楊玲艷 戴國林 李丹丹 曹麗麗 張曉燕

1大理大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)電生理室 云南省 671000

2大理大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南省 671000

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種免疫介導的急性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是造成急性馳緩性麻痹的最常見的病因，臨床表現(xiàn)為急性進展性對稱性四肢無力，并常累及顱神經(jīng)及自主神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患者有呼吸道或消化道的前驅(qū)感染癥狀。根據(jù)2019年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南［1］，GBS可分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、急性運動軸索性神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性運動感覺軸索性神經(jīng)?。╝cute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher 綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、急性泛自主神經(jīng)?。╝cute panautonomic neuropathy，APAN）和急性感覺神經(jīng)病 （acute sensory neuropathy，ASN）等亞型。也有學者認為GBS譜系疾病還包含顱神經(jīng)型（cranial nerve variants，CNV）、頸-咽-臂型、Bickerstaff 腦干腦炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）等一系列相關(guān)疾病［2］。據(jù)報道，GBS在不同地域具有不同的臨床表型和神經(jīng)電生理特征，不同地區(qū) GBS 各亞型所占比例及預(yù)后差異較大。AIDP是歐美國家最常見的亞型，AMAN相對少見，而在亞洲AMAN 較為常見［3］。以往的研究報道我國以兒童和青年病例為主，多發(fā)于夏秋季，我國北方發(fā)病的主要類型為AMAN［3-4］，而我國地域廣闊，南、北方GBS患者的臨床特點是否存在差異，已有對淮河以南地區(qū)的多中心研究顯示，中國南方GBS患者以脫髓鞘亞型為主，而軸突型的比例明顯低于中國北方（65%～78%）［5］。也有報道稱中國南方地區(qū)的GBS以經(jīng)典型即AIDP為主，其出現(xiàn)率比中國北方地區(qū)要高，比例類似于歐美等國［6］。為探討云南大理地區(qū)吉蘭-巴雷綜合征及其譜系疾病的臨床及電生理特點，本研究收集整理了63例GBS患者的臨床資料，進行回顧性分析總結(jié)。

資料與方法

一、研究對象

對2012年1月至2019年12月就診于大理大學第一附屬醫(yī)院的63例GBS患者的臨床資料及神經(jīng)電生理結(jié)果進行回顧性分析。納入標準：均符合Asbury和Cornblath［7］診斷標準及2019年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南的GBS診斷標準［1］：①診斷所必需的表現(xiàn)：進行性雙側(cè)上下肢無力（可能僅從雙下肢無力開始）；腱反射消失或減弱（若患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查高度支持GBS的診斷，即使患者腱反射正常也予納入）。②高度支持的表現(xiàn)：癥狀在數(shù)天至4周內(nèi)進行性發(fā)展；肢體無力癥狀較對稱；感覺癥狀或體征輕微；雙側(cè)面肌無力等顱神經(jīng)受累癥狀；自主神經(jīng)功能障礙癥狀；肢體疼痛、麻木；腦脊液蛋白含量升高而白細胞數(shù)正常，呈蛋白-細胞分離現(xiàn)象；典型的電生理表現(xiàn)。排除標準：入院后不愿進行相關(guān)檢查及治療的患者；存在其他原因可能導致的急、慢性周圍神經(jīng)病患者；病情復(fù)發(fā)的患者。依據(jù)Hughes等［8］提出的GBS分級標準將所有入組患者分為輕型和重型。病情嚴重程度的分型則根據(jù)病情達到高峰時的評分來界定［9］。評分采用的標準為休斯功能分級量表（Hughes functional grading scale，HFGS）：6分為死亡；5分為需要呼吸機輔助呼吸；4分為臥床；3分為步行5 m需要幫助；2分為可自行行走；1分為輕微癥狀或體征；0分為正常。輕型HFGS評分≤2分，重型＞2分。

二、研究方法

本研究為回顧性研究，研究參數(shù)主要針對患者的病程、起病方式、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)及病情演變、腦脊液結(jié)果和神經(jīng)傳導檢測結(jié)果及相關(guān)分型等方面進行分析總結(jié)。

三、神經(jīng)電生理檢測

采用Dantec Keypoint 4型肌電圖/誘發(fā)電位儀，所有患者均進行神經(jīng)傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）和針電極肌電圖（EMG）檢測。EMG使用一次性同心圓針電極，上肢選擇拇短展肌、小指展肌、第Ⅰ背側(cè)骨間肌、三角肌等，下肢選擇脛前肌、股四頭肌等進行檢測。EMG檢測的內(nèi)容包括：①插入電位；②肌肉完全放松時觀察有無自發(fā)電位；③輕收縮時一般測定20個以上運動單位電位（motor unit potential，MUP）的時限、波幅、多相波、面積和SI；④大力收縮時主要觀察募集相及其幅度。神經(jīng)傳導測定：運動神經(jīng)主要包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，感覺神經(jīng)主要檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，同時包括F波、H反射等。如果考慮MFS或BBE應(yīng)加做瞬目反射，以了解面神經(jīng)和三叉神經(jīng)的情況；如果懷疑多灶性運動神經(jīng)病，還應(yīng)做節(jié)段性運動神經(jīng)傳導檢查排除。所有患者的EMG和NCV測定的正常值以湯曉芙所測正常值為標準［10］。異常標準采用中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2019年制定的電生理制定標準［1］：⑴ 運動神經(jīng)傳導 至少有2根運動神經(jīng)存在下述參數(shù)中的至少1項異常，a. 遠端潛伏時較正常值上限延長25%以上；b. 運動神經(jīng)傳導速度較正常值下限減慢20%以上；c. F波潛伏時較正常值上限延長20%以上和/或出現(xiàn)率下降；d. 運動神經(jīng)部分傳導阻滯，即周圍神經(jīng)近端與遠端比較，復(fù)合肌肉動作電位負相波波幅下降20%以上，時限增寬＜15%；e. 波形離散，即周圍神經(jīng)近端與遠端比較，復(fù)合肌肉動作電位負相波時限增寬15%以上。⑵ 感覺神經(jīng)傳導 經(jīng)典GBS、AMAN及顱神經(jīng)型一般正常，異常時要考慮AMSAN、ASN等類型。⑶ 針電極肌電圖 起病10 d至2周后肌電圖可檢測到異常自發(fā)電位，隨著神經(jīng)再生則可出現(xiàn)MUP時限增寬、波幅增高以及多相波增多。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、臨床資料

年齡分布 共納入63例GBS患者，男35例，女28例；年齡10～75歲，其中10～20歲5例，20～30歲8例，30～40歲15例，40～50歲22例，50～60歲6例，60～75歲 7例。

病程 急性起病46例，亞急性起病17例。入院時病程 1～7 d 26例，8～14 d 15例，15～21 d 9例，22～28 d 3例，29～35 d 4例，36～42 d 4例，43～49 d 2例。

前驅(qū)事件 發(fā)病前1～4周“感冒”史22例，腹瀉10例，發(fā)熱5例，恙蟲病后起病1例，頭部外傷行硬膜外血腫清除術(shù)后起病1例，斷指再植術(shù)后起病1例，發(fā)熱伴皮疹1例，I型糖尿病酮癥酸中毒昏迷后起病1例。既往有其他基礎(chǔ)疾病者：尿毒癥血液透析治療中2例，慢性乙肝失代償2例，甲亢2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡-狼瘡性腎炎、血液系統(tǒng)損害1例，隱性梅毒1例。

首發(fā)癥狀 首發(fā)癥狀以四肢對稱性無力起病32例，雙下肢無力起病15例，雙上肢無力起病4例；顱神經(jīng)損害癥狀起病12例，其中雙側(cè)面神經(jīng)損害5例、單側(cè)面神經(jīng)損害2例，舌咽迷走神經(jīng)損害2例，外展神經(jīng)損害1例，動眼神經(jīng)損害1例；伴有主觀肢體麻木28例，肌肉疼痛14例，自主神經(jīng)癥狀3例（陣發(fā)性出汗、心悸1例，皮膚劃痕征陽性1例，頭暈1例），呼吸功能不全3例。

腱反射 腱反射消失36例，減弱20例，正常7例（均為顱神經(jīng)損害起病者）。肢體麻木主觀有肢體麻木或疼痛、淺感覺檢查減退20例、感覺過敏4例，主觀感覺麻木或疼痛但感覺檢查正常12例，無感覺障礙27例。

病情輕重分型 本組輕型26例（41.3%），重 型 37例（58.7,%）。 其 中 AIDP、AMAN、AMSAN各亞型重型患者分別為6例（16.2%）、11例（29.7%）和18例（48.6%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

其他 合并低鉀血癥者11例，血清鉀2.9～3.3 mmol/L，合并低鈉血癥2例；合并肌酶增高1例（CK 5048 U/L，CK-MB 248 U/L，LDH 395 U/L，HBDH 291 U/L）；合并類風濕因子、C反應(yīng)蛋白增高1例（RF 553 IU/ml，CRP 100.44 mg/L）；合并皮疹、皮膚瘙癢1例；病程急性期出現(xiàn)肌肉萎縮7例，均為不同程度雙手第一骨間肌、大小魚際肌、前臂肌和脛骨前肌萎縮。

二、腦脊液結(jié)果

入組的63例患者中有48例行腰椎穿刺腦脊液檢查，從發(fā)病到進行腦脊液檢查的時間為4～52 d，所有患者腦脊液細胞數(shù)在正常范圍或輕度增高（5～10）×106/L，蛋白水平正常12例，升高36例（0.545～1.906）g/L，符合蛋白-細胞分離表現(xiàn)。常規(guī)涂片未發(fā)現(xiàn)病原菌感染。

三、神經(jīng)電生理結(jié)果

63例患者均進行神經(jīng)傳導檢測和F波檢測，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導速度減慢，動作電位波幅正?；蛳陆?，F(xiàn)波或H反射延遲或消失。41例患者行針電極肌電圖檢測，其中26例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，15例患者存在不同程度的神經(jīng)源性損害，結(jié)果見表1。

表1 63例患者的神經(jīng)電生理檢測結(jié)果

四、GBS分型結(jié)果

經(jīng)典型GBS（AIDP）16例（25.4%），AMAN 15例（23.8%），AMSAN 22例（34.9%），MFS 5例（7.9%），ASN 2例（3.2%），BBE合并GBS 2例（3.2%），頸-咽-臂型1例（1.59%）。AMSAN、AMAN組的病情明顯重于AIDP組和其他組。

討 論

GBS是1916年由Guillain Barre等提出的一組具有高度異質(zhì)性的急性自身免疫性神經(jīng)疾病，主要特點為急性四肢遲緩性肌無力、反射降低或消失、病情進展期多在2周，腦脊液蛋白細胞分離。AIDP一直被認為是GBS的代名詞，近年來，隨著研究的不斷深入，特別是神經(jīng)電生理學和神經(jīng)病理學的發(fā)展，人們開始逐漸認識到GBS有很多變異型，并陸續(xù)發(fā)現(xiàn)一系列類似GBS局部癥狀的疾病，由于該類疾病臨床癥狀時有重疊，因此將以往提出的AIDP稱為GBS經(jīng)典型，并與其他變異型構(gòu)成一個病因和病理生理相關(guān)聯(lián)的疾病譜系即GBS譜系疾病。

在電生理檢測中，一般認為神經(jīng)傳導速度的減慢可提示脫髓鞘改變，而遠端復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potentials，CMAP）的波幅降低是軸索損害的指標。嚴重脫髓鞘病變伴有傳導阻滯時可繼發(fā)軸索損害，或者由于傳導速度的明顯減慢，也可以導致波幅降低。

AIDP主要前驅(qū)事件為呼吸道感染，常急性起病, 一般在數(shù)天內(nèi)達到高峰, 也可表現(xiàn)為爆發(fā)性起病, 可于24～48 h累及呼吸肌。臨床上以進行性、對稱性肌肉無力為特征, 通常腱反射減弱或消失?；颊叱Ｓ兄饔^的四肢末端手套、襪套樣感覺障礙，但較少客觀檢查證據(jù)，也無感覺障礙平面。神經(jīng)電生理檢測提示運動和感覺神經(jīng)呈脫髓鞘表現(xiàn)，即神經(jīng)傳導速度減慢、遠端潛伏期延長和CMAP時限增寬，波幅減低不明顯［11］。

AMAN即急性運動軸索性神經(jīng)病，為典型的軸索型GBS，又稱單純運動型GBS。AIDP與AMAN在臨床表現(xiàn)上無明顯差異，病理特點是二者的根本區(qū)別。AIDP的主要特點是病理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干、神經(jīng)根急性水腫，多灶性、節(jié)段性髓鞘脫失。AMAN的病理改變是運動神經(jīng)的軸索沃勒變性、壞死，故神經(jīng)電生理檢測呈現(xiàn)運動神經(jīng)CMAP波幅明顯降低或電位消失。一般情況下，臨床上AMAN常較AIDP嚴重，常伴有呼吸肌受累，肌肉萎縮出現(xiàn)較早，恢復(fù)較差［11］。

AMSAN即急性運動感覺軸索型神經(jīng)病，臨床上較少見，是一種同時累及運動和感覺神經(jīng)的嚴重的軸索性傳導障礙。此型患者大多病情重、預(yù)后差，顱神經(jīng)及呼吸肌受累較多見，重者可危及生命。神經(jīng)電生理改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)的運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)軸索損害，即CMAP和SNAP波幅明顯降低或完全引不出電位，但不伴有明顯的脫髓鞘改變。

Miller-Fisher 綜合征的主要表現(xiàn)為眼肌麻痹、腱反射低下和共濟失調(diào)三聯(lián)征，有時伴肢體癱瘓及感覺障礙，急性或亞急性起病，也可進展為典型GBS，四肢周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)的電生理檢測呈現(xiàn)脫髓鞘改變。

ASN比較少見，呈急性起病，數(shù)天或者數(shù)周達高峰，表現(xiàn)為廣泛的對稱性四肢麻木，可伴有疼痛以及感覺性共濟失調(diào)，腱反射減低或消失。神經(jīng)電生理檢測感覺神經(jīng)傳導速度可輕度減慢，主要為SNAP 波幅明顯下降或電位消失。運動神經(jīng)傳導有時可見脫髓鞘改變。針電極肌電圖一般正常［12］。

本組患者均為云南大理地區(qū)居民，研究顯示AMSAN占34.9%，為本組GBS主要亞型，其次為AIDP（25.4%）和AMAN（23.8%），其他各型較少見。此與既往報道的各型比例差異明顯，值得進一步探討。

本組GBS急性起病46例（73.2%），亞急性起病17例（27.0%），前驅(qū)事件主要為上呼吸道感染（34.9%）和腹瀉（15.9%），與既往報道相似［4,13］。本組GBS中尚有由一些少見誘因引起，如頭部外傷手術(shù)、斷指再植手術(shù)、I型糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙肝、尿毒癥等，既往已有報道［14］。本組1例由恙蟲病感染引起，高熱1周后發(fā)現(xiàn)腹股溝焦痂，當?shù)卦\斷“恙蟲病”，治療1周后體溫正常，但出現(xiàn)全身麻木無力、言語不利、吞咽困難、進食嗆咳等癥狀，轉(zhuǎn)入我院后立即行神經(jīng)電生理檢測提示AIDP，腦脊液存在蛋白-細胞分離現(xiàn)象也支持診斷。后期因病情進行性加劇，出現(xiàn)呼吸功能障礙而入ICU治療。2個月后復(fù)查神經(jīng)電生理，仍呈脫髓鞘改變。本例的發(fā)生，考慮感染后引起的相關(guān)免疫應(yīng)答，從而誘發(fā)了GBS。其具體的發(fā)病機制值得進一步研究。

神經(jīng)電生理檢測對于診斷GBS及分型具有重要價值，GBS常見的電生理主要表現(xiàn)為CMAP潛伏期延長及NCV減慢 、F波潛伏期延長、傳導阻滯［7］。本研究顯示，運動神經(jīng)傳導、感覺神經(jīng)傳導的異常率分別為85.7%和60.3%，F(xiàn)波異常率達82.5%，這三個參數(shù)，特別是F波的早期異常率是早期診斷GBS及分型的敏感指標。本組感覺神經(jīng)傳導的異常率達到60.3%，與我國東北地區(qū)所報道的29%異常率［15］存在顯著差異，提示本地區(qū)GBS亞型分布具有其特殊性。

不同類型的GBS病情輕重程度不同，本研究AMSAN、AMAN組的病情明顯重于AIDP組，與文獻報道一致［3,12］。3組患者的臨床表現(xiàn)無明顯差異，早期確診分型必須依靠神經(jīng)電生理檢測。本文通過電生理診斷報告2例ASN，均以急性進行性四肢麻木疼痛-無力起病，其電生理檢測運動神經(jīng)傳導速度均無異常，但感覺神經(jīng)動作電位均未引出，1例患者伴上肢F波潛伏期延長。

神經(jīng)電生理檢測對預(yù)后判斷也有至關(guān)重要的作用，軸索型或混合型的電生理特征常常提示預(yù)后不佳。