歐陽一彬 何青龍 鄞曼鈿 梁帥 莫業(yè)和

【摘要】 目的：探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及血流動力學(xué)的影響。方法：選取2018年8月-2020年8月本院收治的64例顱腦損傷患者作為研究對象，采用系統(tǒng)回顧性分析法分析所有患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法將所有患者分為對照組和研究組，每組32例，對照組采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，研究組采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)。比較兩組顱內(nèi)壓變化、腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組顱內(nèi)壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、7 d，研究組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組平均流速（Vm）、收縮期血流速度（Vs）和血管搏動指數(shù)（PI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7 d，研究組的PI水平均低于對照組，Vm、Vs水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%低于對照組40.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.333，P=0.004）。結(jié)論：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)能明顯降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善血流動力學(xué)，并大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷 漂浮骨瓣 減壓術(shù) 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測 血流動力學(xué)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of floating bone flap decompression under continuous intracranial pressure monitoring on intracranial pressure and hemodynamics in patients with craniocerebral injury. Method： In this study， the clinical data of 64 cases of craniocerebral injury treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were analyzed retrospectively. Patients were divided into the control group and study group according to the different operation methods， each with 32 cases. The control group received the floating bone flap decompression， while the study group received the floating bone flap decompression under continuous intracranial pressure monitoring. Then the intracranial pressure， cerebral hemodynamics and complications were compared between the two groups. Result： Before operation and 1 d after operation， there were no significant differences in intracranial pressure between the two groups （P>0.05）; at 3 and 7 d after operation， the intracranial pressure levels of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in average flow velocity （Vm）， systolic blood flow velocity （Vs） and vascular pulsation index （PI） between the two groups （P>0.05）; at 1， 3， and 7 d after operation， the PI levels of the study group were lower than those of the control group， and the levels of Vm and Vs were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative complication rate of the study group was 9.38%， lower than 40.63% of the control group， the difference was statistically significant?（字2=8.333， P=0.004）. Conclusion： The application of floating bone flap decompression under continuous ICPM can significantly reduce intracranial pressure， improve hemodynamics， and greatly reduce the incidence of complications， which is worthy of promotion.

[Key words] Craniocerebral injury Floating bone flap Decompression Continuous intracranial pressure monitoring Hemodynamics

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.001

顱腦損傷是一種多因交通事故、高空墜落、鈍器打擊等導(dǎo)致的神經(jīng)外科多發(fā)急癥，嚴(yán)重者可危及生命，降低顱內(nèi)壓是目前臨床上治療顱腦損傷的關(guān)鍵措施[1-2]。傳統(tǒng)去大骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷、血腫等突發(fā)占位性病變的一種有效治療方法，雖然可在一定程度上清除腦挫傷病灶和顱內(nèi)血腫，恢復(fù)腦血流灌注，但遺留有顱骨缺損，出現(xiàn)多種并發(fā)癥危險等問題[3-4]。國外有相關(guān)文獻(xiàn)報道，漂浮骨瓣開顱減壓術(shù)治療顱腦損傷臨床療效較好[5]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)視野暴露廣，可將減壓容積較大限度擴(kuò)大，可減少解除顱內(nèi)占位對腦組織壓迫的時間[6]。術(shù)后骨瓣回納，骨瓣呈活瓣狀，以某軸浮起減壓，且可起到顳肌下減壓的作用，因而漂浮骨瓣開顱減壓術(shù)對顱腦損傷患者而言是一種可行而有效的方法，可減輕術(shù)后腦水腫[7-8]。國內(nèi)關(guān)于術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況與顱骨浮動情況相關(guān)數(shù)據(jù)分析尚未報道。但顱內(nèi)壓是一個動態(tài)變化的過程，術(shù)中置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，術(shù)后結(jié)合CT更能真實記錄顱內(nèi)壓變化與顱骨浮動程度。為此本研究通過回顧性分析本院收治的顱腦損傷患者的臨床資料，旨在探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2020年8月本院收治的64例顱腦損傷患者作為研究對象，采用系統(tǒng)回顧性分析法分析所有患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法將所有患者分為對照組和研究組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》第8版中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];（2）經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查提示中線移位>1 cm，存在術(shù)后顱內(nèi)壓升高;（3）有明確的顱腦外傷史;（4）同一組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）<5分，CT檢查中線結(jié)構(gòu)移位>2 cm;（2）雙側(cè)瞳孔散大固定的患者，術(shù)中腦膨出超過骨窗2 cm;（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;（4）合并凝血功能障礙者;（5）合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 方法 （1）對照組采用去骨瓣減壓術(shù)：取平臥位，全麻，使患者頭部朝未受傷側(cè)偏轉(zhuǎn)約45°，明確病變位置，選取恰當(dāng)部位行骨瓣開顱，于開顱后仔細(xì)清除壞死腦組織和血腫，去骨瓣減壓。（2）研究組采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)：取平臥位，全麻，在受傷側(cè)行額顳頂部問號型切口，大骨瓣開顱并取下，骨瓣大小約12 cm×14 cm，盡量將骨膜保留，以備修補硬腦膜，一次完整鋸下，避免鉗咬而致骨縫增寬，近顱底方向可適當(dāng)擴(kuò)大，行顳肌下減壓，積血用無菌生理鹽水洗凈，在距骨緣約4 mm處，將骨瓣外板邊緣用醫(yī)用鈦橋固定，游離緣超出骨緣約5 mm，防止骨瓣內(nèi)陷，骨瓣制作完畢。將受損腦組織及血腫清除后，同時行顱內(nèi)壓檢測患者可在骨窗周圍硬膜下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，皮下另行隧道引出固定，回覆硬膜。裸露部分用明膠海綿覆蓋，硬腦膜減張縫合，復(fù)位骨瓣，超出骨外緣鈦片正好擱在骨窗外板上，防止骨瓣內(nèi)陷，骨窗及骨瓣邊緣對應(yīng)鉆孔，絲線連接骨窗及骨瓣，中間預(yù)留2 cm長度，便于骨瓣浮動，術(shù)后如嚴(yán)重腦膨出超出骨窗2 cm以上則不宜復(fù)位。最后用尖刀將頭皮下層間隔2 cm網(wǎng)狀劃開，切口深度不超頭皮厚度1/2，創(chuàng)面充分止血后縫合頭皮。術(shù)后記錄兩組顱內(nèi)變化情況，研究組動態(tài)復(fù)查頭顱CT記錄顱骨浮動情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后1、3、7 d的顱內(nèi)壓水平變化，采取美國強生柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測，兩組均采用硬膜下探頭。（2）比較兩組術(shù)后1、3、7 d腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平變化，采用多普勒血流分析儀進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)為平均流速（Vm）、收縮期血流速度（Vs）和血管搏動指數(shù)（PI）。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦積水、腦膨出、皮下積液和切口疝等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男21例，女11例;平均年齡（43.24±6.12）歲;致傷原因：交通事故14例，高處墜落13例，重物打擊5例。對照組男19例，女13例;平均年齡（43.56±6.38）歲;致傷原因：交通事故13例，高處墜落11例，重物打擊8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 術(shù)前和術(shù)后1 d，兩組顱內(nèi)壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、7 d，研究組顱內(nèi)壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 術(shù)前，兩組Vm、Vs及PI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7 d，研究組PI水平均低于對照組，Vm、Vs水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.38%，低于對照組40.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.333，P=0.004），見表3。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著我國交通運輸、社會建筑業(yè)及體育事業(yè)的迅速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[10]。而顱腦損傷可伴有顱內(nèi)血腫、腦水腫等病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常升高，易危及患者生命[11]。因此，有效降低顱內(nèi)壓、盡快解除腦內(nèi)占位對于顱腦損傷患者病亡率的降低和預(yù)后的改善至關(guān)重要。

傳統(tǒng)去大骨瓣減壓手術(shù)常因顱骨缺損，需行二次手術(shù)進(jìn)行再次修補，使患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)增加，顱骨修補術(shù)后又面臨多種并發(fā)癥，有6%～17.5%的顱腦損傷患者因手術(shù)失敗需取出修補物[12]。而采用自體可復(fù)性漂浮骨瓣，在持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下行一期顱骨成形減壓術(shù)可避免二期顱骨修補。其主要具有以下優(yōu)勢：（1）可及時有效解決顱內(nèi)壓增高問題，幫助患者度過危險期。（2）可避免二次開顱，不僅使患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，還避免了因二次手術(shù)導(dǎo)致的各種各樣并發(fā)癥。（3）當(dāng)腦水腫逐漸消失，在外界輕壓或頭皮張力作用下骨瓣可逐漸復(fù)位，顱骨正常生理外形可得到不斷恢復(fù)，兒童尤其適用。因顱骨在兒童期生長較快，自體骨瓣恢復(fù)后可與顱骨同步生長，滿足生理需要[13-14]。國內(nèi)尚未有術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況與顱骨浮動情況相關(guān)數(shù)據(jù)分析報道，術(shù)中置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，術(shù)后結(jié)合CT更能真實記錄顱內(nèi)壓變化與顱骨浮動程度。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3、7 d顱內(nèi)壓水平均較對照組低（P<0.05），研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）明顯低于對照組（40.63%）（P<0.05），進(jìn)一步證實了采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)可降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，降低腦積水、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能客觀反映顱腦損傷患者的顱腦損傷程度，醫(yī)務(wù)人員能在顱腦損傷患者出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)其病情變化趨勢并評估臨床治療有效性，及時調(diào)整治療方案，避免因顱內(nèi)壓增高而進(jìn)一步損傷腦組織[15-16]。

大量相關(guān)研究報道，顱腦損傷患者普遍存在腦血流動力學(xué)異常情況，而大腦中動脈在顱腦患者中的血流動力學(xué)指標(biāo)變化極為明顯，因此，腦血流動力學(xué)指標(biāo)的改善對于顱腦損傷患者而言非常重要[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3、7 d的PI水平均低于對照組，Vm、Vs水平均高于對照組（P<0.05），提示持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)可有效改善顱腦損傷患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)顱腦損傷患者腦部狀態(tài)的恢復(fù)。本手術(shù)方式的創(chuàng)新之處：（1）將骨瓣外板邊緣用醫(yī)用鈦橋固定，游離緣超出骨緣約5 mm，防止骨瓣內(nèi)陷;（2）將受損腦組織或血腫清除后，回覆硬膜予以帽狀腱膜下筋膜減張縫合，能有效防止腦脊液外漏及腦組織受到骨瓣直接嵌壓;（3）同時置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，術(shù)后更能真實記錄顱內(nèi)壓變化，結(jié)合CT了解顱骨浮動程度;（4）皮瓣下用尖刀將頭皮下層間隔2 cm網(wǎng)狀劃開，切口深度不超頭皮厚度1/2，達(dá)到頭皮減張作用。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下漂浮骨瓣減壓術(shù)能明顯降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善血流動力學(xué)，并大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-22） （本文編輯：張爽）