(shù)不受限制，夜間和戶外活動(dòng)時(shí)使用伸直支具繼續(xù)保護(hù)2周。滿6周時(shí)，若存在手指關(guān)節(jié)屈曲受限，可進(jìn)行漸進(jìn)性被動(dòng)屈曲練習(xí)。8 周后可使用握力球進(jìn)行力量練習(xí)，自最低量級開始，逐步增大。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用Miller標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià)[3]，該標(biāo)準(zhǔn)分析MP，PIP(近指間) 和DIP(遠(yuǎn)指間)關(guān)節(jié)總的活動(dòng)度恢復(fù)，并分為4級：屈伸完全正常為優(yōu)，總伸直丟失角度≤10°或總屈曲丟失角度≤20°為良，總伸直丟失角度在11°～45°之間或總屈曲丟失角度在21°～45°之間為可，總屈曲丟失角度或伸直丟失角度≥45°為差。

2 結(jié) 果

43例患者均獲得隨訪，時(shí)間2～6個(gè)月，平均4個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合。無患者出現(xiàn)肌腱再斷裂。29個(gè)患者在術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。末次隨訪時(shí)，按照Miller功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)67指，良14指，可3指，差0指，優(yōu)良率96.4%(81/84指)。

3 討 論

手背及以手指近節(jié)伸肌腱損傷后的傳統(tǒng)處理是將手指和腕關(guān)節(jié)制動(dòng)在伸直位4～6周，然后開始主被動(dòng)活動(dòng)來恢復(fù)指屈曲功能[4]。制動(dòng)后恢復(fù)屈指功能的外力過大時(shí)，甚至?xí)鹞赐耆霞‰焖沙诤驮贁嗔训膯栴}。針對這些問題，一些學(xué)者[5-6]使用動(dòng)態(tài)伸指支具來治療Ⅴ-Ⅶ區(qū)伸肌腱損傷，雖然取得了一定的療效，但也存在以下幾個(gè)問題：(1)動(dòng)態(tài)伸指屬于被動(dòng)活動(dòng)，不一定能將伸肌腱推向近端，因?yàn)榧‰熘挥惺艿綘恳Σ艜瑒?dòng)；(2)患者主動(dòng)屈曲時(shí)需克服橡膠帶牽引力量，這類似于康復(fù)中的力量練習(xí)，過大的牽引力可誘發(fā)伸肌收縮，故有伸肌腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)；(3)該支具比較笨重，影響患者日常生活，而且橡膠帶牽引會讓患者不適，這些都會讓患者難以堅(jiān)持佩戴；(4)目前很多醫(yī)院都不具備制作該支具的材料或技術(shù)，故難以推廣。

術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)已廣泛應(yīng)用于屈肌腱損傷的術(shù)后治療[7-9]，但在伸肌腱修復(fù)術(shù)后應(yīng)用報(bào)道較少[10]。伸肌腱扁平，結(jié)構(gòu)松散，腱纖維之間缺少交聯(lián)纖維， 8字縫合雖較簡單，但其縫線方向和腱纖維平行，受力時(shí)縫線易自肌腱內(nèi)切割出來，導(dǎo)致斷端松弛或再斷裂。Silfverskild縫合法，包含兩個(gè)部分，中央部分為改良Kessler縫合，周邊為十字交叉縫合。我們在臨床上也觀察到，采用該縫合法，在腕關(guān)節(jié)平伸位，將患手被動(dòng)握拳，均未出現(xiàn)肌腱斷端裂隙形成或再斷裂。再牢固的肌腱縫合，其強(qiáng)度也遠(yuǎn)低于正常肌腱，故術(shù)后手指活動(dòng)的頻率和幅度是受限制的，只能進(jìn)行控制性主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后前4周，患者的MP關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍為0°～40°，這不但能產(chǎn)生可有效避免肌腱粘連的5 mm伸肌腱滑動(dòng)，且仍處于我們術(shù)中所觀察到的 安全范圍內(nèi)。另外，在鍛煉間隙和夜間，將手指固定在伸直位，可避免肌腱斷端出現(xiàn)應(yīng)力蠕變。

總之，該治療方案能迅速且安全地恢復(fù)Ⅴ-Ⅶ區(qū)伸肌腱損傷患者的手功能，雖然手術(shù)操作稍費(fèi)時(shí)，但和傳統(tǒng)治療方案后患者“漫長”的恢復(fù)期相比，這點(diǎn)時(shí)間花費(fèi)還是值得的。