周傳集，賴少侶*

控便功能是指當(dāng)產(chǎn)生便意時(shí)，可以辨別糞便干稀急緩，并能正?？刂破渑懦龅哪芰Α．?dāng)控便功能異常則會(huì)較難控制便意、排氣時(shí)漏糞、控制干稀便能力欠佳等，功能嚴(yán)重失常則可能完全不能控制排氣和排便。盆底功能障礙、某些先天性疾病及盆腔惡性腫瘤術(shù)后等諸多因素均可出現(xiàn)不同程度的盆底損傷，造成控便功能異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且?guī)砭薮蟮纳畈槐慵吧硇耐纯?。因此，如何?zhǔn)確評估控便功能異常成為臨床及影像積極探索的研究方向。

影響個(gè)體控便情況的關(guān)鍵因素，肛管直腸角、肛周肌群：肛提肌、恥骨直腸肌、肛門括約肌等，以上結(jié)構(gòu)形態(tài)、功能出現(xiàn)異常時(shí)將出現(xiàn)控便功能異常[1]。目前，評估控便功能異常常用的方法主要有，主觀指標(biāo)：排便功能評分、生活質(zhì)量評分等以及設(shè)備輔助檢測的客觀指標(biāo)：肛門直腸測壓(anorectal manometry，ARM)、肌電圖(electromyography，EMG)、影像檢查技術(shù)方法(如高分辨率磁共振、盆底超聲、螺旋CT)等，但由于ARM 或EMG 會(huì)使患者產(chǎn)生不適感，加重心理上的緊張情緒，可能會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性而造成數(shù)據(jù)的偏差。盆底超聲經(jīng)會(huì)陰和(或)肛管直腸內(nèi)行超聲檢查，優(yōu)勢雖有操作便捷快速、經(jīng)濟(jì)、無電離輻射和動(dòng)態(tài)成像，但患者為非生理排便體位，加上與操作員技術(shù)方面的因素，較為客觀地評估盆底結(jié)構(gòu)改變的敏感度有所降低。螺旋CT 由于本身的設(shè)備限制，首先是對軟組織密度分辨率并不十分理想，其次是盆底部分細(xì)微結(jié)構(gòu)超出了螺旋CT 設(shè)備的分辨能力。而核磁共振的應(yīng)用可降低患者的心理抵觸情緒，因此筆者應(yīng)用高分辨率磁共振評估肛直角、肛周肌群對控便功能的影響。

1 MRI的應(yīng)用優(yōu)勢

1.1 MRI軟組織分辨率高

對軟組織的分辨率也更優(yōu)于X 線、CT，且無創(chuàng)傷、無電離輻射傷害，可清楚地分辨肌肉、肌腱、筋膜、脂肪等軟組織，特別是對于盆腔，更能發(fā)現(xiàn)微小的病變組織；傳統(tǒng)上采用X 線排糞造影進(jìn)行的診斷，因其對軟組織的顯示差而限制了很多排便異常疾病的診斷。有報(bào)道稱[3]，MRI 比X 線排糞造影評估盆底功能障礙更精確、全面，現(xiàn)已演變?yōu)榛镜某上窦夹g(shù)，是研究盆底結(jié)構(gòu)及功能性疾病的理想檢查手段之一。

1.2 MRI強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)

MRI比其他成像技術(shù)的成像方式更多樣化，所收集的信息也更加豐富，如應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI 盆底三維重建技術(shù)評估盆腔器官脫垂、廣泛子宮全切術(shù)后等不同的盆底狀態(tài)[2]。

1.3 MRI具備多方位成像功能

可直接得出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各類斜面的體層圖像，而不必屢次變動(dòng)被檢查者的體位，聯(lián)合多方向切層，可更清晰、直觀地顯示盆底結(jié)構(gòu)，更有利于對盆腔組織或病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖觀察和立體追蹤。綜上，磁共振可作為觀察肛門直腸、盆底解剖結(jié)構(gòu)的首選檢查[4]。

2 圖像分析及評估指標(biāo)

2.1 MRI各序列評估控便功能異常應(yīng)用情況

SE 序列作為傳統(tǒng)、穩(wěn)定的序列大多用于T1WI 中，通常主要運(yùn)用T1WI觀察解剖結(jié)構(gòu)。而現(xiàn)FSE的應(yīng)用不僅具有較高的信噪比，而且時(shí)間要比SE 短。以T2WI 作為主要觀察序列，不但能較好地顯示盆腔內(nèi)各器官間、組織與器官間，還能顯示臟器間或臟器內(nèi)因信號(hào)差異而出現(xiàn)的層次變化。T2WI 相較于T1WI序列，對盆腔肌肉、組織結(jié)構(gòu)的解剖層次顯示更豐富或?qū)馄式Y(jié)構(gòu)與病變情況關(guān)系的顯示更好。同時(shí)，STIR 序列可抑制影像中的脂肪信號(hào)，用于被脂肪信號(hào)遮蔽的結(jié)構(gòu)或病變，鑒別脂肪與非脂肪結(jié)構(gòu)，使得肌肉與周圍結(jié)構(gòu)對比鮮明，更能勾勒出肌肉的形態(tài)，也可作為觀察序列應(yīng)用[5]。

2.2 MRI評估控便功能異常有以下評估指標(biāo)

2.2.1肛管直腸角

肛管直腸角(anorectal angle，ARA)為直腸與肛管間的夾角，由恥骨直腸肌和提肛肌的共同作用下維持，使肛直交界處抬高并將其向前牽拉，以便收縮盆底肌肉與銳化肛直角角度，對控便功能起至關(guān)重要的作用，已是評估控便障礙一個(gè)眾所周知的參數(shù)。在提肛相，恥骨直腸肌收縮，肛門直腸交界處被向前、向上拉，肛門直腸角減少15°～35°；在力排相，恥骨直腸肌松弛，肛門直腸交界處向后、向下遠(yuǎn)離恥骨，肛門直腸角增大15°～20°。力排時(shí)ARA 鈍化，提肛相時(shí)ARA 減小，角度變化值15°～35°[6-7]。崔龍等[8]認(rèn)為，肛管直腸前角(直腸與肛管前壁間的夾角)和肛直后角(肛管和直腸后壁間的夾角)在排便、控便方面其實(shí)并不一樣，以肛直后角變化幅度最為明顯(二者差值約為14°)。因此筆者主要以肛直后角作為主要討論對象，在MRI 矢狀位圖像可觀察直腸后壁與肛管軸線的夾角。肛直后角的測量為直腸后壁的切線(近似于直腸的軸線)與肛管軸線間的夾角，正常值為104°～127°[7,9]，而Bitti 等[6]則認(rèn)為肛直角的正常范圍為90°～110°，結(jié)果的差異性可能與評估人員自身或研究對象的個(gè)體化差異有關(guān)。靜態(tài)時(shí)肛直角約92°，以免糞便自直腸進(jìn)入肛管。排便時(shí)平均角度約為124.5°(生理體位)，當(dāng)控便功能異常時(shí)，肛周角則可能大于125°，導(dǎo)致大便失禁。

2.2.2肛周肌群

肛周肌群包括肛提肌(levator anus muscle，LAS)、恥骨直腸肌(puborectalis muscle，PM)、肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter，IAS)和肛門外括約肌(external anal sphincter，EAS)等，正常情況下是由一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)肌肉單位控制以上肌群維持控便功能正常[10]。MRI形態(tài)學(xué)成像于橫斷位及冠、矢狀位能夠較前清晰觀察肛周肌群的發(fā)育情況，肌群的發(fā)育程度良好時(shí)，則肌肉在圖像上顯示邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，辨識(shí)清楚。如形態(tài)呈細(xì)條狀者或邊界不清則為中差者。同時(shí)，既往多數(shù)研究亦認(rèn)為控便功能與肛周肌群厚度的變化密切相關(guān)，于橫斷位測量肌群最大厚度評估發(fā)育狀態(tài)[5]。男性與女性肛周肌群的厚度分別為：①恥骨直腸肌厚度：(4.9±0.7) mm vs.(5.0±0.8) mm；②內(nèi)括約肌厚度：(4.9±1.1) mm vs.(5.0±1.0) mm；③外括約肌厚度：(4.1±0.7) mm vs.(3.4±0.6) mm。在男女性之間僅外括約肌厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，男性厚于女性，其余均無差別[11]。但在Jiang[12]的研究中提及關(guān)于內(nèi)括約肌的厚度比上述提及的有些差距(男性為19 mm、女性為12 mm)，這項(xiàng)差異筆者認(rèn)為與納入研究人群的年齡有關(guān)。同時(shí)需要注意兩點(diǎn)：①女性IAS 上中段與相鄰的陰道有個(gè)生理間隙，這有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是損傷；②EAS的下緣可能在后方和前方分展，這也不應(yīng)被誤認(rèn)為是撕裂。

3 臨床應(yīng)用

3.1 盆底功能障礙

3.1.1分娩時(shí)產(chǎn)道擴(kuò)張或手術(shù)操作造成的相關(guān)肛周肌群創(chuàng)傷

分娩時(shí)產(chǎn)道擴(kuò)張或手術(shù)操作造成的相關(guān)肛周肌群創(chuàng)傷(obstetric anal sphincter injury，OASI)是產(chǎn)后控便功能損傷的重要危險(xiǎn)因素(主要為Ⅲ度和Ⅳ度撕裂，Ⅲ度：肛門括約肌部分撕裂——低于50%為Ⅲa、大于50%為Ⅲb，Ⅳ度：肛門括約肌完全撕裂和(或)直腸黏膜損傷[13-14])。Tin 等[15]在研究中測得Ⅳ度組(30.8%)較Ⅲ度組(3.6%)出現(xiàn)盆底功能障礙的患病率高出近10 倍。因此，控便功能損傷的嚴(yán)重程度與肛門括約肌損傷的程度有關(guān)，既往多數(shù)研究也證實(shí)了這點(diǎn)[10,16-17]，Ⅳ度撕裂組肛門失禁或大便失禁的發(fā)生率明顯高于Ⅲ度撕裂組。Abramowitz等[16]在對比初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦研究中測得初產(chǎn)婦中內(nèi)括約肌的缺損為1.6%、外括約肌的缺損為21.2%、內(nèi)外括約肌的聯(lián)合缺損為1.7%；二次產(chǎn)婦的肌肉缺損分別為6.2%、36.5%、4.8%，在所有陰道分娩后出現(xiàn)肛門失禁的患者中外括約肌比內(nèi)括約肌更易缺損，并且初產(chǎn)婦(35%)對比經(jīng)產(chǎn)婦(4%)發(fā)生內(nèi)、外括約肌損傷的比率也更高。肌肉或支撐結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)損傷同樣也會(huì)導(dǎo)致肛直角的變化，對此的相關(guān)研究較少。Hayat 等[18]在進(jìn)行MRI 盆底解剖學(xué)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)有控便功能失常的產(chǎn)后婦女的肛直角在靜息時(shí)普遍出現(xiàn)鈍化表現(xiàn)，并在產(chǎn)后1 d (130°)、1周(126°)、2周(131°)、6周(124°)、6個(gè)月(129°)分別測量其肛直角。因此產(chǎn)后婦女出現(xiàn)控便功能損傷也與肛直角密切相關(guān)，在產(chǎn)后1～6個(gè)月肛直角也維持在130°左右，隨著功能的恢復(fù)肛直角能否恢復(fù)在正常范圍內(nèi)有待進(jìn)一步研究。

對此，產(chǎn)后的造成損傷主要是以肛門括約肌為主，其中肛門外括約肌損傷為著。針對此影響因素，Pla-Mart 等[19]進(jìn)行了受損肛門括約肌成形術(shù)的一項(xiàng)持續(xù)14 年的前瞻性研究，并分為兩個(gè)階段進(jìn)行控便功能和生活質(zhì)量的評估。第一階段分析了術(shù)后大小便失禁的變化以及對生活質(zhì)量的影響，患者整體控便功能顯著提升。第二階段研究了6 年后對同一組患者進(jìn)行的可控便性和生活質(zhì)量的長期變化，患者控便能力雖有所下降，但仍有60%的患者長期內(nèi)保持較好的效果，其中16%已達(dá)到完全控制。第一階段和第二階段患者在生活質(zhì)量方面沒有顯著差異?？傊?，括約肌成形術(shù)為產(chǎn)后治療提供了良好的中短期結(jié)果，這種改善對患者的生活質(zhì)量有積極的影響。雖然功能性臨床效果會(huì)隨著時(shí)間推移而有所下降，但仍有較高比例的患者保持良好，且這種控便能力的下降不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

3.1.2不協(xié)調(diào)性排便障礙

不協(xié)調(diào)性排便障礙(dyssynergic defecation，DD)是一種后天行為障礙，即盆底肌肉與直腸肛門間的不協(xié)調(diào)性功能障礙導(dǎo)致的排便困難，在嘗試排便時(shí)，生理測試可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)異?，F(xiàn)象：矛盾的肛門收縮、不完全的肛門松弛、推力不足、便意感覺閾值升高(直腸感覺不靈敏)[20]。分娩是重要病因之一，其重要因素在于恥骨直腸肌的改變，通常當(dāng)人處于靜息態(tài)時(shí)，恥骨直腸肌會(huì)不斷向前拉動(dòng)直腸以維持ARA，從而維持可控性。而對于DD 患者，在排便過程中沒有觀察到恥骨直腸肌的生理性松弛；相反，在排便的不同階段反而變得高張力，使肛直角無法開放，即恥骨直腸肌收縮導(dǎo)致肛門直腸角反常減少，肛門直腸交界處向前、向上方移位，在動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影下就能觀察到肥大的恥骨直腸肌在排便過程中的矛盾收縮[21]。黃繼藍(lán)等[22]在觀測DD患者肛周肌群時(shí)發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌在肛周肌群中增厚尤為明顯，靜息時(shí)雙側(cè)厚度為(7.83±1.10) mm和(6.64±1.73) mm，力排前后的厚度分別為(10.70±1.80) mm和(12.40±2.00) mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示恥骨直腸肌的轉(zhuǎn)變在DD 的診斷中具有重要意義。對于恥骨直腸肌的矛盾收縮而導(dǎo)致的肛直角變化，Li 等[19]在不協(xié)調(diào)性排便障礙的診斷研究中利用MRI 排糞造影觀察到靜息相到力排相的肛直角變化范圍為95°～127°，在患有排便障礙的病例中，力排時(shí)相的肛直角不僅無鈍化，甚至出現(xiàn)比靜息時(shí)相更加銳化的表現(xiàn)，應(yīng)用肛直角診斷的特異性可高達(dá)97%，結(jié)果與黃繼藍(lán)等[22]一致。但近年來隨著產(chǎn)科護(hù)理的改善，減少了器械陰道分娩(如產(chǎn)鉗和真空抽出V 的使用，而更多地選擇了會(huì)陰切開術(shù)，初產(chǎn)婦產(chǎn)后立即發(fā)生控便功能失調(diào)的比率從13%下降到了8%[10])。

對于DD 的主要影響因素，眾多學(xué)者建議運(yùn)用生物反饋療法治療DD[7,20,24]，目的是通過恢復(fù)正常的排便模式來改善腸道功能，并提高直腸感覺受損患者的直腸感覺能力(即在肛門和直腸內(nèi)放置壓力傳感器或肌電儀向患者提供肌肉活動(dòng)的反饋并模擬排便，練習(xí)排出人造糞便)，可有效改善其控便功能，在短期和長期內(nèi)均比盆底鍛煉、瀉藥和肌肉松弛藥物更有效，且無副作用，逐漸被視為DD 的首選治療方法。放射科醫(yī)師可以運(yùn)用動(dòng)態(tài)磁共振評估生物反饋治療后盆底動(dòng)態(tài)指標(biāo)的變化，從而判斷其控便功能是否得到改善[7]。

3.2 相關(guān)術(shù)后對肛周功能的影響

3.2.1先天性肛門直腸畸形

先天性肛門直腸畸形(anorectal malformations，ARM)是小兒最常見的先天性消化道畸形，是一種尾端退化綜合征，主要是胚胎5～7 周時(shí)尾端器官發(fā)育障礙的結(jié)果，臨床上多表現(xiàn)為肛門呈閉鎖的凹陷狀，或肛門的位置及形態(tài)異常。MRI矢狀位是觀察直腸盲端與恥尾線關(guān)系最好的成像方位，同時(shí)在矢狀位成像上還可以準(zhǔn)確測量直腸盲端與肛門窩的距離，從而判定ARM 的類型(高位或低位)。手術(shù)是唯一能治愈ARM 的方法，而ARM 術(shù)后最常見的并發(fā)癥為控便功能障礙，其中肛直角及肛周肌群與其密切相關(guān)[5,13,25-28]。陶然等[25]將控便功能評分為0～3 分，分值越高控便能力越佳，其測得肛直角中位數(shù)依次為126.5°(86°～153°)、132.5°(117°～145°)、111°(87°～120°)、102°(96°～107°)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，可見肛直角的銳化程度對控便功能呈正相關(guān)，但同時(shí)其作者也提到，角度過于銳化也將導(dǎo)致便秘等排便功能障礙的發(fā)生。這與Cui等[26]的結(jié)論一致，有50%大便失禁的兒童表現(xiàn)為肛直角過大，認(rèn)為術(shù)后肛直角應(yīng)少于100°以維持控便功能，同時(shí)在大便失禁患兒的肛周肌群表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，80%發(fā)育程度為差，12.5%發(fā)育為一般，僅6%發(fā)育程度為良好。在Vaibhav 等[13]的研究中，將不同ARM 術(shù)式進(jìn)行比較后總結(jié)出，預(yù)后較好組的肛直角平均值約(113.72±7.495)°、預(yù)后差組的肛直角平均值約(145.13±7.105)°(P=0.01)；在控便功能較好組中，恥骨直腸肌、肛門括約肌、肛提肌發(fā)育程度為良好的占84%～89%；在控便功能一般組，肛周肌群發(fā)育為良好約占33%；而在控便功能較差組中，無一例肛周肌群發(fā)育良好[14]。以恥骨直腸肌厚度當(dāng)作肛周肌群的平均值，3歲以下兒童的恥骨直腸肌厚度應(yīng)大于2.5 mm、1.5～2.5 mm 為發(fā)育一般、小于1 mm 則為發(fā)育不良，但隨著年齡增長，肌群厚度也隨之增加，因此湯紹濤等[5]將肛周肌群厚度與坐骨支間半距的比值作為厚度的相對值。肛周肌群厚度的絕對值隨年齡增長而增加，而相對值卻不會(huì)(0.50±0.02)，所以相對值亦可作為肛周肌群發(fā)育的量化指標(biāo)，消除肌肉測量時(shí)年齡因素的影響，并用于評估ARM患兒肛周肌群的發(fā)育狀態(tài)。

當(dāng)然，除了肛周肌群的損傷和肛直角因素，ARM 術(shù)后還有幾個(gè)解剖改變同樣可影響患者術(shù)后控便功能，如“新直腸”畸形、直腸周圍脂肪和重建的肛門在括約肌復(fù)合體中心的位置等[27]。其中，Thomas 等[28]研究發(fā)現(xiàn)直腸周圍脂肪的存在和其厚度是影響控便功能的關(guān)鍵因素，與控便功能呈負(fù)相關(guān)，他認(rèn)為突入的脂肪可能會(huì)損害括約肌復(fù)合體的功能，從而進(jìn)一步加重大便失禁。

這時(shí)MRI 在先天性疾病ARM 所致的控便功能異常中便體現(xiàn)出一個(gè)較好的評估價(jià)值，因其較高的軟組織分辨能力，較好地滿足一些盆底細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察要求，尤其是肛門內(nèi)MRI，能準(zhǔn)確顯示肛門括約肌缺損和EAS 萎縮狀態(tài)。并能按照需要進(jìn)行多方位切層觀察特定結(jié)構(gòu)，是不可或缺的影像手段。隨著技術(shù)的進(jìn)步，建議在1.5 T或更高的機(jī)器上使用MRI。

3.2.2直腸癌綜合治療后

目前對于直腸癌的主要治療方案還是以手術(shù)切除為主，目的是治愈腫瘤，實(shí)現(xiàn)局部控制。另一個(gè)目的是保留肛門括約肌功效，維持一定的控便能力，以獲得更好的生活質(zhì)量。隨著外科技術(shù)及新輔助治療的發(fā)展，許多地區(qū)逐漸采取各種保留括約肌的治療方案，盡管目前能夠適用于直腸癌患者的保肛手術(shù)(conformal sphincter preservation operation，CSPO)方式眾多，但沒有任何一種能夠在保留肛門及肛門功能的同時(shí)，在降低并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和改善生存率等方面達(dá)到完美，并且術(shù)后對肛門功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量方面卻鮮有報(bào)道，尤其是術(shù)后對維持控便功能相關(guān)的一些重要組織結(jié)構(gòu)的改變，如肛周肌群損傷、肛直角變化等方面的相關(guān)研究尤為甚少。

很多患者在直腸癌保肛手術(shù)后呈現(xiàn)出各種腸功能障礙。最常見表現(xiàn)為低位前切除術(shù)綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)，LARS 通常是由3 個(gè)因素共同引起的：結(jié)直腸動(dòng)力障礙、“新直腸”儲(chǔ)存功能障礙和肛門括約肌功能障礙。臨床上不僅表現(xiàn)為大便頻率、緊迫感的增加，而且還存在不同程度的排便困難和大便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)。但到目前為止，LARS 還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。Sakr 等[29]的研究中通過MRI 觀察到控便功能較差的LARS 患者，肛直角同樣也是大于平均正常值及肛門括約肌存在某些缺損或瘢痕形成。這與Wallner等[30]的研究一致，直腸癌治療后的控便功能失常另一主要原因是由盆底運(yùn)動(dòng)受損引起的(即恥骨直腸肌功能障礙引起的肛門直腸角紊亂改變)。肛門括約肌損傷的主要原因是肛門內(nèi)括約肌的損傷而導(dǎo)致的缺損。有時(shí)對于遠(yuǎn)端直腸癌的腫瘤邊緣進(jìn)行必要的清除，會(huì)導(dǎo)致不同程度的肛門內(nèi)括約肌切除，通常用于括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)，而對大便可控性的影響正好取決于所“犧牲”的部分，被動(dòng)性FI 通常是由肛門內(nèi)括約肌損傷引起，而結(jié)構(gòu)受損的肛門外括約肌通常與急迫性FI 有關(guān)[31]。對此，括約肌間注射充填劑是目前治療的一種方法[32]，可以治療更大的肛門內(nèi)、外括約肌缺陷，改變括約肌復(fù)合體的解剖變化，通過增加長度而增強(qiáng)其收縮力(這點(diǎn)與電刺激療法類似，其通過刺激外括約肌纖維的肥大和增生，提高了自主收縮的肌力和幅度[33])，植入后臨床癥狀持續(xù)改善達(dá)3 年。但接受假體數(shù)量較少和有陰部神經(jīng)病變的患者的功能效果較差。

新輔助放化療可為直腸癌患者提供有力的手術(shù)治療保障并明顯改善臨床療效及復(fù)發(fā)率，甚至部分患者病理證實(shí)可達(dá)到完全緩解。但新輔助放化療導(dǎo)致的肛周組織纖維化、血管損傷及神經(jīng)變性等，會(huì)造成以控便功能障礙為主的并發(fā)癥(主要由放療引起[30,34-35]，術(shù)前放療后大便失禁的患病率高達(dá)60%，即使沒有放療，大便失禁的發(fā)生率也高達(dá)40%)放射治療可引起肛周組織形態(tài)改變，尤其是腫瘤位置較低者，如肛門內(nèi)外括約肌膠原沉積、瘢痕纖維化，這會(huì)影響括約肌的張力、收縮性和肛門直腸的敏感性，并擾亂肛門內(nèi)括約肌的肌間神經(jīng)叢，損害直腸靜息態(tài)和抑制反射[30,36]。但在Putta 等[37]的研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)盆腔放療后肛門括約肌厚度沒有變化，結(jié)果的不一致性可能與放射治療的劑量有關(guān)，并且大多數(shù)研究沒有提供足夠的括約肌數(shù)據(jù)，或是變化值過小，無法確定偶發(fā)患者是否發(fā)生括約肌變化。當(dāng)然，部分有癥狀的患者中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)括約肌變薄或萎縮的表現(xiàn)。目前新輔助治療后是否會(huì)使肛直角發(fā)生變化的研究甚少，但新輔助治療后會(huì)導(dǎo)致直腸順應(yīng)性變差、管壁僵硬纖維化，這也可能會(huì)影響到肛直角正常范圍內(nèi)的鈍化或銳化，而影響到控便功能[37]。綜上，新輔助治療固然可提高手術(shù)率，但與單純手術(shù)治療的患者相比，接受放射治療的患者會(huì)有更明顯的大小便失禁癥狀和更差的肛門直腸功能障礙，因此會(huì)有一個(gè)肛門直腸功能變差的趨勢，這種影響至少會(huì)持續(xù)2 年的時(shí)間，但在某些情況下，肛門功能會(huì)隨著術(shù)后的時(shí)間改善而改善，神經(jīng)和相關(guān)的肌肉組織可再生，從而改善肛門功能，但尚不清楚這種修復(fù)會(huì)延續(xù)到多久。

隨著中醫(yī)普及，越來越多的學(xué)者關(guān)注中醫(yī)療法在直腸癌術(shù)后控便功能康復(fù)中的運(yùn)用，尤書萍等[38]將保肛術(shù)后有肛門功能受損的患者分別行生物反饋療法與中醫(yī)辨證療法，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單采用生物反饋療法或中醫(yī)辨證療法的患者肛周功能恢復(fù)比術(shù)后不行任何臨床干預(yù)的患者要好；另外，聯(lián)合生物反饋療法與中醫(yī)辨證療法的患者又比單用任一療法的患者肛周功能的康復(fù)效果更好，術(shù)后并發(fā)癥也減少得更多。提示生物反饋療法聯(lián)合中醫(yī)辨證療法更有利于肛周功能的康復(fù)，可縮短康復(fù)期?？山梃b該方法用于其他控便功能受損的臨床患者，為提高肛門功能康復(fù)效果提供一個(gè)有效的治療方案?？乇愎δ芸祻?fù)療法除去上述所提方法，還有盆底肌肉訓(xùn)練、電刺激和直腸氣囊訓(xùn)練，多項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用已被證明比單用一項(xiàng)技術(shù)更能顯著改善預(yù)后[29]。

4 總結(jié)

控便功能障礙是一種具有社會(huì)意義和潛在喪失能力的疾病，肛直角和肛周肌群已被證明與控便功能失常密切相關(guān)，并且肛周手術(shù)是主要影響因素，對大便失禁患者進(jìn)行肛門括約肌MRI 檢查尤為重要。綜上報(bào)道，此障礙主要以大便失禁為首要臨床表現(xiàn)，肛周肌群(尤其是肛門內(nèi)、外括約肌)為最重要的影響因素。因此想要優(yōu)化患者的控便功能，就應(yīng)側(cè)重點(diǎn)于肛周肌群。運(yùn)用高分辨率MRI的優(yōu)勢(高軟組織分辨率和多維切層)用于患者的盆底結(jié)構(gòu)改變的觀察，是術(shù)后對控便功能障礙患者前期必不可少的一個(gè)的評估路徑，目前仍然是診斷骨盆底功能障礙的可靠技術(shù)，特別是MRI 排糞造影，可以對骨盆底進(jìn)行詳細(xì)的解剖和功能評估。雖然眾多研究為未來的控便功能改善建立了一個(gè)基線，但值得注意的是，治療方案的選擇應(yīng)與癥狀的嚴(yán)重程度相對應(yīng)。對于較低程度的控便功能障礙，保守措施是足夠的，如改變飲食、盆底訓(xùn)練、中醫(yī)辨證療法或生物反饋技術(shù)等。但在嚴(yán)重的情況下，提供治療時(shí)應(yīng)考慮到長期效果，還是應(yīng)采取手術(shù)治療，如括約肌成形術(shù)、括約肌間填充劑。對于EAS 損傷導(dǎo)致的急迫性FI，還有治療方案可供選擇，然而，IAS損傷造成的被動(dòng)性FI有效的治療手段還很少。另外，在大多數(shù)研究中，大部分病例肛門括約肌成形術(shù)的短期效果為較優(yōu)，但長期隨訪5～10 年的研究顯示，括約肌成形術(shù)隨著時(shí)間的推移控便功能效果會(huì)逐漸下降。

另外，腔內(nèi)MRI 是一種無創(chuàng)的高分辨率成像技術(shù)，通過在肛門內(nèi)引入線圈來獲得肛門括約肌和會(huì)陰周圍的高分辨率圖像，即可以得到如B 超般的可操作性、實(shí)時(shí)性，又能獲得一個(gè)優(yōu)于B 超的圖像質(zhì)量，該技術(shù)現(xiàn)也逐漸普及，尤其適用于控便功能失常的肛門括約肌的評估。

對于放射科醫(yī)生更是可以通過這些研究，拓展到其他功能參數(shù)評估，如解剖參考線(恥尾線、恥骨中線等)，對其他盆底功能障礙有一個(gè)較為準(zhǔn)確的評估，如盆底松弛、盆腔器官脫垂等。

5 不足與展望

從目前國內(nèi)外運(yùn)用MRI 研究相關(guān)控便功能現(xiàn)狀來看，用于一些疾病及其術(shù)后的預(yù)后影像學(xué)評估較少，尤其直腸癌保肛術(shù)后。從技術(shù)的角度看，MRI已滿足觀察細(xì)微盆底結(jié)構(gòu)的要求，具備常規(guī)檢查不具有的優(yōu)越性，而把MRI 與控便功能評估有機(jī)結(jié)合將是未來幾年主要面臨的挑戰(zhàn)。從既往已有文獻(xiàn)來看，對盆底結(jié)構(gòu)定義有一定的差異性，如肛周肌群厚薄的異常值界限不夠統(tǒng)一，究其原因可能是：研究樣本量較少，抽樣誤差大和參數(shù)測量時(shí)存在人為因素差異等。為了保證臨床上可靠且具有重復(fù)性的檢查，還需要更大且更深度的相關(guān)研究定義一個(gè)較為統(tǒng)一的異常值界限，以便臨床準(zhǔn)確判斷盆底結(jié)構(gòu)的改變對患者控便功能的影響，并基于異常結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)臨床是否進(jìn)行和如何進(jìn)行對該結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)或成形術(shù)。對于直腸癌保肛術(shù)后控便功能預(yù)后的評估少有研究，但其臨床價(jià)值巨大，用于MRI 評估肛直角變化范圍、肛周肌群厚薄程度對于控便功能的維持，在今后直腸癌保肛術(shù)后的控便功能評估中一定能夠發(fā)揮更加重要的作用。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。