呂虹裕，羅寧斌，賴少侶，李偉，陸一昕，翟金娜，鮑若楠

涎腺腫瘤在所有的頭頸部腫瘤中所占比例為2%～6%，其中約有80%的腫瘤為腮腺腫瘤。腮腺良、惡性腫瘤總體比例約為2.92:1[1]。盡管多數(shù)腮腺腫瘤是良性的，但是缺乏早期診斷和治療可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。研究表明，在未經(jīng)治療的多形性腺瘤中，約20%可發(fā)生惡變[2]。不同病理類型腮腺腫瘤的治療方法及手術(shù)方式各不相同[3]，術(shù)前通過有效診斷方法對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別，對(duì)于患者病情的判斷、治療方式選擇以及預(yù)后的評(píng)估有重要的意義。

臨床上將細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)作為術(shù)前確診的金標(biāo)準(zhǔn)。然而有時(shí)由于標(biāo)本量不足，F(xiàn)NAC并不能得出準(zhǔn)確的結(jié)論性診斷，研究顯示FNAC僅能發(fā)現(xiàn)72%～84%的惡性腫瘤[4-5]。此外，F(xiàn)NAC可能引起腫瘤細(xì)胞的播散，提高轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的幾率，這種情況尤其在多形性腺瘤和惡性腮腺腫瘤中容易發(fā)生[6]。

MRI的軟組織分辨力高，如今已經(jīng)成為術(shù)前診斷腮腺腫瘤的主要檢查方法。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhancement MRI，DCE-MRI)可反映組織的血流灌注、微血管分布以及血管通透性改變等屬性，對(duì)鑒別良惡性腮腺腫瘤有一定的實(shí)用性價(jià)值[7]，但目前DCE-MRI無法定量分析腫瘤組織的血流灌注，且使用對(duì)比劑有過敏反應(yīng)、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)以及體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion，IVIM)擴(kuò)散加權(quán)成像等功能磁共振成像技術(shù)，都對(duì)腮腺腫瘤的鑒別診斷具有一定的價(jià)值[8-10]。但采用磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)技術(shù)對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行分析的研究較少。ASL技術(shù)是一種安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性高的新技術(shù)，該技術(shù)的顯著特點(diǎn)是不需要注射外源性對(duì)比劑(如釓螯合物等)，而是利用電磁標(biāo)記動(dòng)脈血中的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，產(chǎn)生灌注影像，并通過測(cè)量病變部位的血流量(blood flow，BF)來定量分析病灶的血流灌注。ASL技術(shù)目前多應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X血管病、腦腫瘤等研究[11-12]。近年來，ASL技術(shù)在頭頸部腫瘤等方面也有部分的應(yīng)用研究[13-15]，但在腮腺中的研究與應(yīng)用尚處于初步階段[3,16]。本研究擬采用ASL技術(shù)對(duì)不同類型的腮腺腫瘤進(jìn)行對(duì)比研究，旨在初步討論ASL技術(shù)對(duì)腮腺腫瘤的鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

前瞻性搜集2017年3月-2020年1月因腮腺腫物于本院就診及治療的患者作為研究對(duì)象，所有患者均行常規(guī)MR平掃及ASL掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為腮腺病變者；②檢查前未針對(duì)腮腺病變進(jìn)行任何處理或治療；③MRI 檢查后2周內(nèi)手術(shù)并獲得病理結(jié)果，病理提示為腮腺腫瘤者；④單側(cè)腮腺病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有MRI檢查禁忌癥；②MRI圖像信息不完整、圖像不清晰、存在偽影等；③病灶直徑≤1 cm；④MRI檢查后2周內(nèi)未能進(jìn)行手術(shù)或無病理結(jié)果；⑤既往存在血管病變，如在頭頸部血管狹窄等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)、審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在行MR檢查前均簽署知情同意書。

2.MRI掃描參數(shù)

所有受試者均進(jìn)行頭頸部常規(guī)MR掃描、三維偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記(three-dimensional pseudo continuous arterial spin labeling，3D pCASL)掃描。MR掃描采用GE Discovery MR750 3.0T MR掃描儀，配備8通道相控陣列頭頸聯(lián)合線圈。常規(guī)MR掃描序列包括T1WI(TR 778 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 20 mm×20 mm，掃描矩陣224×288，層厚4 mm)，T2WI(TR 3403 ms，TE 81.28 ms，F(xiàn)OV 20 mm×20 mm，掃描矩陣224×288，層厚4 mm)；常規(guī)MR掃描結(jié)束后進(jìn)行3D pCASL掃描(TR 4512 ms，TE 10.72 ms，TI 1525 ms，F(xiàn)OV 24 mm×24 mm，掃描矩陣8×512，層厚5 mm，激勵(lì)次數(shù)3，標(biāo)記帶放置在最低成像平面下方2 cm處)掃描。

3.圖像與數(shù)據(jù)后處理

將采集到的ASL原始圖像傳輸至AW4.6后處理工作站，采用Functool軟件進(jìn)行圖像后處理。首先將ASL圖像進(jìn)行校正及預(yù)處理，生成血流偽彩圖，并與橫軸面T2WI脂肪抑制序列圖像匹配融合；然后選取腫瘤組織較大層面進(jìn)行興趣區(qū)(region of interest，ROI)勾畫，ROI面積≥30 mm2，注意選擇腫瘤實(shí)性部分，避開腫瘤邊緣、壞死區(qū)域、囊變區(qū)域、血管等部分；每個(gè)患者對(duì)側(cè)正常的腮腺組織，采用復(fù)制ROI的方法進(jìn)行勾畫。軟件自動(dòng)計(jì)算出ROI內(nèi)血流量數(shù)值，每個(gè)測(cè)量目標(biāo)各選用3個(gè)ROI進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，取平均值。腫瘤側(cè)血流量記錄為腫瘤血流量(tumor blood flow，TBF)，對(duì)側(cè)正常腮腺組織血流量記錄為正常組織血流量(blood flow，BF)，最后計(jì)算兩者的比值，得出標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤血流量值(normalizing tumor blood flow，nTBF)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 男，58歲，腺淋巴瘤。a)T1WI示右側(cè)腮腺腫物呈低信號(hào)；b)T2WI示右側(cè)腮腺腫物呈稍高信號(hào)；c)ASL圖像示右側(cè)腮腺腫物呈明顯高信號(hào)，血流灌注豐富，顯著高于正常腮腺組織，nTBF為4.81。 圖2 女，23歲，多形性腺瘤。a)T1WI示右側(cè)腮腺腫物呈低信號(hào)；b)T2WI示右側(cè)腮腺腫物呈高信號(hào)；c)ASL圖像示右側(cè)腮腺腫物呈低信號(hào)，血流灌注不豐富，低于周圍正常腮腺組織，nTBF為0.83。 圖3 男，59歲，鱗狀細(xì)胞癌。a)T1WI示左頸部腫物呈等低信號(hào)；b)T2WI示左頸部腫物呈高信號(hào)；c)ASL圖像示左頸部腫物呈稍高信號(hào)，血流灌注較豐富，nTBF為1.46。

結(jié) 果

1.一般情況及病理結(jié)果

本研究共對(duì)70例患者進(jìn)行了pCASL掃描，根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)(除外6例未在我院進(jìn)行手術(shù)或活檢，以及無法追蹤病理結(jié)果；另有5例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，4例為慢性腮腺炎，1例為結(jié)核病，1例為木村病，1例為淋巴上皮囊腫，1例為腮裂囊腫，4例圖像信息不完整及存在偽影影響觀察，1例因病灶直徑小于1 cm難以勾畫ROI，1例為雙側(cè)腮腺病變)，最終納入符合本研究要求的患者共45例，年齡13～78歲，平均51歲；男31例，女14例。其中良性腫瘤共28例，包括腺淋巴瘤14例、多形性腺瘤14例；惡性腫瘤共17例，包括鱗狀細(xì)胞癌3例、基底細(xì)胞癌3例、黏液性表皮樣癌3例、腺樣囊性癌2例、淋巴瘤2例、惡性黑色素瘤1例、組織細(xì)胞肉瘤1例、惡性多形性腺瘤1例、腺泡細(xì)胞癌1例。將所有病例按照病理類型分為三組：腺淋巴瘤組、多形性腺瘤組、惡性腫瘤組(表1)。

2.ASL成像結(jié)果及對(duì)比分析

從ASL技術(shù)掃描獲取的血流灰階圖可看出，明亮度越高的區(qū)域相應(yīng)的BF越大，代表血流灌注越豐富(圖1～3)。45例腮腺腫瘤在TBF灰階圖上均表現(xiàn)為稍高或高信號(hào)，高于鄰近軟組織。三組病例中，腺淋巴瘤呈現(xiàn)明顯的高nTBF，為3.71±1.65；多形性腺瘤和惡性腮腺腫瘤的nTBF相對(duì)較低，分別為0.89±0.25、1.55±0.60。腺淋巴瘤組的nTBF分別高于多形性腺瘤(F=42.026，P<0.01)和惡性腫瘤(F=25.473，P<0.01)，但多形性腺瘤和惡性腫瘤nTBF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073，圖4)。

表1 各組腮腺腫瘤病例的統(tǒng)計(jì)情況

圖4 各組腮腺腫瘤nTBF的箱式圖。 圖5 ASL診斷腺淋巴瘤的ROC曲線。

采用ROC曲線分析，nTBF鑒別腺淋巴瘤多形性腺瘤和惡性腮腺腫瘤的曲線下面積為0.935(圖5)，診斷閾值為2.03，診斷腺淋巴瘤的敏感度為92.9%，特異度為93.5%。

討 論

本研究探討了ASL-MR成像技術(shù)對(duì)于鑒別診斷腮腺腺淋巴瘤、多形性腺瘤和惡性腫瘤的能力，結(jié)果顯示ASL可以將腺淋巴瘤與多形性腺瘤和惡性腫瘤鑒別，但無法鑒別多形性腺瘤與惡性腫瘤。

在腮腺腺淋巴瘤中，腫瘤發(fā)生惡變極為罕見，約為0.3%，腫物切除即腮腺部分切除術(shù)是腺淋巴瘤的推薦治療方法。若腺淋巴瘤的術(shù)前診斷可靠，保守觀察也是合理的治療選擇。相比之下，多形性腺瘤的惡變并不罕見，且多形性腺瘤形態(tài)表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，可向周圍組織突出，若僅通過去核手術(shù)治療，腫物突出物可能殘留，增加了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此，多形性腺瘤和惡性腮腺腫瘤一樣需要進(jìn)行根治性的手術(shù)切除?？偟膩碚f，在確定腮腺腫瘤適當(dāng)?shù)闹委煵呗詴r(shí)，鑒別腺淋巴瘤與其他兩類病變也是非常重要的[15]。

使用TIC評(píng)估動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR成像有助于鑒別腮腺腫瘤[2,7]。在大多數(shù)多形性腺瘤中，TIC呈持續(xù)性或漸進(jìn)性強(qiáng)化，并且增強(qiáng)峰值常大于120 s。在組織病理學(xué)中，多形性腺瘤由黏液樣、軟骨樣或透明間質(zhì)樣的成分組成，是肌上皮細(xì)胞的產(chǎn)物。含有黏液樣或纖維結(jié)締組織的腫瘤區(qū)域往往隨著強(qiáng)化時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸強(qiáng)化。由于多形性腺瘤是低血管性的腫瘤，因此在ASL圖像中的灌注信號(hào)強(qiáng)度也是最低的。在腺淋巴瘤中，TIC通常表現(xiàn)為快速增強(qiáng)和高沖洗度，增強(qiáng)的峰值之間明顯短于120 s，通常短于60 s。組織病理學(xué)上，腺淋巴瘤是由不同比例的嗜酸性細(xì)胞上皮和淋巴間質(zhì)組成，致密的淋巴間質(zhì)常與正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)相似，有淋巴濾泡和生發(fā)中心。高細(xì)胞性的腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為快速增強(qiáng)和高沖洗率，與之相仿的是，本研究中高血管性的腺淋巴瘤在ASL圖像中的灌注信號(hào)強(qiáng)度也是最強(qiáng)的。惡性腮腺腫瘤的病理類型多種多樣，影像學(xué)表現(xiàn)也并不一致，比如：腺樣囊性癌的強(qiáng)化方式與多形性腺瘤相似，是由于腺樣囊性癌的間質(zhì)中含有細(xì)胞外黏蛋白；而腺泡細(xì)胞癌的TIC表現(xiàn)類似于腺淋巴瘤的快速強(qiáng)化和高度沖洗，這是因?yàn)橄倥菁?xì)胞癌的細(xì)胞密度高、血管豐富。在本研究的ASL序列中，惡性腮腺腫瘤的TBF各不相同，甚至相差甚遠(yuǎn)，一些惡性腫瘤的nTBF與腺淋巴瘤和多形性腺瘤發(fā)生重疊，但惡性腫瘤的nTBF平均值明顯低于腺淋巴瘤。

腫瘤的灌注量與微血管密度(microvessel density，MVD)相關(guān)，MVD越高，灌注值越高。而一般腫瘤的惡性程度與腫瘤內(nèi)血管生成程度密切相關(guān)，腫瘤的惡性程度越高，生長(zhǎng)速度快，對(duì)血管生成的需求高，因此血管生成越明顯，血管豐富；腫瘤惡性程度越高，侵襲性越強(qiáng)，侵犯周圍組織以及向周圍淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移的能力也就越強(qiáng)，因此也需要更豐富的血供，進(jìn)而在灌注影像上表現(xiàn)為灌注增強(qiáng)。張朝暉等[17]通過對(duì)兔軟組織VX2腫瘤模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示其腫瘤BF與腫瘤的MVD呈顯著正相關(guān)性，表明BF可以反映腫瘤的MVD，可用于評(píng)價(jià)腫瘤的血管生成情況。腮腺腫瘤的TBF與腫瘤分化的病理程度、腫瘤的臨床分期密切相關(guān)[18]，多形性腺瘤與正常涎腺組織的MVD無明顯差異，但腮腺腺淋巴瘤、惡性腫瘤的MVD較正常腮腺組織增高[19]，且腺淋巴瘤的MVD明顯高于多形性腺瘤[3]。本研究中腺淋巴瘤nTBF最高，反映出其腫瘤灌注量最高，明顯高于多形性腺瘤和惡性腫瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而多形性腺瘤與惡性腫瘤的nTBF相對(duì)較低，且這兩者間沒有明顯的差異，考慮部分腮腺惡性腫瘤的灌注增量可能與多形性腺瘤相似。因此，使用ASL可以將腮腺腺淋巴瘤從多形性腺瘤與惡性腫瘤中鑒別，但將惡性腫瘤與多形性腺瘤進(jìn)行鑒別是困難的，可以考慮加用其他影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行鑒別。

本研究尚處于初步階段，存在著一定的局限性：①目前ASL技術(shù)主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，本研究中TBF的計(jì)算由后處理工作站自動(dòng)生成，而工作站中TBF計(jì)算公式是按照腦部參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，其能否應(yīng)用于腮腺灌注情況還需要進(jìn)一步研究；②本研究中ASL空間分辨率有限，ASL圖上并不能很好地顯示體積較小的病灶；③PCASL的灌注結(jié)果容易受到標(biāo)記延遲時(shí)間以及體位影響，本研究中僅設(shè)定了一個(gè)PLD(1525 ms)，該P(yáng)LD是否為最佳的標(biāo)記延遲時(shí)間，還需要進(jìn)一步研究；④本研究未與MR增強(qiáng)灌注成像或其他灌注成像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比及相關(guān)性分析，需要進(jìn)行進(jìn)一步的論證；⑤本研究中樣本量偏小，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，提高結(jié)果的可信度與準(zhǔn)確性。

綜上所述，ASL作為一種安全無創(chuàng)、檢查程序簡(jiǎn)單的磁共振灌注成像新技術(shù)，可用于定量評(píng)估腮腺腫瘤的血流灌注情況，幫助鑒別診斷腮腺腫瘤。