王勇 管海生

1 天津市濱海新區(qū)漢沽中醫(yī)醫(yī)院放射科 （天津 300480）

2 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科 （天津 301700）

內(nèi)容提要：目的：了解和認(rèn)識(shí)肩峰下撞擊綜合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）損傷機(jī)制，總結(jié)SIS的磁共振成像（MRI）影像特點(diǎn)。方法：回顧性分析2015年8月～2019年2月接受MRI檢查并經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的25例SIS患者的MRI影像資料。結(jié)果：25例患者中岡上肌肌腱損傷（25/25），岡下肌肌腱損傷（10/25），肩胛下肌肌腱損傷（8/25），肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫（18/25），肱骨大結(jié)節(jié)增生退變（15/25），肩鎖關(guān)節(jié)損傷（13/25），盂唇損傷（8/25），肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱周積液（25/25），肩關(guān)節(jié)積液（25/25），肩峰下滑囊積液（17/25）。結(jié)論：采用合理的MR序列，SIS的MRI表現(xiàn)有明顯特征性，可全面準(zhǔn)確地評(píng)估肩關(guān)節(jié)組織損傷程度及范圍，為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確信息。

肩峰下撞擊綜合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是因各種原因?qū)е碌募绶逑麻g隙容積變小，致肩袖等軟組織結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下遭到反復(fù)擠壓、摩擦等引起的慢性損傷，是肩關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)原因，臨床經(jīng)常誤診為肩周炎[1]。臨床主要表現(xiàn)為患肢上臂上舉或外展時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)或不同程度功能障礙。由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱如袖套樣包繞肱骨頭而成了肩袖，為肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)提供動(dòng)力并且維持穩(wěn)定。正常各肌腱在MRI各序列上均呈勻質(zhì)低信號(hào)，邊緣光整清楚。肩袖損傷主要是指組成肩袖的一個(gè)或多個(gè)肌腱出現(xiàn)炎性退變、部分撕裂或全層斷裂[2]。Neer[3]把肩袖損傷分成3期：Ⅰ期包括肩袖水腫和出血，最常見(jiàn)的是岡上肌腱，MRI圖像上表現(xiàn)為肌腱邊緣不光滑模糊；Ⅱ期是從炎性浸潤(rùn)到纖維變性的發(fā)展過(guò)程，圖像上表現(xiàn)為肌腱信號(hào)不均，可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期為肩袖纖維撕裂，圖像上表現(xiàn)為肌腱內(nèi)條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影貫穿整個(gè)肌腱或肌腱完全斷裂。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月～2019年2月有明確肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀并在武清中醫(yī)醫(yī)院放射科接受MRI檢查后，影像診斷為肩峰下撞擊綜合征患者，最終經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的肩峰下撞擊綜合征患者25例作為研究對(duì)象，其中，男16例，女9例；年齡34～76歲，平均59歲。右肩關(guān)節(jié)19例，左肩關(guān)節(jié)6例。臨床以肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及不同程度活動(dòng)受限就診。

1.2 方法

使用Siemens Essenza 1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)，采用肩關(guān)節(jié)表面線圈，患者仰臥位，患側(cè)上肢采取解剖位置，掌心朝上，肘關(guān)節(jié)及前臂用沙袋固定。中心線對(duì)盂肱關(guān)節(jié)。SE序列 T1WI（TR/TE 480～560ms/15～20ms），T2WI（TR/TE 3800～4200ms/90～100ms）；STIR脂肪抑制序列。行斜冠狀位、斜矢狀位、橫軸位掃描，層厚3mm，層間距0.3mm，矩陣218×256，視野18cm。

2.結(jié)果

25例患者均有不同程度岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱周積液及盂肱關(guān)節(jié)積液。根據(jù)Neer的肩袖損傷分期，岡上肌肌腱損傷中Ⅰ期4例，MRI表現(xiàn)為岡上肌肌腱邊緣毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表現(xiàn)為肌腱信號(hào)不均勻，可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期8例，MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影貫穿整個(gè)肌腱或肌腱完全斷裂。10例患者有岡下肌肌腱損傷，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱損傷，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫，肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫多數(shù)合并岡上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期損傷的患者，MRI表現(xiàn)為片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，抑脂序列呈明顯高信號(hào)。15例患者肱骨大結(jié)節(jié)有增生退變，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增生硬化，部分可見(jiàn)小骨贅形成。13例患者有肩鎖關(guān)節(jié)慢性損傷，MRI表現(xiàn)為肩峰及鎖骨肩峰端小片狀長(zhǎng)及稍長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，于STIR抑脂序列呈高信號(hào)；肩鎖韌帶信號(hào)增高或結(jié)構(gòu)消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊積液改變。8例患者有盂唇損傷，表現(xiàn)為盂唇形態(tài)不規(guī)整或信號(hào)不均。兩例典型病例MRI圖像見(jiàn)圖1、2。

圖1. 肩峰下撞擊綜合征病例1，女性，54歲（注：1a.右側(cè)肩峰下緣變尖，岡上肌肌腱損傷為Ⅲ期，可見(jiàn)局限性高信號(hào)影貫穿肌腱；1b.肱骨大結(jié)節(jié)退變并見(jiàn)片狀高信號(hào)骨髓水腫；1c.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊及盂肱關(guān)節(jié)積液。）

圖2. 肩峰下撞擊綜合征病例2，男性，60歲（注：2a.右側(cè)肩峰下間隙容積明顯變小，肩峰下緣變尖，岡上肌肌腱損傷Ⅲ期，可見(jiàn)大片狀高信號(hào)影，肌腱回縮；2b.肱骨大結(jié)節(jié)見(jiàn)片狀高信號(hào)骨髓水腫；2c.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊及盂肱關(guān)節(jié)積液。）

3.討論

3.1 病因病理

SIS是因多種原因?qū)е碌募绶逑麻g隙容積縮小，肩部在上舉外展過(guò)程中，導(dǎo)致肩袖等組織結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到反復(fù)擠壓、摩擦等引起的損傷，是肩關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)原因，臨床上經(jīng)常誤診為肩周炎。而肩周炎是指肩關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊發(fā)生退行性病變和或慢性無(wú)菌性炎癥，促使關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生廣泛性粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和慢性疼痛[2]。

肩峰下通道是指肩峰最低點(diǎn)到肱骨頭連線的最短距離，正常數(shù)值是1.0～1.5cm，＜1.0cm即為狹窄，數(shù)值＜0.7cm幾乎全部有撞擊損傷改變。Bigliani等[4]把肩峰形態(tài)分三型：Ⅰ扁平型（17%）、Ⅱ彎曲型（43%）、Ⅲ鉤型（40%），Ⅱ、Ⅲ型肩峰下通道狹窄最易發(fā)生撞擊，在本組25例SIS患者中，仔細(xì)觀察MR圖像，都可見(jiàn)肩峰形態(tài)異常及肩峰下通道明顯變窄。

SIS臨床上表現(xiàn)為患者上臂上舉或外展時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)和上臂疼痛表現(xiàn)。多見(jiàn)于籃球、網(wǎng)球、排球運(yùn)動(dòng)員、投擲類運(yùn)動(dòng)員和上肢從事重體力勞動(dòng)人員。是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)處于高強(qiáng)度活動(dòng)的極限狀態(tài)，致使關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶反復(fù)牽拉而導(dǎo)致韌帶松弛、關(guān)節(jié)囊積液，最終造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者做上舉、外展等運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致肩峰下間隙容積變小，出現(xiàn)SIS，從而進(jìn)一步加重肩袖及周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷[5]。

3.2 檢查方法

SIS影像檢查方法包括X射線、動(dòng)態(tài)超聲、CT及MRI檢查，因X射線檢查軟組織結(jié)構(gòu)顯示不清，僅可觀察肩關(guān)節(jié)對(duì)位情況、肩峰形態(tài)、肱骨大結(jié)節(jié)增生退變及肩峰下骨性間隙有無(wú)狹窄。動(dòng)態(tài)超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于能在肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及不同長(zhǎng)短軸下進(jìn)行檢查，對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體寬度較敏感，也是了解肩袖結(jié)構(gòu)的一種性價(jià)比較高的檢查方法，但是動(dòng)態(tài)超聲檢查受到骨性肩峰及操作者技術(shù)水平的影響較大[6]。CT檢查軟組織分辨率低，對(duì)肌腱、韌帶、盂唇等結(jié)構(gòu)損傷程度無(wú)法評(píng)價(jià)，與X射線相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。MRI檢查可以多方位、多參數(shù)成像，且有良好的組織分辨率，可清晰顯示骨及骨髓、肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、盂唇等組織結(jié)構(gòu)的損傷程度及范圍，對(duì)病變顯示及損傷程度評(píng)估具有很高診斷價(jià)值，已成為確診SIS最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法，為臨床提供重要依據(jù)，使患者得到及時(shí)有效治療[7]。

3.3 診斷要點(diǎn)

①患者有典型臨床表現(xiàn)，患肢前臂上舉及肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)時(shí)有明顯疼痛或不同程度的功能障礙。②MRI檢查發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙容積變小、肩峰變尖、岡上肌肌腱損傷、肱骨大結(jié)節(jié)水腫等對(duì)診斷SIS起到?jīng)Q定性作用。③肩袖肌腱損傷，分為Ⅰ-Ⅲ期；出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)岡上肌肌腱損傷多為Ⅱ-Ⅲ期。25例患者均有不同程度岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱周積液及盂肱關(guān)節(jié)積液。岡上肌肌腱損傷中Ⅰ期4例，MRI表現(xiàn)為岡上肌肌腱邊緣毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表現(xiàn)為肌腱信號(hào)不均勻，可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期8例，MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影貫穿整個(gè)肌腱或肌腱完全斷裂。10例患者有岡下肌肌腱損傷，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱損傷，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫，肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫多數(shù)合并岡上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期損傷的患者，MRI表現(xiàn)為片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，抑脂序列呈明顯高信號(hào)。15例患者肱骨大結(jié)節(jié)有增生退變，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增生硬化，部分可見(jiàn)小骨贅形成。13例患者有肩鎖關(guān)節(jié)慢性損傷，MRI表現(xiàn)為肩峰及鎖骨肩峰端小片狀長(zhǎng)及稍長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，于STIR抑脂序列呈高信號(hào)；肩鎖韌帶信號(hào)增高或結(jié)構(gòu)消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊積液改變。8例患者有盂唇損傷，表現(xiàn)為盂唇形態(tài)不規(guī)整或信號(hào)不均。④排除外傷等原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)功能障礙[7]?？偨Y(jié)MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史，MRI檢查已成為確診SIS最佳檢查方法。

總之，MRI掃描能基本準(zhǔn)確地顯示出SIS的影像特點(diǎn)，提高了關(guān)節(jié)外科和放射科醫(yī)師對(duì)SIS的認(rèn)識(shí)了解，為臨床找到肩關(guān)節(jié)痛的原因提供了很大幫助，使SIS患者能夠得到及時(shí)、早期的診斷和及時(shí)有效的治療，減輕患者的痛苦。