程星 靳蓉 陳敏 孫永烽 王琦 吳煒

(貴陽(yáng)市婦幼保健院·貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院呼吸科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

重癥肺炎是嚴(yán)重威脅我國(guó)兒童生命健康的呼吸系統(tǒng)疾病，早期診斷具有一定困難。隨著支氣管鏡的深入開(kāi)展，作為診斷性介入肺臟病學(xué)“實(shí)時(shí)伴隨技術(shù)”的快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE)技術(shù)也獲得了前所未有的關(guān)注和發(fā)展[1]。本文主要探討兒童重癥肺炎經(jīng)支氣管鏡下行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)后不同病原菌感染的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 入選對(duì)象均符合《2019年版兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)我院2019年6月至2019年12月符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患兒34例，入院后第1～7天在家長(zhǎng)知情同意后經(jīng)支氣管鏡下行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，其中男性患兒22例，女性患兒12例；0～3歲19例，4～6歲12例，7～15歲3例，平均年齡(4.7±1.3)歲。所有患兒的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2設(shè)備 根據(jù)患兒年齡及體重選擇不同型號(hào)的支氣管鏡：年齡≤3歲，體重≤15 kg，選擇Olympus BF-P260F型號(hào)(外徑為2.8 mm，內(nèi)徑1.2 mm)的支氣管鏡，年齡>3歲，體重>15 kg，選擇Olympus BF-P40型號(hào)(外徑為4.0 mm，內(nèi)徑2.0 mm)的支氣管鏡；迪夫快速細(xì)胞染色液AB液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)；顯微鏡(Olympus CX-33)及佳能700D數(shù)碼成像系統(tǒng);“馮氏”防污超細(xì)毛刷。

1.3方法 所有研究對(duì)象均于晚12時(shí)后禁食禁飲，次日空腹行支氣管鏡檢查?；純喝⊙雠P位，鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用利多卡因氣管內(nèi)黏膜表面局部麻醉的方法“邊麻邊進(jìn)”行支氣管鏡檢查術(shù)，按照《兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范2013》，由我院呼吸內(nèi)鏡中心具備三級(jí)及以上支氣管鏡下操作資質(zhì)的主治及以上職稱醫(yī)師按照規(guī)定流程行支氣管鏡檢查，檢查操作至影像學(xué)提示的病灶部位后快速推送“馮氏”防污超細(xì)毛刷，行病灶部位刷檢。

1.4標(biāo)本處理與結(jié)果判讀 制片(細(xì)胞刷涂抹制片法)：經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入“馮氏”防污超細(xì)毛刷(F-PSB)，待毛刷前端送至病灶處后，迅速在病灶部位刷檢，繼之取出毛刷，將刷頭推出，在醫(yī)用玻片中下1/3處涂抹約1 cm×1 cm厚薄適度的圓形標(biāo)本，每次刷檢3張標(biāo)本送檢。染色：分別在玻璃染缸中制備迪夫AB溶液、磷酸鹽緩沖液和清水。把玻片浸泡于迪夫A溶液(20～30 s)；再在磷酸鹽緩沖液中洗掉迪夫A溶液；而后再把玻片浸泡于迪夫B溶液(30～40 s)；最后用清水洗掉染液，用吸水紙將玻片上殘留的液體吸干。判讀：由受訓(xùn)的臨床醫(yī)師用顯微鏡觀察細(xì)胞成分、背景、聚類及形態(tài)。

2 結(jié) 果

34例重癥肺炎患兒經(jīng)支氣管鏡下行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)后判斷為細(xì)菌感染者17例(50%)、病毒感染者7例(20.58%)、支原體感染者4例(11.76%)、混合感染者3例(8.82%)、非感染性疾病者2例(5.88%)、曲霉菌感染者1例(2.94%)。

3 討 論

肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，位居我國(guó)兒童“四防病”之首；重癥肺炎是導(dǎo)致我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要病因，嚴(yán)重威脅著兒童的生命健康。因此，要提升我國(guó)兒童生存質(zhì)量、降低兒童的病死率，首先是要降低兒童重癥肺炎的死亡率。然而，引起重癥肺炎的病原菌種類多樣，加之抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛使用，使病原體呈現(xiàn)了復(fù)雜化、多樣化和耐藥化的趨勢(shì)，導(dǎo)致病原菌難以確定，給診治帶來(lái)了困難；其次，傳統(tǒng)的病原微生物學(xué)檢測(cè)手段在敏感度、特異度方面較低，且耗時(shí)長(zhǎng)；不僅使多數(shù)患兒失去了及時(shí)有效的診療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情進(jìn)展，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。為此，如何快速、準(zhǔn)確、全面的獲取病原學(xué)依據(jù)及意向性診斷，指導(dǎo)臨床治療，為患兒爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，節(jié)省患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低有限的醫(yī)療成本，已成為廣大兒科醫(yī)生面臨的亟待解決的問(wèn)題。

快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)(ROSE)是一項(xiàng)實(shí)時(shí)伴隨于支氣管鏡檢查中的病理學(xué)診斷技術(shù)，可分為快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)(C-ROSE)和快速現(xiàn)場(chǎng)微生物學(xué)評(píng)價(jià)(M-ROSE)，其中M-ROSE在兒科領(lǐng)域更具實(shí)用價(jià)值[2]，它除了直接從微生物形態(tài)學(xué)辨識(shí)病原菌外，還通過(guò)在顯微鏡下觀察病灶部位細(xì)胞的形態(tài)、聚類、排列、背景及比鄰關(guān)系等特征，迅速對(duì)疾病作出評(píng)價(jià)和診斷，協(xié)助臨床進(jìn)一步治療，還可通過(guò)細(xì)胞學(xué)背景分析是否存在感染及可能感染的類型，為臨床診治提供一定的方向。近年來(lái)，隨著診斷性介入肺臟病學(xué)的蓬勃發(fā)展，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)被越來(lái)越多的應(yīng)用于呼吸道感染的病原學(xué)分析中，由于具有及時(shí)性，床旁即可得到意向性結(jié)果；同時(shí)操作簡(jiǎn)便，通過(guò)組織染色后細(xì)胞胞核與胞質(zhì)所顯現(xiàn)的不同顏色鑒別固有細(xì)胞與成分細(xì)胞，反應(yīng)機(jī)體在炎癥下的狀態(tài)；也可以通過(guò)正常細(xì)胞和病原體之間形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，甄別病原菌的種類；為臨床診斷提供有力的病原學(xué)依據(jù)、指導(dǎo)治療，避免誤診和漏診[3]。本研究通過(guò)分析兒童重癥肺炎經(jīng)支氣管鏡下行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)后不同病原菌感染的特點(diǎn)，總結(jié)出：①細(xì)菌感染的重癥肺炎患兒，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)下的特征性表現(xiàn)為：以變性、壞死、增生為主的細(xì)胞學(xué)背景，同時(shí)伴隨大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)；②病毒感染的重癥肺炎患兒，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)下的特征性表現(xiàn)為：以細(xì)胞增生為主的細(xì)胞學(xué)背景，同時(shí)伴隨多核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[4-5]；③支原體感染的重癥肺炎患兒，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)下的特征性表現(xiàn)為：以單核細(xì)胞為主的細(xì)胞學(xué)背景，伴隨多種炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，尤其是多核巨噬細(xì)胞及泡沫巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；④真菌感染的重癥肺炎患兒，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)下的特征性表現(xiàn)為：以壞死、變形為主的細(xì)胞學(xué)背景，曲霉菌感染可見(jiàn)典型的有隔膜、具折光性的菌絲[6]；⑤非感染性疾病如哮喘表現(xiàn)為以嗜酸性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞學(xué)背景。

目前，由于環(huán)境因素的影響及兒童免疫功能尚不健全，部分患兒可因過(guò)敏、免疫低下等原因誘發(fā)非感染性肺炎，導(dǎo)致肺部病灶遷延不愈，誘發(fā)支氣管擴(kuò)張及肺功能受限，同時(shí)由于抗生素的不合理運(yùn)用導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，放化療及器官移植等治療手段的飛速進(jìn)步，使非典型致病菌如真菌、支原體、衣原體感染的肺炎越來(lái)越多?，F(xiàn)有的常規(guī)病原學(xué)檢查如：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等陽(yáng)性率低，耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)甄別感染及非感染不具有特異性。隨著診斷性介入肺臟病學(xué)的發(fā)展，對(duì)于這部分患兒可經(jīng)支氣管鏡行ROSE檢查，部分解決這一問(wèn)題[7-8]，若鏡下未能觀察到大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，則提示細(xì)菌感染的可能小，避免了抗生素的過(guò)度運(yùn)用。