廖家有 周愛琴 劉心強(qiáng) 凌嘉源

【摘要】 目的：分析并探討冠心病藥物支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者的臨床危險(xiǎn)因素。方法：選取2018年12月-2020年6月本院收治的150例冠脈支架（藥物支架）植入術(shù)≥9個(gè)月復(fù)查造影的冠心病患者為研究對象進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，觀察術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將患者按照是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄分為再狹窄組（ISR組）40例和未狹窄組（NISR組）110例。結(jié)果：150例患者中，PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者40例，發(fā)生率為26.7%。兩組年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭、高血壓、腦卒中、高脂血癥、尿酸、同型半胱氨酸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均是冠心病患者PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：臨床工作中應(yīng)注意患者常見臨床危險(xiǎn)因素，如糖尿病的控制，通過教育培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，戒煙或不吸煙、低脂飲食，積極治療基礎(chǔ)疾病如高脂血癥、糖尿病，減少PCI術(shù)后ISR的發(fā)生，改善患者術(shù)后療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 藥物支架 支架內(nèi)再狹窄 危險(xiǎn)因素

Retrospective Study on Risk Factors of Drug-eluting In-stent Restenosis in Patients with Coronary Heart Disease after PCI/LIAO Jiayou， ZHOU Aiqin， LIU Xinqiang， LING Jiayuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -122

[Abstract] Objective： To analyze and explore the clinical risk factors of drug-eluting in-stent restenosis in patients with coronary heart disease after PCI. Method： From December 2018 to June 2020， 150 patients with coronary heart disease who had undergone coronary stent implantation for more than 9 months and returned to angiography in our hospitial were selected as the research objects. The occurrence of in-stent restenosis was observed and statistically analyzed. The patients were divided into restenosis group （ISR group， n=40） and non stenosis group （NISR group， n=110） according to the occurrence of in-stent restenosis. Result： Among 150 patients， 40 cases had in-stent restenosis after PCI， the incidence was 26.7%. There were no significant differences in age， gender， left ventricular ejection fraction， heart failure， hypertension， stroke and hyperlipidemia， uric acid and homocysteine between two groups （P>0.05）， but there were significant differences in smoking， diabetes， total cholesterol and LDL-C between two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that diabetes， smoking， total cholesterol， LDC-L were independent risk factors of ISR in patients with coronary heart disease after PCI （P<0.05）. Conclusion： We should pay attention to the common clinical risk factors such as diabetes mellitus in clinical practice， cultivate good living habits through education， quit smoking or non-smoking， low-fat diet， actively treat basic diseases such as hyperlipidemia and diabetes to reduce the incidence of in stent restenosis after PCI， and improve the curative effect and prognosis of patients.

[Key words] Coronary heart disease Percutaneous coronary intervention Drug-eluting stent In-stent restenosis Risk factors

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Gannan Branch Center of National Geriatric Disease Clinical Medical Research Center， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.029

在全球范圍內(nèi)，冠心病已成為威脅全人類生命健康的主要疾病之一。自改革開放以來我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民生活水平明顯提高，生活方式發(fā)生了顯著變化，我國心血管系統(tǒng)疾病患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，冠心病下降的拐點(diǎn)仍未出現(xiàn)，冠心病仍是導(dǎo)致我國居民死亡的主要病種之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床研究的快速發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床中已得到廣泛應(yīng)用，極大地提高了冠心病特別是急性冠脈綜合征患者的生存率，改善了患者的臨床預(yù)后[2-3]。在全球范圍內(nèi)每年有數(shù)百萬的冠心病患者接受PCI術(shù)，但支架植入術(shù)后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）仍是冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后面臨的難題。臨床研究顯示，在早期金屬裸支架時(shí)代，金屬裸支架植入后ISR的發(fā)生率高達(dá)20%～35%。與金屬裸支架相比，現(xiàn)在臨床普遍使用的藥物洗脫或涂層支架通過局部釋放抑制細(xì)胞增殖的藥物來抑制新內(nèi)膜增生來減少ISR的發(fā)生率從而降低靶病變需要再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床實(shí)踐和研究發(fā)現(xiàn)藥物支架者術(shù)后ISR的發(fā)生率仍高于10%[4]。ISR可能導(dǎo)致患者再發(fā)心肌缺血或急性冠脈事件，ISR是影響PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的主要原因之一[5]。不少PCI術(shù)后患者在數(shù)月或數(shù)年后因心肌缺血癥狀再發(fā)需要進(jìn)行冠脈CTA檢查或復(fù)查冠脈造影，這無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如何甄別哪些患者是ISR的高危人群進(jìn)而減少不必要的再住院或冠脈造影手術(shù)等，對降低患者再住院率、減少醫(yī)療費(fèi)用等具有重要臨床意義，因此，研究和探索PCI術(shù)后發(fā)生ISR的臨床危險(xiǎn)因素，積極采取有效的手段預(yù)防ISR的發(fā)生是目前臨床研究的重要方向和熱點(diǎn)。本研究對2018年12月-2020年6月本院收治的150例行PCI手術(shù)的冠心病患者按照是否發(fā)生ISR進(jìn)行回顧性調(diào)查，以研究和分析引起ISR的高危因素，探討如何有效預(yù)防ISR。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查研究納入2018年12月-2020年6月就診于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科且已行藥物支架（洗脫或涂層）植入術(shù)≥

9個(gè)月并同意復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因確診冠心病且有缺血癥狀并行PCI手術(shù)植入藥物洗脫或涂層支架，冠心病的診斷和PCI的手術(shù)指征符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[3]的要求和標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后未按醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范的抗血小板或服用他汀類藥物;（2）急性心肌梗死入院;（3）存在凝血功能異常、造影劑過敏、嚴(yán)重感染等冠脈造影禁忌證。（4）臨床資料不全。本研究已經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄所有入組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、心功能、是否合并高血壓、糖尿病，是否吸煙、術(shù)后血脂控制情況、尿酸及同型半胱氨酸水平。復(fù)查冠脈造影，記錄PCI術(shù)后冠脈有無狹窄及病變情況，根據(jù)冠脈造影結(jié)果是否有支架內(nèi)再狹窄將患者分為支架內(nèi)再狹窄組（ISR組，n=40）和非再狹窄組（NISR組，n=110）。

1.3 ISR的判定 所有患者簽署知情同意后經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈完成標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影，分別取頭位、左前斜、右前斜、肝位和蜘蛛位分別投照觀察冠狀動(dòng)脈的病變情況，分別對冠主動(dòng)脈左主干、左前降支、右冠狀動(dòng)脈和左回旋支病變狹窄程度及支架內(nèi)狹窄部位予以準(zhǔn)確評價(jià)。對于冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的判定，由兩名取得介入資質(zhì)的醫(yī)師以獨(dú)立的方式完成判讀，如果診斷存在明顯分歧或差異，則安排第3名醫(yī)生進(jìn)行分析診斷，采用盲法對研究對象的其他數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。ISR的定義為藥物支架植入部位的靶血管管腔直徑狹窄≥50%，包括支架內(nèi)部、距支架邊緣≤5 mm的支架兩端的冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);選用logistic回歸分析篩選影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基礎(chǔ)情況比較 兩組年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心衰、高血壓、腦卒中、高脂血癥、心臟病家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組生化檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組同型半胱氨酸、尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ISR多因素logistic 回歸分析 ISR 多 因 素logistic 回歸分析以吸煙、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇為自變量，以 PCI 術(shù)后是否發(fā)生 ISR 為因變量納入模型進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均是PCI 術(shù)后患者發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

冠心病是指在多種危險(xiǎn)因素共同作用下冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣斑塊引起冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄或阻塞從而造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟疾病，是臨床常見病和多發(fā)病。PCI是目前臨床治療冠心病的主要有效治療手段，相比早期的金屬裸支架，藥物支架進(jìn)一步降低了PCI術(shù)后發(fā)生ISR的風(fēng)險(xiǎn)，但真實(shí)的臨床實(shí)踐中ISR發(fā)生仍有一定比例，ISR引起的再發(fā)心絞痛或急性心肌梗死等急性心臟缺血事件風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，ISR是影響患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期療效的原因之一[6-8]。本回顧性研究調(diào)查的150例行PCI手術(shù)的患者中，40例發(fā)生ISR，ISR發(fā)生率為26.7%，發(fā)生率仍處于較高水平。目前研究認(rèn)為ISR是由患者個(gè)體臨床危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等）、生物因素、機(jī)械因素、介入植入技術(shù)等多因素相互作用、共同作用的結(jié)果，ISR最終的結(jié)局表現(xiàn)為血管內(nèi)膜的增生增厚導(dǎo)致靶血管管腔的有效直徑丟失，導(dǎo)致患者因缺血癥狀等再次就診，增加PCI術(shù)后心臟病事件的發(fā)生和患者再次住院的醫(yī)療費(fèi)用，因此早期識(shí)別PCI術(shù)后患者存在的ISR危險(xiǎn)因素并進(jìn)行及早地干預(yù)對減少術(shù)后ISR具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭、高血壓、腦卒中、高脂血癥、尿酸、同型半胱氨酸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示性別和年齡可能不是ISR的危險(xiǎn)因素。高血壓是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素，因本研究納入的患者均是診斷為冠心病并且植入支架后的患者，兩組患者中高血壓患病率均較高，高血壓ISR和非ISR組間無明顯差別，高血壓在導(dǎo)致ISR中的作用未能顯現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥也是冠心病的臨床危險(xiǎn)因素[9-11]。但本研究ISR組和NISR組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究的對象均是明確診斷為冠心病的患者有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、總膽固醇未達(dá)標(biāo)、低密度脂蛋白未達(dá)標(biāo)、吸煙均是PCI術(shù)后患者發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。臨床研究表明控制冠心病的危險(xiǎn)因素，如控制血壓和血脂、血糖達(dá)標(biāo)、戒煙或不吸煙等有利于減少PCI術(shù)后ISR的發(fā)生[12-16]。在本研究中也得到證實(shí)，即患者合并總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、吸煙、糖尿病均是冠心病患者PCI術(shù)后ISR的危險(xiǎn)因素?；诩韧芯亢捅狙芯恐械贸龅慕Y(jié)果，筆者認(rèn)為PCI術(shù)中球囊對粥樣硬化部位的擴(kuò)張、支架釋放都不可避免的會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂或夾層，內(nèi)皮下的組織暴露及內(nèi)皮本身的損傷等都會(huì)促使血液中的血小板黏附、凝聚，同時(shí)平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增殖。而糖尿病患者的高血糖狀態(tài)也可能直接損害冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致局部的炎癥反應(yīng)，這些可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，使糖尿病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率更高[17]。吸煙和高脂血癥同樣可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而引發(fā)血小板的聚集效應(yīng)和內(nèi)膜增生、粥樣硬化，最終導(dǎo)致ISR的發(fā)生。高膽固醇血癥特別是LDL-C增高是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，氧化的LDL在血管壁內(nèi)的沉積導(dǎo)致支架植入部位局部炎癥狀態(tài)也是LDL-C導(dǎo)致ISR的原因[18-19]。使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇水平以及他汀類藥物降脂外的抗炎、抗血小板等作用則可能降低PCI術(shù)后發(fā)生ISR的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，對于接受PCI的患者臨床醫(yī)師應(yīng)充分評估患者伴隨的基礎(chǔ)疾病，評估患者高血壓、高脂血癥以及不良生活習(xí)慣等對PCI術(shù)后ISR發(fā)生的影響。通過采取綜合性干預(yù)和治療措施，使患者嚴(yán)格控制高血壓、血糖達(dá)標(biāo)，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，戒煙或不吸煙，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)控制體重，限制膽固醇的攝入并控制血脂達(dá)標(biāo)，從而減少ISR的發(fā)生，改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效和預(yù)后。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文編輯：程旭然）