王廣文，張文娟，吳雪梅，米英姿

缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因之一，缺血性腦卒中伴有大動脈閉塞病因未明確，約20%的缺血性腦卒中病人無明確的潛在原因，并可能暴露于復(fù)發(fā)風(fēng)險中。多項研究認(rèn)為，頸動脈蹼與復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中相關(guān)[1-4]，頸動脈蹼在隱源性腦卒中人群中患病率為21.2%[5]。目前國內(nèi)關(guān)于頸動脈蹼研究報道較少，本研究總結(jié)頸動脈蹼影像學(xué)特征及臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析太原鋼鐵(集團(tuán))公司總醫(yī)院尖草坪院區(qū)與迎新街院區(qū)2018年8月—2020年5月頸動脈蹼病人6例臨床資料和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)資料。頸動脈蹼頸動脈MRA影像特點[6]：橫軸位示局部動脈管腔內(nèi)線樣影；矢狀位示薄層腔內(nèi)突出物。

1.2 研究方法 收集并總結(jié)頸動脈蹼病人臨床資料(包括病人年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史等)和影像學(xué)資料(包括頸動脈MRA顯示蹼結(jié)構(gòu)分布、部位等)。

1.3 檢查方法 所有病人均行頸部MRA檢查。采用 GE SIGNA Pioneer 3.0 T 超導(dǎo)型核磁掃描儀，21通道頭頸相控陣表面線圈。掃描序列包括：軸位 3D-TOF，TR/TE=18/2.7 ms，F(xiàn)OV 22 cm，層厚/間距為1.4 mm/0 mm，矩陣416×224，采集1次，并行采集加速因子2.0；高分辨MRI包括冠狀位、軸位CUBE T1和CUBE質(zhì)子密度加權(quán)成像(CUBE-PD)。相應(yīng)的成像參數(shù)：T1WI TR/TE=800/12.1 ms，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，激勵次數(shù)為2，像素為0.8 mm×0.8 mm×0.8 mm；CUBE-PD TR/TE=1 500/12.1 ms，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，激勵次數(shù)為2，像素為0.8 mm×0.8 mm×0.8 mm。首先通過3D-TOF對雙側(cè)頸動脈掃描定位，之后采用高分辨MRI掃描獲得圖像，進(jìn)行多平面重建。

2 結(jié) 果

2.1 入選的6例頸動脈蹼病人臨床資料(見表1)

表1 入選的6例頸動脈蹼病人臨床資料

2.2 就診原因 短暫性腦缺血發(fā)作2例，暈厥待查1例，診斷為非癥狀性頸動脈蹼；缺血性腦卒中3例，診斷為癥狀性頸動脈蹼。將頸動脈蹼所在血管供血區(qū)域內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)生的病例(同時排除其他原因引起的缺血性腦卒中)定義為癥狀性頸動脈蹼；無缺血性腦卒中發(fā)生的病例定義為非癥狀性頸動脈蹼[7]。

2.3 頸部MRA圖像 頸動脈蹼位于頸內(nèi)動脈左側(cè)2例，右側(cè)4例。典型頸動脈蹼影像資料見圖1、圖2。

圖1 頸部MRA縱軸圖像

圖2 頸部MRA橫軸圖像

3 討 論

頸動脈蹼是指源于頸動脈分叉附近的動脈后壁并突入血管管腔內(nèi)的薄膜樣組織，影像學(xué)表現(xiàn)為突入血管管腔內(nèi)薄層充盈缺損。頸動脈蹼是一種非動脈粥樣硬化性疾病的顱外頸動脈血管系統(tǒng)疾病。頸動脈蹼病因尚不明確，可能包括遺傳、環(huán)境因素、血管慢性損傷、激素水平、避孕藥等因素導(dǎo)致的頸動脈內(nèi)膜增生。

頸動脈蹼的治療處于探索階段，治療手段分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療包括抗血小板聚集治療和抗凝治療；手術(shù)治療包括頸動脈支架置入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。頸動脈蹼導(dǎo)致的缺血性腦卒中急性期治療與急性腦梗死基本一致，如早期靜脈溶栓、機械取栓及抗血小板聚集等，但頸動脈蹼預(yù)后仍缺乏大樣本多中心研究。頸動脈蹼治療方法主要是缺血性腦卒中二級預(yù)防干預(yù)癥狀性頸動脈蹼，無癥狀性頸動脈蹼病人或偶然發(fā)現(xiàn)的病人是否需要干預(yù)無統(tǒng)一認(rèn)識。

Rainer等[8]分析1例青年女性病人因頸動脈蹼導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性短暫神經(jīng)功能障礙，認(rèn)為是纖維肌肉發(fā)育不良的內(nèi)膜變異，以纖維增生為主，此后報道了較多相似的病例，文獻(xiàn)描述不同，包括頸動脈蹼、膈膜、隔板和非典型局灶性頸動脈球肌纖維發(fā)育不良。

頸動脈蹼是一種罕見的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率高的病因。頸動脈蹼組織學(xué)特征是纖維內(nèi)膜增厚、局灶性纖維素樣變性[9]，與典型的動脈粥樣硬化性疾病不同。頸動脈蹼是肌纖維發(fā)育不良的一種變體[10]，肌纖維發(fā)育不良是一種特發(fā)性、非炎癥性、非動脈硬化性的中小動脈血管疾病[11]。肌纖維發(fā)育不良病人頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)動脈受累比例較高。腦血管肌纖維發(fā)育不良相對少見，偶然發(fā)現(xiàn)通常認(rèn)為是良性實體，但腦血管肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致潛在的腦血管并發(fā)癥，包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。根據(jù)受影響的動脈層分為3種類型：內(nèi)膜型、內(nèi)側(cè)型和外膜型。頸動脈蹼病理上等同于內(nèi)膜肌纖維發(fā)育不良。頸動脈蹼手術(shù)切除病理研究顯示，多形基質(zhì)含有水腫組織，梭形細(xì)胞稀疏被纖維化取代，缺乏彈性纖維。雖然累及中膜層，但內(nèi)膜主要受累。內(nèi)膜廣泛異常纖維化，纖維增生明顯，有時可見增生的平滑肌細(xì)胞或黏液樣變性，但無炎性細(xì)胞浸潤、無動脈粥樣硬化沉積和鈣化，細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)或泡沬細(xì)胞形成等動脈粥樣硬化病理改變，與內(nèi)膜肌纖維發(fā)育不良局灶病變一致[1，5]

與頸動脈粥樣硬化疾病機制不同，較多文獻(xiàn)報道頸動脈蹼流變學(xué)。有學(xué)者認(rèn)為血液流至頸動脈蹼，頸動脈蹼影響血流，血流緩慢甚至停滯導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)[1]。高壁切應(yīng)力和快速血流變化加速血小板聚集和血管狹窄形成；相反，血流滯止和低壁切應(yīng)力狹窄后突出，理論上促進(jìn)了紅色血栓形成[12-13]。有研究顯示，血流紊亂導(dǎo)致頸動脈蹼遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動脈壁低切應(yīng)力；手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)分析顯示紅色血栓是由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成，血栓形成與頸動脈蹼有關(guān)；這些發(fā)現(xiàn)支持了低壁切應(yīng)力可能與斑塊發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[14]。多項研究共同揭示了與頸動脈蹼有關(guān)的血栓形成機制，頸動脈蹼可能與再循環(huán)區(qū)和局部低管壁切應(yīng)力指標(biāo)增加有關(guān)[12-15]。有研究顯示，腦血管造影過程中，頸動脈蹼遠(yuǎn)端靜脈造影劑明顯停滯，無顯影[4]，這些發(fā)現(xiàn)提示頸動脈蹼病人腦卒中潛在機制可能繼發(fā)于血液湍流和瘀滯，導(dǎo)致血栓形成和栓塞，增加急性缺血性腦卒中風(fēng)險[1]。

頸動脈蹼影像學(xué)診斷主要依靠以下幾種方法：數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、超聲和MRA。DSA、CTA、MRA、頸動脈超聲各有優(yōu)缺點。DSA是最早用于診斷頸動脈蹼的影像學(xué)方法，由于DSA檢查靈敏度和特異度相對較高，若出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，血液湍流、停滯可及時發(fā)現(xiàn)，因此DSA是診斷頸動脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，也是常用的診斷方法。相較于其他無創(chuàng)檢查，DSA存在的缺點：DSA是一種有創(chuàng)檢查，存在一定并發(fā)癥，如穿刺處血腫、血管夾層形成、腦血管痙攣、假性動脈瘤、缺血性腦卒中、后腹膜血腫、迷走反射等；造影劑可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)、腎功能異常、胃腸道反應(yīng)等；DSA技術(shù)要求高，操作性強，需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。因頸動脈超聲低敏感性限制了其臨床應(yīng)用。頸動脈CTA因其電離輻射也限制了其使用。但頸部MRA較DSA的優(yōu)點是無電離輻射、無創(chuàng)。有研究表明，MRI是顯示病變頸動脈壁的有效方法之一[6]，可顯示斑塊組成并評估特定斑塊栓塞風(fēng)險。有研究通過頸動脈蹼高分辨MRA并與國外文獻(xiàn)對比、總結(jié)發(fā)現(xiàn)，頸動脈蹼表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI稍高信號，抑制序列信號不減低，增強明顯強化。頸動脈蹼典型MRA影像特征為等信號血管壁增厚、凸向管腔，管腔內(nèi)分隔、雙腔征、瓣膜征、對比劑瘀滯征象[16]。MRI可提供有關(guān)血管壁成分、斑塊性質(zhì)，管壁力學(xué)和圍繞非典型纖維肌肉發(fā)育不良血流的重要信息。

頸動脈蹼影像與引起腦血管缺血改變的頸動脈粥樣硬化和頸動脈夾層兩種疾病進(jìn)行鑒別。頸動脈粥樣硬化斑塊一般好發(fā)于頸總動脈分叉處及近側(cè)頸內(nèi)動脈，MRA一般為管壁增厚或環(huán)形，部分病人血管管腔內(nèi)因各種類型斑塊內(nèi)部成分不同，表現(xiàn)為局部新月形或半月形信號。MRA診斷頸動脈夾層的主要依據(jù)是軸向切面偏心的流空信號被半月形異常信號包圍并伴有局部管壁擴張，這是壁內(nèi)血腫型頸動脈夾層的特征性表現(xiàn)[17]。

綜上所述，MRA可作為頸動脈蹼診斷的優(yōu)先選擇成像方法，并可用于隨訪，隱源性腦卒中病人應(yīng)注意行頸部MRA檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼，以便及時治療預(yù)防，使更多病人獲益。