譚穎 劉全生 余敏 余巨明

1川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科 四川省南充市 637100

2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川省南充市 637000

神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)是一門將神經(jīng)病學(xué)與危重病學(xué)融為一體的亞學(xué)科，隨著其近20年來的迅速發(fā)展，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurointensive care unit,NICU）已經(jīng)成為不同規(guī)模醫(yī)院配備的基本單元。神經(jīng)內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)涵蓋的疾病主要包括重癥卒中、重型腦脊髓損傷、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力危象等多種?？萍膊〖耙恍┥窠?jīng)內(nèi)外科疾病的術(shù)后監(jiān)測等。這些疾病的病情往往變化較快，隨時(shí)可危及患者生命，故臨床上需提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息以評估病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后等。由于神經(jīng)電生理技術(shù)的評估價(jià)格低廉、方便易行、適于床旁及動(dòng)態(tài)監(jiān)測，且較CT及MRI能更為敏感地反映腦功能活動(dòng)的變化，因此，神經(jīng)電生理技術(shù)在神經(jīng)重癥監(jiān)測中具有重要的意義。近年來，神經(jīng)電生理技術(shù)在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中取得了較大的進(jìn)展。本文就腦電圖（electroencephalography, EEG）及體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SEP）在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展

綜合性NICU的建立始于20世紀(jì)70年代的美國及歐洲。約在20世紀(jì)80年代末，生物電信號的收集、存儲(chǔ)及分析技術(shù)飛速發(fā)展，EEG及誘發(fā)電位（evoked potentials，EP）開始應(yīng)用于NICU。在此后20多年中，EEG發(fā)展出連續(xù)腦電圖（continuous electroencephalography, CEEG） 和定量腦電圖（quantitative electroencephalography,QEEG）等，它們在NICU中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。目前，短潛伏期體感誘發(fā)電位技術(shù)也比較成熟，較為廣泛地應(yīng)用于NICU中；同時(shí)，根據(jù)相關(guān)電生理監(jiān)測指標(biāo)與臨床數(shù)據(jù)的分析，已建立起了多種將電生理檢查結(jié)果量化分級的標(biāo)準(zhǔn)，如EEG的Synek分級和Young分級，SEP的Judson分級［1］和Zentner分級等。

腦電圖在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

EEG是從頭顱表面記錄的綜合電位，它以不同的頻率、波幅、位相及波形反映腦的生物電活動(dòng)，通常認(rèn)為EEG記錄的是“自發(fā)”腦電位。一旦大腦出現(xiàn)缺血、缺氧或癇樣放電情況時(shí)，能通過EEG敏感地顯示出來，并可提供一定的定位診斷信息。CEEG在NICU中的應(yīng)用較為普及，即對EEG的波形進(jìn)行實(shí)時(shí)、持續(xù)顯示，可以診斷癲癇發(fā)作（包括抽搐和非驚厥性發(fā)作），監(jiān)護(hù)腦血管病的大腦狀態(tài)。而QEEG是EEG結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)的產(chǎn)物，對原有EEG的信息進(jìn)行數(shù)學(xué)加工，將波形轉(zhuǎn)化為數(shù)字化信號，彌補(bǔ)了CEEG目測分析法主觀性、無序性過強(qiáng)的缺陷。

一、連續(xù)腦電圖

1. 監(jiān)測非驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus, NCSE） NCSE是由于持續(xù)性癲癇樣腦電活動(dòng)導(dǎo)致的一系列非驚厥性的臨床征象，病因可為感染、代謝性與缺血缺氧性腦病、中毒及藥物戒斷等，還可見于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作控制后，可表現(xiàn)為持續(xù)性意識、認(rèn)知及行為等多種多樣的癥狀。近年來，隨著腦電監(jiān)測應(yīng)用的增多，發(fā)現(xiàn)NCSE是一種并不少見但卻被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估的神經(jīng)系統(tǒng)急癥。Altinda?等［2］對57例伴有意識障礙的NICU患者進(jìn)行CEEG連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)NCSE發(fā)生率達(dá)26.3%。Egawa等［3］在類似研究中也發(fā)現(xiàn)NCSE發(fā)生率高達(dá)30.1%。因NCSE存在不同亞型、治療方式多樣，目前尚無大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)支持，故NCSE的治療還缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南，有待進(jìn)一步研究［4］。盡管NCSE對患者預(yù)后的意義存在爭議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為NCSE可加重病情，增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。在重癥監(jiān)護(hù)中通過CEEG連續(xù)監(jiān)測即可早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)NCSE，對重癥患者的預(yù)后起到積極作用。

2. 監(jiān)測腦血流量變化 許多神經(jīng)重癥患者伴有大腦缺血缺氧改變，在缺血缺氧改變早期，神經(jīng)元功能障礙尚處于可逆階段。當(dāng)急性局灶性腦缺血時(shí)，CEEG監(jiān)測可較CT等檢查手段更早期發(fā)現(xiàn)腦功能的改變。當(dāng)腦血流量下降到25～30 ml·100g-1·min-1時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂處于可逆期，EEG表現(xiàn)為α、β活動(dòng)缺失，θ、δ波相繼出現(xiàn)［8］。而90%的患者CEEG的好轉(zhuǎn)發(fā)生在臨床表現(xiàn)改善之前，再次體現(xiàn)了EEG對缺血腦損傷的敏感性。在CEEG出現(xiàn)異常到神經(jīng)細(xì)胞死亡之間的“可逆性窗口”，進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)可挽救部分神經(jīng)細(xì)胞、改善預(yù)后。故CEEG可為因病情限制不能離開NICU進(jìn)行CT、MRI檢查的患者提供病情評判的依據(jù)，對于合并腦出血、腦水腫等疾病患者的病情變化也能及早發(fā)現(xiàn)并為臨床決策提供幫助。

二、定量腦電圖

近年來隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，QEEG越來越多地應(yīng)用于臨床。QEEG將常規(guī)EEG的基本要素（頻率、節(jié)律、波幅、波形等）通過頻域或時(shí)域分析，通過函數(shù)模型轉(zhuǎn)化為各種量化參數(shù)，其中功率頻譜分析最為常用，其量化指標(biāo)為相對功率比（relative power ratio）。目前常用的相對功率比包括相對δ波功率、相對α波功率、δ與α功率比或α與δ功率比、δ+θ與α+β功率比等。Sheorajpanday等［9］納入60例腦梗死（包括腔隙性和后循環(huán)梗死）患者研究發(fā)現(xiàn)，相對功率比與腦梗死患者的NIHSS評分相關(guān)，同時(shí)與腦梗死體積也具有一定相關(guān)性，并對短期預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。指標(biāo)(δ+θ)/(α+β)可以使各個(gè)頻段處于同一個(gè)基線水平，減少干擾，清楚地顯示功率譜頻帶的變化；Leon-Carrion等［10］研究顯示，腦功能損害在EEG上表現(xiàn)為慢波頻帶增多、快波頻帶減少，即(δ+θ)/(α+β)值越大腦功能狀態(tài)越差。QEEG在腦梗死患者溶栓后的重癥病房監(jiān)護(hù)中也有判斷藥物效果的應(yīng)用價(jià)值。Finnigan等［11］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6 h內(nèi)的腦梗死患者在靜脈使用阿替普酶（r-tPA）后25 min全腦δ功率便發(fā)生明顯下降，比臨床癥狀改善早2 h。另外，α波百分比變異度（percent alpha variability）的減少可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣或腦缺血的惡化，并與重型顱腦外傷預(yù)后相關(guān)［12］。盧知娟［13］研究發(fā)現(xiàn)QEEG對幕上性病變所致意識障礙患者的預(yù)后判定具有一定的臨床意義，但準(zhǔn)確性偏低，須與原始EEG結(jié)合以提高預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。

三、腦電圖分級量化及與預(yù)后相關(guān)性

目前在研究方面較為常用的EEG分級為Young分級［14］，Young分級將EEG分為5級，Ⅰ級：以θ節(jié)律為主，或伴少量α、β波；Ⅱ級：以可變化的δ節(jié)律為主，或伴少量θ波；Ⅲ級：單一節(jié)律δ為主，可伴少量平坦波，或爆發(fā)-抑制波，或呈α昏迷、β昏迷；Ⅳ級：以平坦波為主（波幅10～20 μV），或伴少量θ波；Ⅴ級：平坦波（波幅＜10 μV）。多個(gè)研究證實(shí)了EEG分級對腦缺氧引起的意識障礙有一定的預(yù)后評估價(jià)值，且不同的EEG模式對預(yù)后判斷也有特殊的提示作用：α昏迷通常在藥物過量后出現(xiàn)，其中保留EEG背景反應(yīng)性的患者有90%的可能性將恢復(fù)清醒；不伴背景反應(yīng)的θ活動(dòng)常見于缺血性腦損傷，提示不良預(yù)后；δ活動(dòng)與不良結(jié)局有關(guān)；高電壓δ活動(dòng)與可逆性病理改變?nèi)缈赡嫘阅X后部白質(zhì)病變綜合征、酒精、藥物濫用相關(guān)；缺乏EEG反應(yīng)性被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的死亡預(yù)測因素；無δ波的區(qū)域性減弱（regional attenuation without delta）模式是大面積腦梗死的特有模式，提示病情危重［15］。

體感誘發(fā)電位在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

SEP指給予皮膚或末梢神經(jīng)刺激，在刺激的對側(cè)頭皮上所記錄到的大腦皮層電位活動(dòng)，其反映的感覺傳導(dǎo)通路為外周I a類感覺纖維→脊髓后索→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦腹后外側(cè)核團(tuán)→大腦皮層感覺中樞。其中短潛伏期體感誘發(fā)電位（shortlatency somatosensory evoked potentials，SLSEP）具有客觀、可重復(fù)和敏感的特點(diǎn)，且?guī)缀醪皇芩?、嗜睡及全身麻醉劑的影響，在NICU中應(yīng)用較廣泛。

一、監(jiān)測病情

患者罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后可能出現(xiàn)缺血缺氧性腦損傷或腦水腫，隨之引發(fā)的顱高壓將損害局部或廣泛的腦結(jié)構(gòu)與功能，成為SEP異常的解剖學(xué)基礎(chǔ)，可表現(xiàn)為SEP峰間潛伏期延長、波幅降低或消失等。故SEP可作為腦功能損傷程度的客觀敏感的評價(jià)指標(biāo)，用于捕捉神經(jīng)重癥患者病情惡化或改善的信息，實(shí)施更精準(zhǔn)的管理。對NICU患者進(jìn)行連續(xù)SEP監(jiān)測可實(shí)時(shí)提供患者有關(guān)病理生理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)信息，如顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）的變化、缺血半暗帶的惡化或改善以及藥物影響等。以反映顱內(nèi)壓變化為例，劉樞曉等［16］在高顱壓患者腰椎穿刺前后分別行SEP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICP值越高，SEP的改變越大，特別是病變側(cè)最明顯，具體表現(xiàn)為各波潛伏期延長、波幅降低，以N20波最明顯。SEP監(jiān)測雖欠缺足夠的精確性，尚不能完全替代有創(chuàng)ICP監(jiān)測，但沒有感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，可用于某些特殊條件下的患者監(jiān)測，如溶栓、顱內(nèi)血管介入術(shù)后等。但需注意的是ICP與SEP的變化并非是絕對一致的［17］。同時(shí)在判斷結(jié)果時(shí)還需注意SEP易受年齡、性別、肢體溫度、身高、藥物等多種因素的影響。

二、SEP分級及與預(yù)后的相關(guān)性

目前較多采用Judson標(biāo)準(zhǔn)判斷病情，Judson標(biāo)準(zhǔn)［1］分三級，I級為雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間（central conductive time, CCT）正常及對稱；II級為單側(cè)或雙側(cè)的CCT延長或雙側(cè)的CCT不對稱；III級為單側(cè)或雙側(cè)的N20消失。級別越高，腦損傷程度越重。CCT的正常值＜50歲為7.0 ms，＞50歲為7.3 ms。SEP不僅在反映大腦皮質(zhì)及其聯(lián)系纖維的損害程度方面具有意義，對于預(yù)測昏迷患者蘇醒及腦血管病患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面也有價(jià)值。SEP與昏迷患者的轉(zhuǎn)歸有非常強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，宋合保等［18］收集35例重型顱腦創(chuàng)傷昏迷患者的N20誘發(fā)電位數(shù)據(jù),以N20誘發(fā)電位波幅改變、潛伏期延長作為主要觀察指標(biāo),進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，雙側(cè)N20均消失的患者預(yù)后較差。目前國外也有多項(xiàng)研究證實(shí)了雙側(cè)SLSEP N20消失與腦損傷昏迷患者的不良預(yù)后有關(guān)［19-20］，雙側(cè)N20消失對持續(xù)意識障礙的預(yù)測特異性幾乎達(dá)到100%。但N20的存在并不能作為良好預(yù)后的指標(biāo)［21-22］。同樣，有研究也證實(shí)了SEP與重癥腦血管病不良預(yù)后的相關(guān)性。一項(xiàng)對156名急性重癥腦卒中患者進(jìn)行SEP監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，SEP在發(fā)病后1～7 d出現(xiàn)惡化的患者，絕大多數(shù)預(yù)后不良［23］。趙紅等［24］運(yùn)用SEP早期預(yù)測重癥腦功能損傷預(yù)后，分別按照J(rèn)udson標(biāo)準(zhǔn)、Zentner標(biāo)準(zhǔn)分級的SEP變化均與預(yù)后有相關(guān)性（P＜0.01），SEP級別越高，預(yù)后越差。

但上述各研究中檢測SEP的時(shí)間點(diǎn)及分級標(biāo)準(zhǔn)、觀察終點(diǎn)均不盡相同，若能探討出檢測的敏感時(shí)間窗和分級標(biāo)準(zhǔn)，SEP在臨床預(yù)后判斷上的應(yīng)用將更加完善。在判斷SEP變化的臨床意義時(shí)，尚需注意一過性因素的影響，如短期的全身性低灌注后出現(xiàn)雙側(cè)N20可逆性消失是手術(shù)監(jiān)測中的常見現(xiàn)象，或患者在治療過程中SEP的波幅或潛伏期有好轉(zhuǎn)改變，可能與原發(fā)或繼發(fā)損傷緩解相關(guān)。故僅以一次SEP檢測結(jié)果作為判斷患者病情或預(yù)后的證據(jù)顯然是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

總結(jié)和展望

綜上所述，EEG、SEP與腦代謝、腦血流、腦部解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，可敏感、及時(shí)地反映生理與病理狀態(tài)下腦功能活動(dòng)的變化，結(jié)合EEG與誘發(fā)電位相關(guān)量化分級標(biāo)準(zhǔn)，可對病情復(fù)雜多變的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的生命活動(dòng)變化信息，從而有助于提高其管理效能和改善預(yù)后。相信隨著電生理技術(shù)的日臻完善和多功能、多模態(tài)監(jiān)護(hù)技術(shù)及設(shè)備的問世，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)將迎來快速發(fā)展的新時(shí)代，并造福于廣大重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。