曾錦源，林章雄，謝 昀，陳春永，葉君健

手、腕部腱鞘結(jié)核多為結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上極其少見(jiàn)，其病情緩慢,且常無(wú)典型結(jié)核特異性臨床表現(xiàn),經(jīng)常被誤診為普通慢性細(xì)菌感染、腱鞘滑膜炎等疾病。關(guān)于該病臨床誤診率較高，進(jìn)而延誤治療最佳時(shí)機(jī)導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙、神經(jīng)損傷等后遺癥。傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)方法有很多種，T-SPOT.TB是近幾年來(lái)檢測(cè)結(jié)核病比較流行的方法，有文章報(bào)道T-SPOT.TB用于肺結(jié)核診斷的靈敏度及特異度均達(dá)90%以上,對(duì)肺外結(jié)核診斷也很好。比如：腎結(jié)核、結(jié)核性脊柱炎、四肢骨結(jié)核等，其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性都相當(dāng)高[1-2]，但是很少有報(bào)道用來(lái)診斷手、腕部腱鞘結(jié)核。因此，本研究通過(guò)回顧性研究我院2012年1月至2018年1月64例疑似手、腕部腱鞘結(jié)核患者的臨床資料，旨在了解T-SPOT.TB在臨床診斷手、腕部腱鞘結(jié)核中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般情況 我院2012年1月至2018年1月收治64例懷疑手、腕部腱鞘結(jié)核患者，男46例，女18例，年齡 28～68歲，臨床均表現(xiàn)手、腕部腫痛，15例伴有皮膚破潰、流膿。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: 結(jié)核病例組: ①病理診斷干酪樣壞死；②抗結(jié)核治療后癥狀明顯改善。非結(jié)核病例組: ①病理診斷非干酪樣壞死；②經(jīng)抗細(xì)菌治療臨床癥狀明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn): ①免疫缺陷疾病或免疫功能異常；②肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；③癌癥放、化療治療；④血液系統(tǒng)疾病。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1γ-干擾素釋放試驗(yàn) 采用T-SPOT.TB檢測(cè)，使用結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢測(cè)試劑盒(美國(guó)QIAGEN 公司)進(jìn)行免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)。陽(yáng)性結(jié)果判定：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5時(shí)，(抗原A或抗原B孔斑點(diǎn)數(shù))-(空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù))≥6；空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)時(shí)，抗原A或抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)≥2×空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)[5]。

1.2.2血清結(jié)核抗體 采用膠體金標(biāo)法檢測(cè)，試劑盒由上海安倍生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司提供，用膠體金標(biāo)法檢測(cè)，具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作[6]，參照對(duì)照線出現(xiàn)紅色標(biāo)線的為陽(yáng)性。

1.3臨床處理 所有病例術(shù)前均進(jìn)行2周的抗結(jié)核/抗細(xì)菌治療；術(shù)中病灶探查+清除+肌腱松解術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)：腱鞘滑膜增厚，肌腱與周圍組織粘連，可見(jiàn)炎性肉芽組織或干酪樣壞死物質(zhì)，予以清除病變組織、肌腱松解、擴(kuò)大清創(chuàng)，雙氧水、鹽水、碘伏反復(fù)創(chuàng)面沖洗，全層關(guān)閉傷口，術(shù)中清除的干酪樣壞死組織、肉芽組織置于滅菌彎盤中，用生理鹽水沖洗干凈，封裝于滅菌標(biāo)本藍(lán)盒中快速送檢行病理學(xué)檢查(標(biāo)本予適量磷酸鹽緩沖液后進(jìn)行勻漿，之后直接鏡下檢測(cè))。術(shù)后繼續(xù)予抗結(jié)核/抗細(xì)菌治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算T-SPOT.TB和膠體金標(biāo)法2種方法與手、腕部腱鞘結(jié)核臨床診斷的一致性用Kappa檢驗(yàn)，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率,使用χ2檢驗(yàn)分析2種方法對(duì)診斷手、腕部腱鞘結(jié)核的診斷差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后 所有手、腕部腫痛均消退，未再?gòu)?fù)發(fā)，皮膚破潰病例全部愈合。所有病例均未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及其它部位結(jié)核。64例中診斷手、腕部腱鞘結(jié)核有21例，非結(jié)核43例。

2.2γ-干擾素釋放試驗(yàn) 經(jīng)采用T-SPOT.TB檢測(cè)，21例確診手、腕部腱鞘結(jié)核中，20例陽(yáng)性，1例陰性；43例非手、腕部腱鞘結(jié)核患者中，3例陽(yáng)性，40例陰性。T-SPOT.TB檢測(cè)靈敏度為95.2%，特異度為93.0%,與臨床診斷比較，Kappa值為0.862，表明與臨床診斷結(jié)果具有良好的一致性。結(jié)核抗體檢測(cè) 經(jīng)采用膠體金標(biāo)法檢測(cè)血清抗體，21例確診手、腕部腱鞘結(jié)核患者中，5例陽(yáng)性，16例陰性；43例非手、腕部腱鞘結(jié)核中,37例陰性，6例陽(yáng)性。膠體金標(biāo)法技術(shù)檢測(cè)靈敏度為23.8%，特異度為86.0%,與臨床診斷比較，Kappa為0.112，表明與臨床診斷結(jié)果一致性較差。T-SPOT.TB和膠體金標(biāo)法對(duì)手、腕部腱鞘結(jié)核的診斷意義對(duì)比 T-SPOT.TB在靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方面較膠體金標(biāo)法優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在特異度方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 T-SPOT.TB和膠體金標(biāo)法對(duì)診斷手、腕部腱鞘結(jié)核的效能分析及比較

3 討 論

腱鞘結(jié)核并非肺外結(jié)核的常見(jiàn)發(fā)生器官，經(jīng)常發(fā)生于四肢的手、腕部，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其主要由于原發(fā)肺結(jié)核血源性播散與繼發(fā)于周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核，非主流觀點(diǎn)認(rèn)為慢性勞損亦是發(fā)病機(jī)制原因之一。

手、腕部腱鞘結(jié)核本身治療不難，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，經(jīng)過(guò)綜合治療后，一般都能取得良好的臨床療效[7]，降低肢體殘疾率[8]，治愈并不困難，但因其臨床表現(xiàn)多為局部的腫脹、疼痛、皮膚破潰等，缺乏特異性，與急性細(xì)菌性感染鑒別不難，但難以分辨慢性細(xì)菌性感染、無(wú)菌性炎癥等，臨床非常容易誤診，故經(jīng)常耽誤治療導(dǎo)致病情得不到正確的治療而惡化，基本上公認(rèn)早期較高的誤診率是手、腕部腱鞘結(jié)核患者殘留嚴(yán)重后遺癥的重要原因之一，因此也引起廣大學(xué)者對(duì)其早期診斷的重視和研究。

手、腕部腱鞘結(jié)核診斷單靠臨床表現(xiàn)很難，影像學(xué)X線、CT對(duì)肌腱等軟組織不敏感，MRI雖然能夠顯示手、腕部腱鞘及周圍組織呈炎性改變，但無(wú)法分辨炎癥具體性質(zhì)，故臨床醫(yī)生多積極聯(lián)合實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)輔助早期臨床診斷。而傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)核技術(shù)雖然方法眾多，各有顯著優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在各自的局限性，沒(méi)有一種能夠做到靈敏度、特異度都很高且操作簡(jiǎn)便的早期診斷技術(shù)。結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病變部位取標(biāo)本培養(yǎng)到結(jié)核分歧桿菌，其診斷結(jié)核的特異性極高[9]，但臨床上卻很少采用，因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)慢，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，對(duì)標(biāo)本取樣質(zhì)量要求極其高，陽(yáng)性率極低，而且有時(shí)候還需要手術(shù)取標(biāo)本，故無(wú)法做到臨床早期診斷，導(dǎo)致延誤病情。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)是早期最普及應(yīng)用的，簡(jiǎn)便、廉價(jià)、快速，但因?yàn)槠浜涂ń槊?、非結(jié)核分歧桿菌等存在交叉反應(yīng)[10-11]，假陽(yáng)性率較高，特異性不高,免疫低下又可以導(dǎo)致假陰性[12]。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道其在單獨(dú)診斷活動(dòng)性結(jié)核病時(shí)靈敏度很低，故其臨床診斷意義不大。分子水平檢測(cè)技術(shù)中的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，靈敏度和特異度都很高，但操作步驟繁瑣，環(huán)境要求嚴(yán)格，否則容易產(chǎn)生污染，而且費(fèi)用不低[14-15]，不適合臨床全面推廣，尤其基層單位。目前臨床上最常用通過(guò)膠體金標(biāo)法檢測(cè)TB-Ab，通過(guò)檢測(cè)人血清中結(jié)核桿菌 IgG 抗體作出診斷，檢測(cè)簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，但靈敏度和特異性不是太高，而且IgG抗體多發(fā)生在中晚期，故早期多出現(xiàn)假陰性且漏診率高。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在尋找、研究一種快速、有效、價(jià)廉輔助臨床診斷的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)。

近幾年T-SPOT.TB逐漸在國(guó)內(nèi)、外開(kāi)展并廣泛應(yīng)用于臨床，取得了不錯(cuò)的效果。它通過(guò)檢測(cè)外周血中結(jié)核菌感染后刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞因子γ-干擾素的T細(xì)胞數(shù)量結(jié)合酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)來(lái)判斷是否存在結(jié)核感染，這種方法具有快速反應(yīng)、診斷價(jià)值高、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格適中、無(wú)需手術(shù)取標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)，原理是結(jié)核分支桿菌本身?yè)碛衅渌簺](méi)有的“RD1”基因區(qū)域，可以編碼特異性抗原(ESAT-6、CFP-10)，故其診斷的特異性比較高，而這些特異性抗原刺激外周血中的效應(yīng)T細(xì)胞后分泌的γ干擾素可以被T-SPOT.TB高效補(bǔ)抓，故其靈敏度也高。但缺陷在于T-SPOT.TB檢測(cè)功能是和人體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞的功能密切相關(guān)的,在免疫功能差的患者檢測(cè)中會(huì)產(chǎn)生一定程度的偏差[16]，而且還無(wú)法區(qū)分出活動(dòng)性與潛伏性結(jié)核。

本回顧性研究結(jié)果顯示：在手、腕部腱鞘結(jié)核診斷中T-SPOT.TB檢測(cè)的靈敏度、特異度較高，均超過(guò)90%，而且與臨床診斷結(jié)果一致性好。而膠體金標(biāo)法診斷手、腕部腱鞘的特異度雖然不低，但靈敏度較低，與臨床診斷結(jié)果一致性差。T-SPOT.TB檢測(cè)的靈敏度對(duì)比膠體金標(biāo)法較高，不容易漏診，陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于膠體金標(biāo)法，表明了其診斷的正確性較高，不容易誤診，綜上所述證明了T-SPOT.TB檢測(cè)在手、腕部腱鞘結(jié)核的診斷中起到了更為重要的實(shí)驗(yàn)診斷意義，為早期臨床正確診斷提供了強(qiáng)有力的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)證據(jù)，從而有利于手、腕部腱鞘結(jié)核的早期正確治療。

T-SPOT.TB的局限性：本研究21例確診手、腕部腱鞘結(jié)核中有20例T-SPOT.TB陽(yáng)性，假陰性1例，通過(guò)對(duì)臨床資料的回顧及隨訪，排除了激素、免疫抑制劑的使用，考慮與患者年齡較大、免疫力偏低、免疫應(yīng)答反應(yīng)差有關(guān)。本研究中43例非結(jié)核中,40例T-SPOT.TB陰性，3例的假陽(yáng)性，考慮與陳舊性結(jié)核相關(guān)。

T-SPOT.TB在手、腕部腱鞘結(jié)核診斷中的價(jià)值優(yōu)于膠體金標(biāo)法，臨床上可以明顯降低漏診率和誤診率，在臨床上有著較好的應(yīng)用前景。

利益沖突：無(wú)