林生發(fā) 余慶華 馬明平 彭英 蘇麗清

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院）放射科 （福建 福州 350001）

2 福建省腫瘤醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）放診科 （福建 福州 350014）

內(nèi)容提要：目的：探索高分辨星形容積內(nèi)插檢查（T1-Star-Volumetric Interpolated Breath-hold Examination，T1-STARVIBE-FS）延遲增強(qiáng)序列在食管鱗癌T分期的診斷效能。方法：回顧性收集本院可切除性食管鱗癌45例。由兩名主治醫(yī)師在雙盲條件下，運(yùn)用T1-STAR-VIBE-FS序列對食管鱗癌進(jìn)行T分期，對有不同意見病例經(jīng)討論協(xié)商一致。運(yùn)用Kappa一致性檢驗(yàn)判斷兩位閱片者分期的一致性、判斷影像分期和病理分期的一致性，最后計(jì)算出高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列在T1-T4a期中的靈敏度、特異度、約登指數(shù)。結(jié)果：兩名閱片者的分期結(jié)果具有較好一致性，K值為0.84（t=9.09，P＜0.001）。影像分期和病理分期結(jié)果具有較好一致性，K值為0.81（t=8.98，P＜0.001）。高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列對T1-T4a期診斷效能分析，約登指數(shù)分別為100%、82.1%、71.6%、66.7%。結(jié)論：高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列分期結(jié)果與病理分期結(jié)果具有較好一致性，其中對T1-T2期的診斷效能較好。

食管癌發(fā)生率高居全球所有惡性腫瘤前十位內(nèi)，在我國其發(fā)生率、病死率高居所有惡性腫瘤第6位、第4位，其中鱗癌占比大于90%[1]。食管癌精準(zhǔn)T分期是臨床治療方案選擇及療效預(yù)期最關(guān)鍵的參考依據(jù)之一[2]。其中，早期食管癌患者（即T1-T2期）僅接受單純手術(shù)治療便可獲得較長無進(jìn)展生存期（Progress Free Survival，PFS），而無合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期食管癌患者（T3-T4期）接受術(shù)前新輔助放化療也可有效延長PFS[3,4]。臨床工作中，最常運(yùn)用CT對食管癌進(jìn)行術(shù)前T分期，但是由于CT軟組織分辨力不高，難以精確判斷分期及侵犯層次[5]。傳統(tǒng)核磁共振用于食管檢查同樣存在軟組織分辨力不足、圖像偽影明顯等問題。隨著磁共振技術(shù)提升，近年來出現(xiàn)的高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列除了擁有較高軟組織分辨力，且可很大程度上克服偽影。本研究通過探索高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列在食管鱗癌T分期的診斷效能，以期為臨床術(shù)前精確T分期提供客觀影像學(xué)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性收集食管鱗癌患者64例，排除新輔助治療14例、圖像偽影干擾2例、放棄手術(shù)3例，最終入組45例。其中男性30例（66.7%）、女性15例（33.3%）；年齡40～82歲、平均（64.3±6.5）歲。食管癌位置：上段9例（20%）、中段27例（60%）、下段9例（20%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)為食管鱗癌；②術(shù)前高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列數(shù)據(jù)完整；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放療、化療或免疫治療等新輔助；②MRI圖像偽影干擾評估病例；③臨床資料或影像資料不完善。

儀器設(shè)備：掃描儀為西門子Prisma 3.0T MR掃描儀，18通道體部相控陣線圈。造影劑為釓噴替酸葡甲胺Gd-DTPA（拜耳公司，德國）。

1.2 方法

所有食管鱗癌病例在常規(guī)平掃序列及動態(tài)增強(qiáng)檢查結(jié)束后，均行高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列檢查，詳細(xì)參數(shù)見表1。所有影像數(shù)據(jù)均存儲于PACS系統(tǒng)，由兩名主治醫(yī)師在雙盲條件下，運(yùn)用高分辨T1-STAR-VIBE-FS增強(qiáng)掃描序列對食管鱗癌進(jìn)行T分期，對有不同意見病例經(jīng)討論協(xié)商一致。

表1. MRI多模態(tài)序列詳細(xì)參數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

食管鱗癌分期標(biāo)準(zhǔn)：①病理T分期標(biāo)準(zhǔn)：食管鱗癌病理T分期標(biāo)準(zhǔn)參照2017年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會第8版食管癌標(biāo)準(zhǔn)。食管癌術(shù)式為食管癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。②高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列T分期標(biāo)準(zhǔn)：高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列T分期標(biāo)準(zhǔn)參照Qu等[6]學(xué)者的分期方法：T1期，黏膜層和（或）黏膜下層增厚并高信號破壞中斷，但固有肌層連續(xù)完整；T2期，固有肌層稍低信號破壞中斷，但未穿透肌層，外膜層稍高信號連續(xù)完整；T3期，外膜層稍高信號增厚或連續(xù)性中斷，管周低信號脂肪間隙模糊或尚清晰，可有或無壁外索條影及腫瘤結(jié)節(jié)樣外凸；T4a期，外膜層稍高信號連續(xù)性中斷，且管周低信號脂肪間隙模糊，伴有斑片條索或結(jié)節(jié)樣癌腫信號，并侵犯胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜中一個(gè)或多個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均采用SPSS 25.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Kappa一致性檢驗(yàn)判斷兩位閱片者分期的一致性、判斷影像分期和病理分期的一致性。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。最后計(jì)算出高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列在T1～T4a期中的敏感度、特異度、約登指數(shù)，進(jìn)行分期效能研判。研究設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一致性分析

兩名閱片者一致性分析、影像分期和病理分期一致性分析，見表2。

表2. 一致性分析

2.2 頻數(shù)分布

高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列分期及病理分期頻數(shù)分布，見表3。

表3. 頻數(shù)分布(n/%)

2.3 診斷效能分析

高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列分期方法診斷效能分析，見表4。

表4. 診斷效能分析

3.討論

3.1 自由呼吸高分辨T1-STAR-VIBE序列原理及優(yōu)勢

傳統(tǒng)T1-VIBE技術(shù)主要依靠患者屏氣來克服呼吸運(yùn)動偽影，但心臟搏動偽影、食管蠕動偽影、氣體偽影等仍明顯干擾食管結(jié)構(gòu)觀察。r-VIBE技術(shù)通過放射狀K空間填充，在自由呼吸不屏氣狀態(tài)下進(jìn)行圖像采集，較傳統(tǒng)T1-VIBE技術(shù)明顯減輕各種偽影。Qu等[6]認(rèn)為當(dāng)r-VIBE技術(shù)增強(qiáng)達(dá)到強(qiáng)化高峰時(shí)，可以清晰辨別食管各層結(jié)構(gòu)。自由呼吸T1-STARVIBE技術(shù)是在r-VIBE技術(shù)基礎(chǔ)上研發(fā)，它通過全新的數(shù)據(jù)采集與重組模式（在層間采取笛卡爾采樣、層面內(nèi)采取放射狀采樣），聯(lián)合高效壓脂技術(shù)（如FS、SPAIR技術(shù)等），可以顯著減低食管偽影，并擁有較高分辨力。

3.2 探討高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列分期診斷效能

本研究兩名閱片者分期結(jié)果一致性分析K值為0.84，表明兩名閱片者分期結(jié)果具有較好一致性，其可重復(fù)性及可信度較高。對影像分期和病理分期進(jìn)行一致性分析，所得K值為0.81，說明影像分期結(jié)果與病理分期結(jié)果具有較好一致性，能夠?yàn)榕R床術(shù)前精確T分期提供客觀影像學(xué)依據(jù)。在分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列對T1-T4a期的診斷效能分析中可以發(fā)現(xiàn)：①該序列對T1-T2期的靈敏度及特異度均在90%以上，其中對T1期的靈敏度及特異度甚至高達(dá)100%，這歸因于該檢查方法能夠清晰顯示食管黏膜層、肌層，與Qu等[6-8]多名國內(nèi)外學(xué)者所得結(jié)論高度一致。②該序列對T3-T4a期的診斷效能一般，這可能是由于腫瘤所引起的灶周炎性水腫與腫瘤直接外侵在延遲增強(qiáng)時(shí)均表現(xiàn)為高信號而難以鑒別有關(guān)。

3.3 高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列對食管癌術(shù)前T分期臨床應(yīng)用

近年來，MRI多模態(tài)新序列（如高分辨T1-STAR-VIBEFS延遲增強(qiáng)序列等）能夠很好克服偽影并擁有很高軟組織分辨力，在食管癌的分期及新輔助療效評價(jià)等方面逐漸展現(xiàn)出不可替代的優(yōu)勢。我國2018版食管癌診療指南亦將MRI列成食管癌的主要檢查手段之一。理論上，能夠配合檢查的食管癌患者可使用MRI進(jìn)行術(shù)前精準(zhǔn)T分期及可切除性評估，尤其適用于甲亢、碘過敏等CT檢查禁忌者，或者CT分期有疑問者。

3.4 本研究不足之處

本研究發(fā)現(xiàn)影像分期對T4a期診斷效能一般，這可能與本研究納入T4期患者數(shù)量不足有關(guān)，接下來作者將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。高分辨T1-STAR-VIBE-FS延遲增強(qiáng)序列時(shí)間還是偏長，無法應(yīng)用于食管癌的動態(tài)增強(qiáng)檢查，且對于一些體質(zhì)偏弱者、呼吸不規(guī)律者、不自主咳嗽等患者的檢查仍是挑戰(zhàn)，故下一步繼續(xù)優(yōu)化檢查程序及序列參數(shù)非常關(guān)鍵。