李其金 鐘麗明 黎銓初

1佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東省 528200

2佛山市南海衛(wèi)生職業(yè)技術學校 廣東省 528200

老年患者因自身功能衰退，機體受到藥代動力學、藥效動力學的影響不斷增大，在使用中樞性抑制類藥物時，會有更強的敏感性，使得老年患者在使用麻醉藥物時會產(chǎn)生不同程度的風險和影響。術后譫妄（postoperative delirium, POD）在老年患者中發(fā)生率較高，常見的癥狀包括意識清晰度下降、視幻覺、思維紊亂、定向力和記憶力障礙［1］，為進一步保證老年患者的麻醉用藥安全性，借助腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度，可有效降低POD等術后相關并發(fā)癥的發(fā)生［2-4］。本研究探究全麻下老年腹腔鏡膽囊切除術患者應用BIS監(jiān)測對POD的影響。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月至2020年12月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的92例擇期行腹腔鏡膽囊切除術老年患者，其中男47例，女45例，年齡60～83歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ或II級。所有患者無語言交流障礙、無視聽功能障礙、無精神障礙，術后伴有嚴重并發(fā)癥者、肝腎功能不全者、其他嚴重器質性疾病者、精神類疾病者、酒精和藥物濫用者不在本研究內。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和BIS組，每組46例。

二、方法

所有患者均行全身麻醉，要求患者術前8 h內禁食禁水。兩組患者入手術室后開放外周靜脈通道，輸注平衡鹽溶液，常規(guī)監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、心電和血氧飽和度。

麻醉誘導：麻醉誘導采用依次注射舒芬太尼0.3 μg/kg（湖北武漢人福藥業(yè)，國藥準字H20054171）、丙泊酚2 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H20123138）、順式阿曲庫銨0.15mg/kg（浙江仙琚制藥，國藥準字H20060869）。麻醉誘導后予以氣管插管機械通氣。麻醉維持：泵注丙泊酚120 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼 0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，根據(jù)需要追加順式阿曲庫銨0.08 mg/kg。

常規(guī)組常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、體動反應等指標，麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗根據(jù)生命體征對麻醉藥物用量進行調整。BIS組患者則在BIS監(jiān)測下應用麻醉藥物，BIS監(jiān)測設備采用VISTA Bilateral型監(jiān)測儀（美國柯惠公司），術前清潔患者額前皮膚，將BIS電極片以一定的角度貼于前額，手術過程中以BIS值40～60為參考進行丙泊酚輸注速度、輸注量的控制。待患者蘇醒，常規(guī)處理后拔除氣管導管，送入病房。

三、觀察指標

比較兩組患者麻醉時間、術中丙泊酚用量、舒芬太尼用量，術后拔管時間、自主呼吸恢復時間及睜眼時間。于術后1、2、24 h，利用譫妄篩查量表評估兩組患者術后譫妄發(fā)生情況，均為急性起病，包括注意力障礙、幻覺、意識狀態(tài)改變、定向力障礙、思維混亂、精神運動遲鈍或興奮、癥狀波動、睡眠周期紊亂等8個方面，每個方面0分或1分，總分≥4分即可判定發(fā)生譫妄［5］。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者術中情況比較

兩組患者麻醉時間及舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），丙泊酚用量BIS組少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（）

表2 兩組患者術中情況比較（）

組別 例數(shù) 麻醉時間(min)丙泊酚用量(mg)舒芬太尼用量(μg)BIS 組 46 78.5±1.3 315.5±24.2 39.7±3.3常規(guī)組 46 78.5±1.4 342.6±26.8 39.1±4.2 t值 — 0.0716 5.0979 0.2681 P值 — 0.9431 0.0000 0.7934

三、兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較

BIS組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間及睜眼時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后情況比較（min,）

表3 兩組患者術后情況比較（min,）

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復時間 拔管時間 睜眼時間BIS 組 46 4.2±0.7 10.2±1.2 5.6±0.9常規(guī)組 46 5.5±1.3 12.4±1.5 7.4±1.4 t值 — 5.995 7.638 7.302 P值 — 0.000 0.000 0.000

四、術后各時點POD發(fā)生情況比較

BIS組患者術后1、2、24 h POD發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時點POD發(fā)生率比較［例(%)］

討 論

術后譫妄表現(xiàn)為患者術后產(chǎn)生短暫性的精神紊亂、精神活動下降等表現(xiàn)，好發(fā)于術后24～72 h時，若患者腹腔鏡術后發(fā)生POD，可影響患者疾病預后、延長患者住院時間、增加治療費用、易導致患者發(fā)生不良事件或意外傷害等，嚴重時甚至危害患者生命［6］。陳凱新等［7］在研究中表示，腹腔鏡老年手術患者發(fā)生POD的概率與麻醉深度之間存在關聯(lián)，一方面患者血壓、心率會因麻醉過深受到影響，另一方面則是大腦神經(jīng)會受到麻醉藥物的直接抑制，進而增大老年患者出現(xiàn)認知障礙的概率。以往腹腔鏡手術期間，麻醉醫(yī)師多根據(jù)自身經(jīng)驗根據(jù)血流動力學指標及生命體征控制麻醉藥物的劑量、輸注速度等，鎮(zhèn)靜藥物使用過量情況時有發(fā)生，從而導致麻醉過深以及引起術后譫妄等一系列并發(fā)癥。目前臨床多采用BIS監(jiān)測對麻醉深度進行監(jiān)測.降低麻醉、手術對機體的應激反應［8-9］。

本研究結果表明，BIS組患者丙泊酚用量明顯低于常規(guī)組，術后BIS組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間以及睜眼時間均明顯短于常規(guī)組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。姜景衛(wèi)等［10］在研究中分別給予常規(guī)組與觀察組患者常規(guī)麻醉以及BIS監(jiān)測麻醉，結果表明觀察組患者的丙泊酚用量、拔管時間、蘇醒時間均明顯短于常規(guī)組（P＜0.05），與本研究結果一致。BIS監(jiān)測作為現(xiàn)階段臨床廣泛應用的麻醉深度監(jiān)測技術，采用分值表示患者鎮(zhèn)靜麻醉深度，不同分值代表的鎮(zhèn)靜深度不同，患者完全清醒分值為100，患者大腦皮質不存在電活動分值為0分，即患者越清醒，BIS指數(shù)越高。BIS監(jiān)測的應用，其數(shù)字信號的生成主要依托于腦電圖的功率、頻率，綜合腦電圖的諧波、位相功率、頻率來實現(xiàn)對患者大腦皮層抑制狀態(tài)的體現(xiàn)。目前臨床對成人BIS指數(shù)的界定為：手術麻醉狀態(tài)40～65；淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)66～85；清醒狀態(tài)86～100。而大量相關文獻表示，患者心理狀態(tài)、麻醉藥物應用、術中出血量等均為發(fā)生POD的影響因素，通過BIS進行患者麻醉深度監(jiān)測，有助于降低患者POD的發(fā)生。本研究結果顯示，1、2、24 h BIS組患者POD發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明采用BIS進行患者丙泊酚輸注速度、輸注量的監(jiān)測，可以在保證患者處于麻醉狀態(tài)的前提下，合理控制丙泊酚藥物的應用，并通過控制患者麻醉深度來降低POD的發(fā)生，縮短患者蘇醒時間，促進患者預后。

綜上所述，在全麻下腹腔鏡老年患者手術中，應用BIS監(jiān)測能夠有效規(guī)避常規(guī)麻醉用藥存在的風險問題，降低患者POD的發(fā)生，并促進患者自主呼吸恢復與清醒，縮短住院時間。