李運(yùn)軍 陳玉秋 何仁增 曾小康

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是彌漫性間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的常見類型，多數(shù)IPF 患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡結(jié)構(gòu)改變、肺間質(zhì)纖維化，其病因尚不明確，流行病學(xué)研究證實(shí)，吸煙、金屬粉塵等環(huán)境暴露均會(huì)導(dǎo)致IPF，同時(shí)IPF 具有一定的家族遺傳特征，而也有研究證實(shí)年齡是IPF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。IPF 目前尚無法治愈，臨床上主要以改善患者生活質(zhì)量、延緩肺纖維化進(jìn)展、延長生存期為主，因此對IPF 患者病變程度進(jìn)行評估對制定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要[3]。近年研究證實(shí)，血清IgA、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β1）、白介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平可以在一定程度上反映IPF 病情嚴(yán)重程度[4]。N-乙酰半胱氨酸是含有半胱氨酸的硫基化合物，臨床研究證實(shí)，N-乙酰半胱氨酸作為一種祛痰藥，高劑量口服能夠起到抗氧化、抗纖維化的作用，但其臨床療效尚有爭議[5]。本研究擬觀察霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對IPF 患者的臨床療效，并分析其對患者肺泡灌洗液（BALF）TGF-β1、IL-6、VEGF 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省杭州市第一人民醫(yī)院建德分院呼吸內(nèi)科2016 年3 月—2019 年3 月所有住院后診斷為IPF 接受N-乙酰半胱氨酸治療的患者35 例作為觀察組；同時(shí)將未接受N-乙酰半胱氨酸治療的79 例IPF 住院患者納入數(shù)據(jù)庫，通過隨機(jī)數(shù)字表法抽取35 例作為對照組，收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)室檢測資料行回顧性對比研究。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核，符合《赫爾辛基宣言》倫理規(guī)范。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入組的IPF 患者均符合《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）所有入組患者均接受過肺功能檢測及支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他肺部疾病，如肺結(jié)核、病毒性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等；（2）合并其他慢性疾病，如高血壓、多器官功能障礙以及臨床資料不全的患者；（3）治療過程中有糖皮質(zhì)激素、尼達(dá)尼布等用藥史的患者。

1.3 治療方法 兩組IPF 患者均接受吡非尼酮（商品名：艾思瑞，北京康蒂尼藥業(yè)，規(guī)格：100mg，批號20151021-03，20180711-03）抗纖維化治療，低氧血癥給予吸氧對癥支持；觀察組均接受N-乙酰半胱氨酸溶液（商品名：富露施，意大利贊邦，規(guī)格：3mL∶0.3g，批號19837001）霧化吸入治療，每天1 次，每次3mL，連續(xù)治療3 個(gè)月，對照組采用濃鈉溶液1 只霧化吸入。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組患者年齡、性別、吸煙史、臨床表現(xiàn)、IPF 家族史等臨床基線資料；肺功能檢測指標(biāo)包括：用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）/FVC、肺一氧化碳彌散量（DLCO）以及血氧飽和度；肺纖維化程度的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果包括：Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、血清Ⅰ型原膠展開肽（PICP）、層粘連蛋白（LN）。

TGF-β1、IL-6、VEGF 檢測均采用纖支鏡取支氣管BALF 標(biāo)本經(jīng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢驗(yàn)，試劑盒購自上海蔚通，批號分別為tw041872、tw037889、tw039763。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)后進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。兩連續(xù)計(jì)量資料相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IPF 患者臨床基線資料比較 兩組患者性別比例、年齡、臨床表現(xiàn)、吸煙史及IPF 家族史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組特發(fā)性肺纖維化患者臨床基線資料比較

2.2 兩組IPF 患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組肺功能各指標(biāo)均有改善（P＜0.05）；觀察組治療前后FVC、FEV1/FVC、DLCO 以及血氧飽和度差值較對照組更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注：觀察組予吡非尼酮+N-乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入治療；對照組予吡非尼酮+濃鈉溶液霧化吸入；FVC 為用力肺活量；FEV1 為一秒用力呼氣容積；FEV1/FVC 為一秒用力呼氣量/用力肺活量；DLCO 為肺一氧化碳彌散量；與本組治療前比較，aP＜0.05

2.3 兩組IPF 患者治療前后纖維化指標(biāo)比較 兩組患者治療前PCⅢ、CⅣ、PICP、LN 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后兩組各指標(biāo)較治療前均有明顯改善（P＜0.05）；觀察組治療前后各指標(biāo)差值均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后纖維化指標(biāo)比較（）

表3 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后纖維化指標(biāo)比較（）

注：觀察組予吡非尼酮+N-乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入治療；對照組予吡非尼酮+濃鈉溶液霧化吸入；PCⅢ為Ⅲ型前膠原；CⅣ為Ⅳ型膠原；PICP 為血清Ⅰ型原膠展開肽；LN 為層粘連蛋白；與本組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者治療前后BALF 指標(biāo)比較 兩組患者BALF 各檢測指標(biāo)治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者TGF-β1、IL-6、VEGF 均下降（P＞0.05），且觀察組治療前后各指標(biāo)差值均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者BALF 檢測指標(biāo)與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 患者肺功能、肺纖維化指標(biāo)差值與BALF TGFβ1、IL-6、VEGF 指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，肺功能指標(biāo)中，除FEV1 外其余指標(biāo)與TGF-β1 均有明顯的負(fù)相關(guān)性（r＜-0.5，P＜0.05），而纖維化指標(biāo)中PCⅢ、CⅣ、PICP 與TGF-β1 均有明顯的正相關(guān)性（r＞0.5，P＜0.05）；IL-6 與FEV1、LN 無明顯相關(guān)性，與其余指標(biāo)均表現(xiàn)明顯相關(guān)性；除FEV1 及CⅣ外，其余肺功能與VEGF 均表現(xiàn)出明顯的負(fù)相關(guān)性（r＜-0.5，P＜0.05），與纖維化指標(biāo)表現(xiàn)性出顯著正相關(guān)性（r＞0.5，P＜0.05）。見表5。

3 討論

IPF 發(fā)病原因尚不明確，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性非間質(zhì)性纖維化，肺泡上皮細(xì)胞慢性損傷并激活異常修復(fù)過程[7]。在肺泡上皮細(xì)胞的異常修復(fù)過程中上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）起到了重要的促進(jìn)作用，針對IPF可能發(fā)病機(jī)制的藥物已投入臨床使用[8]。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前體，能夠有效清除氧自由基的產(chǎn)生，改善肺組織損傷，對于呼吸系統(tǒng)疾病治療有積極意義[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1/FVC、DLCO、血氧飽和度及纖維化指標(biāo)PCⅢ、CⅣ、PICP、LN 治療前后的差值均明顯高于對照組（P＜0.05），提示N-乙酰半胱氨酸霧化吸入可明顯改善IPF 患者肺功能及肺纖維化。

表4 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后支氣管肺泡灌洗液檢測指標(biāo)比較（）

表4 兩組特發(fā)性肺纖維化患者治療前后支氣管肺泡灌洗液檢測指標(biāo)比較（）

注：觀察組予吡非尼酮+N-乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入治療；對照組予吡非尼酮+濃鈉溶液霧化吸入；TGF-β1 為轉(zhuǎn)化生長因子-β；IL-6為白介素-6；VEGF 為血管內(nèi)皮生長因子；與本組治療前比較，aP＜0.05

表5 兩組特發(fā)性肺纖維化患者肺泡灌洗檢測指標(biāo)與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

通過支氣管鏡采集BALF，觀察組TGF-β1、IL-6、VEGF 治療前后的差值顯著高于對照組（P＜0.05）。近年研究證實(shí)，EMT 在IPF 的發(fā)病過程中起到重要作用[11]。TGF-β1 對PI3K/Akt 途徑激活肺泡上皮細(xì)胞上的酪氨酸激酶受體，許多蛋白酪氨酸激酶與纖維化的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)，其中表達(dá)量最高的是PDGF、VEGF。VEGF 受到TGF-β1 激活誘導(dǎo)進(jìn)而釋放信號分子，成為促進(jìn)成纖維細(xì)胞分化的關(guān)鍵步驟[12-14]。

觀察組患者肺功能、肺纖維化指標(biāo)差值與TGFβ1、IL-6、VEGF 指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析：TGF-β1、IL-6、VEGF 與肺功能指標(biāo)FEV1/FVC 及DLCO 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與肺纖維化指標(biāo)PCⅢ及PICP 均呈正相關(guān)（P＜0.05）。N-乙酰半胱氨酸能夠抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基損傷內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進(jìn)而介導(dǎo)激活Smad 和Src信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[15]，N-乙酰半胱氨酸通過霧化吸入能夠有效降低肺泡內(nèi)氧自由基的濃度，進(jìn)而干預(yù)EMT過程的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，而IL-6 作為EMT 與巨噬細(xì)胞極化相關(guān)通路的信號分子同樣證實(shí)N-乙酰半胱氨酸的治療機(jī)制[15-17]。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸霧化吸入能夠有效改善IPF 患者肺功能，其可能通過干預(yù)TGF-β1、IL-6、VEGF 表達(dá)水平改善患者肺纖維化程度。