張 琪，羅道珊，趙情行，李建媛

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復門診,北京 100039）

國際尿控協(xié)會（International Continence Society, ICS）對夜尿的定義是：夜間因排尿憋醒≥1次，但是由于正常人也可出現(xiàn)1次夜尿，且對生活質(zhì)量影響較小，因此2018年我國專家、臨床醫(yī)師取得的共識是，推薦每晚因排尿憋醒≥2次作為夜尿的診斷標準[1]。夜尿頻多是老年人常見的癥狀，因其病情不危急、非重癥，而不被臨床所重視，實際上，夜尿?qū)颊叩纳钯|(zhì)量影響很大，60%以上的老年人認為夜尿?qū)ψ约旱纳钯|(zhì)量有明顯的影響[2]。老年患者頻繁起夜，睡眠質(zhì)量顯著下降，易導致精神不振，記憶力減退，心腦血管疾病發(fā)生，且使跌倒機率上升，容易發(fā)生骨折等意外。夜尿次數(shù)≥3次的老年人有更多不適癥狀，白天更疲勞。且最新的一項系統(tǒng)評價與Meta分析結(jié)果提示夜尿癥可能增加患者死亡風險[3]。夜尿頻多作為癥狀而非疾病名稱，原因在于引起夜尿增多的病因比較多。

1 夜尿癥相關生理病理

夜尿增多分為生理性與病理性。

生理性夜尿增多，見于睡前液體攝入過多，尤其飲濃茶、咖啡、酒精飲品等，或服用利尿藥物，精神緊張，妊娠期女性等，當膀胱充盈時即有尿意，以致夜間排尿頻率增加。

病理性夜尿增多，可見于多種疾病。良性前列腺增生（BPH）、膀胱過度活動癥（OAB）患者的夜尿增多最為明顯。除此以外，引起夜尿增多的因素還包括：①年齡、肥胖；②糖尿病、尿崩癥等內(nèi)分泌疾?。虎勰I臟疾??；④膀胱、尿道感染、結(jié)石、腫瘤占位等；⑤與高冠狀動脈疾病風險相關；⑥呼吸睡眠暫停也可引起夜間多尿，但相關機制尚不明確[4-6]。因此，夜尿癥是多因素、多疾病所致。

2 夜尿評估

臨床中常使用排尿日記評估夜尿。排尿日記包括24 h排尿次數(shù)、排尿量、夜間排尿次數(shù)、晨尿及睡眠時間、24 h飲水量等。①24 h排尿次數(shù)：記錄24 h的排尿次數(shù)，具體到每次排尿的時間。②排尿量：記錄每次排尿量，將24 h的尿量相加，得到一個總量。③夜間排尿次數(shù)：睡后到醒來的排尿次數(shù)，晨起第一次排尿為日間排尿，不計入夜尿次數(shù)。④晨尿及睡眠時間：記錄早起第一次排尿時間和睡覺的總時長。⑤24 h飲水量：記錄24 h的液體攝入量。⑤夜間多尿指數(shù)：夜尿總量除以24 h總尿量，如果超過20%（＜40歲）或超過33%（＞40歲），診斷為夜間多尿[4]。通過上述記錄，詳細地評估患者夜尿發(fā)生情況，掌握夜尿與其他因素之間的相關性。排尿日記推薦選擇7 d和3 d，通常使用3 d排尿日記[7]。

男性患者的前列腺B超檢查不作為必須的檢查項目，老年男性夜尿的患病率大于BPH患病率，夜尿患病率與前列腺體積的大小沒有顯著相關性[8]。

3 臨床治療

現(xiàn)代醫(yī)學認為，改變生活方式和行為方式是治療夜尿的一線療法，確定潛在病因是治療的關鍵[7]。調(diào)整生活方式，限制飲水，尤其是晚間液體的攝入；避免睡前服用利尿劑或有利尿作用的飲品等；提高睡眠質(zhì)量；平時注意抬高雙腿，減少雙下肢水潴留，適當應用抗利尿激素，使用加壓長筒襪等均為日常輔助手段。

根據(jù)夜尿癥的具體類型及病因，臨床常使用的藥物有3類，包括：①夜間減少尿液產(chǎn)生的醋酸去氨加壓素；②減少水鈉潴留類的利尿藥；③BPH患者使用的抗毒蕈堿劑、α－受體阻滯劑等針對病因治療的藥物。不過上述每種藥物都有不同的機理和一定的副作用，因此人們還在尋找更天然的藥物或自然療法，從而減少化學藥品對人體的副作用。中藥與針灸如同中醫(yī)的兩翼，前者以天然植物為主，后者僅憑穴位刺激即可達到調(diào)氣治病的效果，因此受到更多研究者的重視和患者的認可。中醫(yī)觀點認為夜尿頻與腎的關系最為密切，《諸病源候論·小便病諸候》記載：“腎氣下通于陰，腑既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，則內(nèi)陰氣生是也?！蹦I主水，與膀胱互為表里，膀胱的氣化有賴于腎氣充足溫煦，腎氣虧虛時，不能氣化，水液代謝功能下降，陰氣內(nèi)生，故而夜尿頻。歷代醫(yī)家治療本癥常以補腎助陽為本，如《方機》八味丸主治“腳氣疼痛，少腹不仁，足冷或痛，少腹拘急，其便不利者……夜尿，或遺尿者?！薄段菏霞也胤健酚每s泉丸溫腎祛寒，縮尿止遺。也有單用炙桑螵蛸者，《本草從新》曰：“甘咸平，入肝腎命門……通五淋，縮小便。（能通故能縮，腎與膀胱相表里，腎得所養(yǎng)，氣化則能出，腎氣既固，則水道安常，故又能縮也。）”針灸常以命門、腎俞穴治療腎虛尿多，也有經(jīng)驗穴夜尿點（又名腎穴）治療夜尿多。盡管有諸多方法，但仍有治療效果不明顯者，我們結(jié)合腹針擅長補腎壯陽、引火歸元的特點，補益精氣，促進膀胱氣化，治療夜尿增多癥。

4 典型病例

靳某，男，80歲，2020年4月16日就診，患者因夜尿頻數(shù)多就診于多家醫(yī)院，經(jīng)查前列腺B超示：前列腺增生。服用非那雄安、鹽酸坦索羅辛20余年，前列腺仍繼續(xù)增生。既往肺栓塞，長期服用華法林?？滔掳Y：每夜小便3~4次，尿頻，尿等待，無尿急、尿痛，小便無泡沫，色清，因起夜多，所以睡眠較差，大便尚可。舌淡胖，苔薄白，脈沉弱。辨證為腎氣不足。治則：益腎固本。腹針處方：中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門（雙）、外陵（雙）、水道（雙）。選用0.2×40 mm毫針，常規(guī)消毒，快速進針，腹針深刺，留針30 min，中間不行針，3次/周，連續(xù)4周。

患者腹針治療的療程過半，每夜小便已減為1次，夜間多尿指數(shù)：46%，無明顯尿頻，尿急，尿等待。針對患者為老年男性，腎氣不足的特點，后續(xù)擬每周進行腹針治療1次，予益腎固本，以維持療效。但是患者結(jié)束4周治療后，恰遇北京地區(qū)新冠疫情嚴重，未再就診。2020年11月6日，逾半年后來診，訴夜尿癥出現(xiàn)反復，現(xiàn)每夜3次小便。適逢立冬節(jié)氣前，冬日伏陽，陽氣閉藏，腎氣封藏，遂在前述腹針基礎上，增加溫針灸，予關元穴、水道穴的針柄上分別加一艾柱。《綱目》言“艾葉……純陽也。可以取太陽真火”故以此提振陽氣，不使膀胱固攝無權。治療兩周后，夜尿減少至1~2次，繼續(xù)鞏固治療。

5 分析

夜間尿多與晝夜陰陽盛衰有關，《靈樞·營衛(wèi)生會》：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至而陽起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”。半夜是陰氣最盛的時候，陽氣不足，而腎的氣化、膀胱固攝皆賴陽氣所主，故夜間陽氣弱于正常，則會夜尿增多。

經(jīng)查閱文獻，臨床使用針灸治療前列腺增生癥療效好、安全性佳[9]；針刺董氏奇穴下三皇聯(lián)合八髎穴可使老年夜尿癥得以改善[10]；針刺環(huán)中上穴主治療尿頻療效確切[11]，這些針刺治療均有良好的治療效果。

腹針具有較好的益氣扶陽作用，薄智云教授認為以神闕為軸心的大腹部有一個已知的與全身氣血運行相關的循環(huán)系統(tǒng)，還有一個被人們所忽略的全身高級調(diào)控系統(tǒng)，治療疾病時，應該調(diào)動這一全身高級調(diào)控系統(tǒng)[12]。腹針的基礎針法“天地針”具有益氣固本培元的作用，適用于陽虛體寒引起的夜尿增多癥。中脘穴、神闕穴、關元穴分別為“天、人、地”三部，中脘穴和關元穴稱為“天地針”，是補腎健脾的根本，增加下脘穴、氣海穴有引氣歸元之意。腎氣足則膀胱能蒸騰氣化和泌別清濁，用于治療腎、膀胱相關的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。根據(jù)腹針處方原則分為主穴、輔穴、佐穴、使穴（即君、臣、佐、使），引導體內(nèi)氣血直達病所。故治療以中脘穴、關元穴為主穴，補腎健脾。下脘穴、氣海穴為輔，共奏交通心腎，引火歸元，培腎固本之用?；忾T（雙）、外陵（雙）做為佐穴，加強調(diào)理臟腑功效，達到益氣扶正，助腎氣化的作用。水道（雙）為使穴，一方面調(diào)節(jié)水液運行，減少小便次數(shù)；另一方面“水道”即水流的通路，使療效直達病所。除了穴位自身作用外，根據(jù)各穴所處九宮位置，佐穴、使穴還對應了脾、胃、肝、肺、大小腸，諸穴相互協(xié)調(diào)，達到運化水液、疏泄氣機的作用[13]。

綜上所述，腹針療法豐富了夜尿癥的治療方案，它不同于人們“灸補針瀉”的觀點，腹針是以補益為主，臨證結(jié)合患者體質(zhì)，在適宜的季節(jié)可以單一使用腹針治療。另外，腹針療法更是具有標準化的針刺操作方法，明確定位，使用套管進針，避免了不同操作者定位不同、手法不同的弊端，有利于臨床醫(yī)師學習掌握，快速上手。此外，腹針針具較一般針灸針更細、更軟，使患者容易接受，值得在臨床上推廣使用。