謝丹，陳俊春，邱婷，趙川

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院急診科，江蘇 昆山 215300; 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430030)

2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)仍在全球蔓延，可引起呼吸衰竭等嚴(yán)重呼吸道癥狀[1]。已證實(shí)COVID-19由一種新型冠狀病毒引起，現(xiàn)稱為重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)，最有可能來源于人畜共患病冠狀病毒，如2002年出現(xiàn)的SARS-CoV。在第一次報(bào)告后的幾個(gè)月內(nèi)，SARS-CoV-2在我國(guó)和世界范圍內(nèi)蔓延，達(dá)到了大流行水平[2]。本科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在2020年2月至3月前往武漢參與救治新型COVID-19患者，在重癥監(jiān)護(hù)室搶救重型COVID-19患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，同樣是重型患者部分最終死亡，部分經(jīng)治愈出院。因此，本研究擬通過回顧性分析死亡和非死亡COVID-19患者在臨床特點(diǎn)和檢驗(yàn)指標(biāo)等方面的差異，為今后收治同樣患者提供預(yù)判的可能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年2月至3月武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室COVID-19 確診死亡患者51例作為死亡組；同時(shí)，選擇同期重癥監(jiān)護(hù)室出院未死亡患者67例作為未死亡組。確診病例依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行: ① 通過采集咽拭子或痰液等分泌物標(biāo)本進(jìn)行SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)；② 胸部CT提示早期肺外帶多發(fā)小斑片影，進(jìn)行性發(fā)展為多發(fā)磨玻璃影或肺實(shí)變。本回顧性研究分析遵照赫爾辛基宣言原則進(jìn)行并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批件號(hào)：KZY2020-41)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》臨床分型為重型標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條的成人患者，具體標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300 mmHg；呼吸急促(>30次/min)；肺部影像顯示24～48 h病灶明顯進(jìn)展>50%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非重型COVID-19；合并惡性腫瘤、肺結(jié)核等慢性消耗性疾?。缓喜⑿陆募」Ｋ篮湍X卒中；合并血液病或肝功能、腎功能等重要臟器功能衰竭病史；年齡<18歲；因藥物過敏等原因出現(xiàn)意外死亡。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 臨床基本特征 記錄患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、心功能不全、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。

1.3.2 臨床結(jié)局 記錄患者是否發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、膿毒血癥、腎功能衰竭、多器官功能衰竭(MODS)、50%以上肺受累破壞等。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄兩組患者進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室第1天外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮、乳酸脫氫酶(LDH)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)、心衰標(biāo)志物N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 COVID-19重癥死亡患者的臨床特征

死亡組和非死亡組年齡、吸煙史(>10年)和合并COPD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；性別，合并癥(高血壓、心功能不全、糖尿病)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 COVID-19死亡組和非死亡組臨床病理特征差異

2.2 兩組患者臨床結(jié)局差異

死亡組呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭和MODS合并癥發(fā)生率明顯高于非死亡組(P均<0.05)；而兩組患者合并膿毒血癥無顯著差異(P>0.05)。影像學(xué)提示，死亡組50%以上肺受累破壞(胸部CT)患者數(shù)明顯高于非死亡組(P<0.05)。見表2。

表2 COVID-19重癥患者的疾病進(jìn)程差異

2.3 兩組患者外周血指標(biāo)的差異

如表3，死亡組和非死亡組患者進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室第1天外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、AST、尿素氮、LDH、eGFR、NT-proBNP水平均存在顯著差異(P<0.05)

2.4 多因素logistic回歸分析

進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析顯示，年齡、吸煙史>10年、呼吸衰竭、MODS、尿素氮和eGFR可作為COVID-19患者死亡預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者外周血指標(biāo)差異

表4 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

據(jù)報(bào)道，大多數(shù)SARS-CoV-2感染患者出現(xiàn)輕度癥狀，如干咳、喉嚨痛和發(fā)燒，且大多數(shù)情況都可自行緩解[3-4]。然而，有部分患者出現(xiàn)各種致命的并發(fā)癥，如器官衰竭、敗血性休克、肺水腫、嚴(yán)重的肺炎和急性呼吸窘迫綜合征，需要進(jìn)一步的重癥監(jiān)護(hù)支持[5-7]。重癥監(jiān)護(hù)支持的重型COVID-19患者中相當(dāng)一部分病情持續(xù)惡化后死亡，目前并沒有明確的指標(biāo)和參數(shù)能支持早期預(yù)警重癥患者出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8]。多項(xiàng)報(bào)道提示，年齡>80歲患者易出現(xiàn)病情加重而發(fā)展成重型COVID-19[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，>67歲患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且與性別無關(guān)，其往往合并吸煙史、高血壓、心功能不全、糖尿病和COPD；最終分析提示，合并有吸煙史>10年和COPD的重型COVID-19患者更易發(fā)生死亡。

死亡組外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于非死亡組，這提示外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高預(yù)示患者病情惡化，有死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，兩組外周血AST、尿素氮、LDH、eGFR和NT-proBNP含量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AST主要存在心肌、肝臟、骨骼肌和腎臟等，其上升往往提示心肌受損，或多器官功能受損；尿素氮是判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，其增高提示腎功能不全；LDH主要存在心肌、腎臟和骨骼肌中，其升高也提示相關(guān)臟器細(xì)胞受損；eGFR是用來評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的一個(gè)指標(biāo)，下降提示腎功能不全；NT-proBNP是目前心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，其升高提示心力衰竭[11-13]。上述指標(biāo)主要圍繞心臟和腎兩大器官，表明COVID-19死亡患者除肺部嚴(yán)重?fù)p害外，往往伴隨顯著的心、腎損害，同時(shí)，預(yù)警患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)。

此外，并發(fā)呼吸衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭和MODS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而病程中合并膿毒血癥則無顯著差異，推測(cè)這可能與敏感抗生素應(yīng)用有關(guān)。并且，發(fā)生死亡的患者往往伴隨雙肺的嚴(yán)重?fù)p害。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，僅年齡、吸煙史>10年、呼吸衰竭、MODS、尿素氮和eGFR可作為COVID-19患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

綜上所述，對(duì)重型COVID-19患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于67歲以上合并有吸煙史>10年患者更要密切關(guān)注。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿素氮和eGFR等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸衰竭和MODS，對(duì)預(yù)測(cè)COVID-19死亡風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)警意義。