溫璐璐 加國慶 陳秀明

1廣州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 廣東省 510000

2中山大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科 廣東省 510000

吞咽障礙是由于食管括約肌、舌、咽喉、雙唇下顎、軟腭或者是括約肌的功能受到損傷，從而造成吞咽困難的問題，導致食物不能安全從口吞咽到胃的過程，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一［1-2］。腦卒中后吞咽障礙將嚴重降低患者的生活質量，患者無法獲取足夠的營養(yǎng)和水分，對患者的生命安全造成一定的威脅。由于腦卒中患者易出現(xiàn)心理障礙、注意力下降、認知損害等，在吞咽治療過程中結合表面肌電生物反饋療法來充分調動患者接受治療的積極性與主動性顯得十分重要［3］。Park 等［4］及 Archer等［5］研究顯示肌電生物反饋療法能有效改善患者的吞咽功能。本研究探討表面肌電生物反饋治療結合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年2月至2019年12月在廣州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科和神經科接受治療的 65例腦卒中后吞咽障礙患者，男33例，女32例，年齡57～73歲。所有患者經頭顱CT及MRI檢查確診，符合1995年全國腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準，且患者意識清醒、病情穩(wěn)定、無認知障礙，能配合康復治療，病程不超過3個月，年齡小于80歲，既往無吞咽障礙病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》的有關規(guī)定，患者或家屬均簽署知情同意書。病情不穩(wěn)定、患有精神病或意識不清者、不配合本次研究者、其它重要器官嚴重器質性病變或功能不全者、既往有腦卒中史、腦外傷、腦腫瘤者、既往有吞咽障礙病史者、視覺障礙或聽覺障礙者不在本研究內。根據(jù)患者意愿分為吞咽訓練組33例和肌電生物反饋組32例。

二、治療方法

兩組患者均給予常規(guī)內科治療，在此基礎上吞咽訓練組采用吞咽訓練，包括基礎訓練和攝食訓練，肌電生物反饋組給予吞咽訓練結合表面肌電生物反饋療法。

1. 吞咽訓練

基礎訓練 (1) 鎖唇練習，引導患者在鏡子中反復練習閉唇；(2) 下頜運動訓練，要求患者盡量張開嘴，放松下頜骨，向兩側移動；(3)舌頭運動訓練，告訴患者向前和兩側伸展舌頭，然后收舌；(4) 冷刺激，用冷凍棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根和咽壁；(5) 促進吞咽反射訓練，上下按摩甲狀軟骨至下頜骨皮膚，引起下頜骨和舌頭的運動，引起吞咽；(6) 呼吸訓練，引導患者進行腹式呼吸，收回口腔，加強聲門閉鎖等［6］。

攝食訓練 (1) 將患者控制在30°角仰臥位，頭部前傾，促進吞咽，減少誤吸的發(fā)生；(2)選擇柔軟、易變形、粘度適宜、不易松脫和不易停留在黏膜上的食物，由易到難，根據(jù)液體、半液體、半固體-固體-固體順序選擇；(3) 在開始吞咽時，吞咽量約為1～4 ml，并逐漸增加劑量；(4) 根據(jù)患者實際情況選擇消除咽內殘留食物的方法，① 側吞咽和轉頭吞咽：轉動或傾斜頸部，縮小同側梨形隱窩，擠出殘余食物，使對側隱窩變淺；②空吞咽：吞咽后反復空吞咽；③點頭吞咽：進食時，先彎曲頸部，然后點頭盡量向前彎曲，同時空吞咽可以清除會厭殘留的食物。以上傳統(tǒng)吞咽訓練每日兩次， 15 d為一療程，連續(xù)治療2個療程，第一療程結束后休息2 d［7］。

2. 表面肌電生物反饋療法

采用河南安陽翔宇公司生產的吞咽生物反饋治療儀進行治療，讓患者保持坐姿，周圍安靜，待患者了解注意事項，答應積極配合治療方可實施。10 d為一個療程，每日2次，每次20 min，待到第一個療程結束后，休息2 d再進行下一個療程［8］。表面肌電生物反饋療法主要是在舌骨和甲狀軟骨之間放置兩個表面電極，在下頜角處放置一個接地電極，電刺激強度將根據(jù)患者的耐受程度進行調整，當咽肌吞咽強度達到預定值的時候，儀器將及時反饋當前患者的吞咽信號。

三、觀察指標

采用標準吞咽功能評估法（standardized swallowing assessment, SSA）評估患者吞咽功能，總分為18～46分，分數(shù)越高說明患者的吞咽功能越差［9］。采用視頻吞咽造影功能障礙量表（videofluoroscopic dysphagia scale, VDS）分別對65例患者的吞咽障礙程度進行評估。VDS一共包括了14個條目，其中有唇閉合、食團成形、咀嚼、吞咽失用、舌與硬顎接觸、食團后漏、口腔通過時間、咽期吞咽啟動、會厭谷殘留、喉上抬、梨狀隱窩殘留、咽后壁殘留、誤吸，得分范圍為0～100分，得分越高證明患者的吞咽障礙程度越高［10］。

療效評定［11］：吞咽功能恢復，洼田飲水試驗評定Ⅰ級為顯效；吞咽功能明顯好轉，飲食常有嗆咳，飲水試驗評定Ⅱ級，或較治療前提高Ⅰ級為有效；吞咽功能無明顯變化，飲水試驗評定無變化為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，應用檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、球麻痹類型及吞咽障礙嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治療前后SSA及VDS評分比較

治療前，兩組SSA及VDS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組SSA及VDS評分均降低（P＜0.05），肌電生物反饋組降低更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA及ⅤDS評分比較（分,）

表2 兩組患者治療前后SSA及ⅤDS評分比較（分,）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與吞咽訓練組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) SSA評分 VDS評分治療前 治療后 治療前 治療后吞咽訓練組 33 35.3±3.0 24.2±4.1a 60.5±1.8 51.1±1.4a肌電生物反饋組 32 35.7±3.0 18.1±4.0ab 61.3±1.2 40.8±1.6ab

三、兩組患者療效比較

治療30 d后，肌電生物反饋組有效率高于吞咽訓練組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

討 論

吞咽障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率更是達到了30%～40%［2,12］，嚴重威脅腦卒中患者的康復與治療。吞咽障礙將引發(fā)營養(yǎng)物質攝入不足、食物堵塞氣道、誤吸性肺炎等。因此，及時對腦卒中患者進行吞咽障礙評估，并選擇合適的吞咽訓練，幫助患者早日康復，能降低發(fā)生并發(fā)癥的幾率［13］。

傳統(tǒng)吞咽訓練雖然也能幫助患者進行吞咽功能改善，但是效果不佳，不能有效糾正咽喉部肌肉協(xié)同收縮異常，導致康復治療效率較低。而肌電生物反饋是通過采集自主收縮肌肉活動時的肌電信號，通過視覺或聽覺通路提供反饋信號，使患者可以理解肌肉功能的改變。視覺或聽覺將生理治療和心理干預結合起來，促進患者喉部肌肉反饋訓練，刺激受損神經并恢復正常的肌肉收縮功能。此外，肌電反饋是大腦皮層基于自主收縮肌肉活動時的重復刺激，在重復驅動之后，該刺激形成條件反射，有助于大腦功能的重組形成一個有效的吞咽反射通路。除此之外，肌電反應還可以充分動員患者的主觀能動性，增強患者對康復的信心［14］。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后兩組SSA及VDS評分均降低（P＜0.05），肌電生物反饋組降低更明顯（P＜0.05），且治療20 d后，肌電生物反饋組有效率高于吞咽訓練組（P＜0.05）。與金蓉等［8］、王傳杰等［13］研究結果一致。因此，表面肌電生物反饋治療結合吞咽訓練能顯著改善患者的吞咽功能，且操作簡單，值得臨床推廣。