李信佳 廖友明 利漢其 白翠芬

【摘要】 目的：探討中性粒細(xì)胞CD64、PCT、CRP對(duì)重癥手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）早期診斷的臨床意義。方法：回顧性分析2017年1月-2020年11月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的110例HFMD患兒的診療情況，其中重癥患兒40例、輕癥患兒70例，所有患兒均在入院第1天測(cè)定中性粒細(xì)胞CD64、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16（CA16）。分析患兒CD64、CRP、PCT檢測(cè)臨床診斷效能，并比較兩組患兒CD64、CRP、PCT水平以及EV71和CA16的感染情況。結(jié)果：CD64靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、均高于CPR和PCT（P<0.05）;重癥組患兒CD64、CRP、PCT水平分別為（15.38±3.19）MFI、（23.67±3.04）mg/L、（12.37±0.18）ng/mL，均高于輕癥組的（10.46±2.33）MFI，（11.47±2.11）mg/L、（5.84±0.09）ng/mL（P<0.05）;重癥組患兒EV71陽性率高達(dá)87.50%，高于輕癥組24.28%（P<0.05）;重癥組患兒CA16陽性率為22.50%，與輕癥組18.57%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CD64、CRP、PCT和EV71在重癥手足口病患兒中具有診斷價(jià)值，可作為重癥手足口病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，有助于篩查可疑的重癥手足口病。

【關(guān)鍵詞】 中性粒細(xì)胞 CD64 C反應(yīng)蛋白 降鈣素原 腸道病毒71型 重癥手足口病

[Abstract] Objective： To explore the clinical significance of neutrophil CD64， procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP） in the early diagnosis of severe hand， foot and mouth disease （HFMD）. Method： A retrospective analysis of the diagnosis and treatment of 110 children with HFMD admitted to the People’s Hospital of Nanhai District， Foshan City from January 2017 to November 2020. 40 were severely ill children and 70 were mildly ill children. On the first day of admission， neutrophil CD64， PCT， CRP， enterovirus 71 （EV71） and Coxsackie virus A16 （CA16） were measured. The clinical diagnostic efficacy of CD64， CRP and PCT was analyzed， and the levels of CD64， CRP and PCT as well as the infection of EV71 and CA16 were compared between the two groups. Result： The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of CD64 were higher than those of CPR and PCT （P<0.05）; the levels of CD64， CRP and PCT in severe group were （15.38±3.19） MFI， （23.67±3.04） mg/L and （12.37±0.18） ng/mL， respectively， which were higher than （10.46±2.33） MFI， （11.47±2.11） mg/L， （5.84±0.09） ng/mL in mild group （P<0.05）; the positive rate of EV71 in the severe group was 87.50%， which was higher than 24.28% in the mild group （P<0.05）; the positive rate of CA16 in the severe group was 22.50%， compared with 18.57% in the mild group， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： CD64， CRP， PCT and EV71 have diagnostic value in children with severe HFMD， and can be used as routine examination items for severe HFMD， which can help to screen suspected severe HFMD.

[Key words] Neutrophil CD64 C-reactive protein Procalcitonin EV71 Hand， foot and mouth disease

First-author’s address： The People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.040

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是目前兒科最常見的一種急性傳染病，是以手、足、口腔、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹或者皰疹為主要特征的疾病，有時(shí)膝關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮疹，可能伴有發(fā)熱癥狀。其主要的傳染途徑是糞、口傳播或親密接觸，好發(fā)于夏季[1-2]。5歲及以下的嬰幼兒常多發(fā)，傳染性強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)可形成局部流行現(xiàn)象。該病多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般情況下可在7 d左右恢復(fù)，但少數(shù)病情嚴(yán)重的患兒容易出現(xiàn)腦膜炎、心肌炎、神經(jīng)源肺水腫[3-4]。重癥病例早期無特異性檢查，臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血等引發(fā)心肺功能衰竭，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡[5]。該病的主要致病病原菌是病毒，包括柯薩奇病毒和腸道病毒71型（EV71）。目前手足口病尚缺乏輕癥和重癥病例診斷的具體量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究是在本院手足口病患兒中全面開展中性粒細(xì)胞CD64作為常規(guī)的篩查項(xiàng)目，同時(shí)結(jié)合患兒的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及臨床表現(xiàn)，盡早篩查出可疑的重癥手足口病患兒，加強(qiáng)臨床觀察及護(hù)理，避免病情進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2020年11月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的110例手足口病患兒的診療情況。按照病情的輕重程度，將患兒分為輕癥組（70例）和重癥組（40例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：普通病例、重癥病例HFMD符合臨床診斷，病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國衛(wèi)生部制定2018年版《手足口病診療指南》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn);入院前均未使用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他細(xì)菌感染、敗血癥、膿毒血癥以及合并肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病的患兒。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）所有患兒均在入院第1天抽血，分離血清，完成中性粒細(xì)胞CD64、PCT、CRP檢查。CD64表達(dá)水平=CD64平均熒光強(qiáng)度-對(duì)照平均熒光強(qiáng)度;CD64≥12.5 MFI為重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，PCT≥12 ng/mL為重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，CRP≥15 mg/L為重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)。CD64采用流式細(xì)胞儀（生產(chǎn)廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：EPICS XL4-MCL）和PE-CD64單克隆抗體試劑盒進(jìn)行測(cè)定，取流式檢測(cè)管2支，一支流式專用試管中加入10 μL用異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的CD64鼠抗人單克隆抗體CD64，另加同型對(duì)照品，再加入全血60 μL，混勻后室溫20 ℃左右，避光20 min，在Q-PREP上溶血，室溫固定10 min后，置流式細(xì)胞儀上測(cè)定。檢測(cè)時(shí)根據(jù)前向角（FS）和側(cè)向角（SS）散射光信號(hào)設(shè)門在中性粒細(xì)胞群，上機(jī)時(shí)獲取每份樣本的細(xì)胞數(shù)為設(shè)門內(nèi)的細(xì)胞在10 000個(gè)以上，測(cè)定CD64的平均熒光強(qiáng)度（median fluores-cence intensity，MFI）。PCT采用vidas 30自動(dòng)免疫熒光測(cè)定儀（法國梅里埃公司）進(jìn)行測(cè)定。CRP定量檢測(cè)，采用免疫熒光分析儀（韓國i-CHROMA Reader）進(jìn)行檢測(cè)。（2）采集標(biāo)本及促凝血血清，采用上?？迫A公司的通用型腸道病毒EV71及CA16核酸檢測(cè)試劑盒檢測(cè)患兒感染EV71和柯薩奇病毒A16（Coxsackie virus A16，CA16）。試劑解凍后，配置反應(yīng)液，離心后按20 μL/管置于PCR管中，將患者血清樣本RNA加入各PCR管中，進(jìn)行PCR反應(yīng)檢測(cè)。滅菌雙蒸水為陰性對(duì)照，陽性核酸作為陽性模板RNA。Ct值無數(shù)值的樣本為陰性，Ct值≤35的樣本為陽性。（3）計(jì)算特異度、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有結(jié)果均根據(jù)SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 重癥組，男23例，女17例;年齡0.7～7歲，平均（3.19±0.43）歲;病程1～6 d，平均（3.71±0.52）d;住院時(shí)間1～7 d，平均（4.19±0.61）d;輕癥組，男39例，女31例;年齡0.8～8歲，平均（3.21±0.41）歲;病程1～6 d，平均（3.58±0.49）d;住院時(shí)間1～8 d，平均（4.21±0.59）d。兩組患兒的性別、年齡、病程、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 CD64、CRP、PCT檢測(cè)輕、重癥手足口病患兒臨床診斷效能比較 CD64靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CPR和PCT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1～4。

2.3 兩組患兒CD64、CRP、PCT水平比較 重癥組患兒CD64、CRP、PCT水平均高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.4 兩組患兒EV71和CA16感染情況比較 重癥組患兒EV71陽性率顯著高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;重癥組患兒CA16陽性率與輕癥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

手足口病具有普遍性和較大的危害性，2018年我國報(bào)告了199萬余例手足口病患者，其中死亡129例。重癥病例早期無特異性檢查，臨床表現(xiàn)不典型，患兒病情進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)心肺功能衰竭，可短時(shí)間內(nèi)死亡[7-11]。目前，臨床上治療手足口病以抗病毒、抗感染為主，并不能通過使用安全有效的疫苗來預(yù)防。手足口病預(yù)防控制指南中也僅從血糖升高和白細(xì)胞升高的程度來判定該病的普通和重癥病例癥狀。臨床醫(yī)生多通過病例積累的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行主觀判斷，而缺少具體量化的標(biāo)準(zhǔn)。從而可能延誤手足口病病情，不利于預(yù)后[12]。因此，如何早期識(shí)別出重癥病例，采取相應(yīng)措施，是減少危重癥手足口病的病死率和后遺癥的關(guān)鍵[13]。

CD64是IgG的Fc段受體，主要分布于淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞表面，其表達(dá)受細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，正常情況下CD64在中性粒細(xì)胞表面表達(dá)，如脂多糖和補(bǔ)體物質(zhì)等，或接觸一些細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞集落因子（G-CSF）、γ干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素（IL）和腫瘤壞死因子（TNF）時(shí)，中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)調(diào)高[14-15]。一般中性粒細(xì)胞在刺激因子刺激4～6 h，其CD64表達(dá)大量增高，22 h達(dá)高峰，24 h內(nèi)靈敏度、特異度高。大量表達(dá)的CD64與其配體結(jié)合后，啟動(dòng)并放大免疫反應(yīng)，包括吞噬作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用和細(xì)胞因子的釋放。目前針對(duì)重癥手足口病患兒早期臨床表現(xiàn)不明顯，缺乏早期診斷依據(jù)。本研究主要內(nèi)容是在本院手足口病患兒中全面開展CD64作為常規(guī)的篩查項(xiàng)目，盡早篩查出可疑的重癥手足口病患兒，加強(qiáng)臨床觀察及護(hù)理，避免進(jìn)一步加重[16-17]。Sidbury等[18]研究指出，PCT是診斷細(xì)菌感染性疾病的指標(biāo)之一，其在病毒感染及健康人群中呈低水平表達(dá)，血PCT的定量檢測(cè)在鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染方面有較高的特異度。本研究結(jié)果顯示，重癥組患兒CD64水平為（15.38±3.19）MFI，較輕癥患兒（10.46±2.33）MFI顯著升高（P<0.05），說明CD64水平變化更快更明顯。

CRP是一種敏感的急性時(shí)相蛋白，由肝細(xì)胞在炎癥因子IL-1、干擾素、TNF等刺激下生成，可與肺炎球菌細(xì)胞壁的C-多糖結(jié)合。CRP生成后，通常在炎癥反應(yīng)發(fā)生12 h后出現(xiàn)急劇升高，持續(xù)高水平狀態(tài)24～48 h，對(duì)炎癥有一定的指示作用，穩(wěn)定性和精確度較高，已經(jīng)作為感染檢測(cè)指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床，在診斷感染方面發(fā)揮著不可替代的作用。但是CRP易受機(jī)體影響，如機(jī)體在創(chuàng)傷、手術(shù)等出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，CRP的水平也會(huì)明顯增高，且其臨床實(shí)時(shí)判斷的效果較差[19-20]。故不適用于作為手足口病疾病診斷的指標(biāo)。PCT是降鈣素前體物質(zhì)，也是診斷感染的重要指標(biāo)之一，尤其在判斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染方面有較高的特異度。正常狀態(tài)下，在人體血清中幾乎檢測(cè)不出，當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)下時(shí)，受到嚴(yán)重的細(xì)菌感染、真菌感染、寄生蟲感染或膿毒癥等刺激，肝細(xì)胞、脾細(xì)胞以及甲狀腺C細(xì)胞分泌PCT，使其在血清中的水平升高。但局部輕度感染或自身免疫障礙時(shí)，PCT在血清中不會(huì)升高，臨床上檢測(cè)其水平能反映全身炎癥的活躍程度[21-22]。Fang等[23]研究表明，在細(xì)菌感染4 h后，血清中PCT水平開始升高，6～8 h達(dá)到高峰，24 h內(nèi)持續(xù)保持高水平狀態(tài)。

本文研究結(jié)果顯示，CD64的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CPR和PCT（P<0.05）;重癥組患兒CD64、CRP、PCT水平均顯著高于輕癥組（P<0.05），說明CD64具有更高的診斷價(jià)值。另針對(duì)手足口病患兒的EV71型及CA16型進(jìn)行了分析，旨在了解手足口病患兒對(duì)于EV71和CA16的易感性。研究結(jié)果顯示，重癥組患兒EV71的感染率高于輕癥組（P<0.05），而兩組的CA16感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，對(duì)于手足口病患兒檢測(cè)EV71更值得關(guān)注。本研究通過評(píng)估檢查結(jié)果與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，分析CD64、PCT、CRP、EV71對(duì)重癥手足口病早期診斷的臨床意義，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，防止重癥手足口病進(jìn)一步加重，減少危重癥和病死率。

綜上所述，CD64、CRP、PCT和EV71在重癥手足口病患兒中具有診斷價(jià)值，可作為手足口病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，有助于篩查可疑的重癥手足口病。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：張爽）