文朋 程登貴 李夢(mèng)芝 陳歡＊

1 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院） （貴州 遵義 563000）

2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 （貴州 遵義 563000）

內(nèi)容提要：目的：評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤的療效和安全性。方法：檢索建庫(kù)至2019年3月PubMed、EMBASE、CNKI等全文數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較顯微鏡手術(shù)切除垂體瘤在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤全切率、激素水平恢復(fù)、術(shù)后腦脊液漏、尿崩、出血、顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔和垂體功能低下等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡相比顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤更加利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且在減少術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

垂體瘤主要指垂體前后葉和顱咽管上皮殘余細(xì)胞產(chǎn)生的良性腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的10%～25%[1]。臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。現(xiàn)垂體瘤的主要外科手術(shù)治療方法為經(jīng)鼻-蝶入路顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，而關(guān)于兩種不同手術(shù)方式的比較缺乏可靠、全面的循證證據(jù)支持[2]。本研究擬采用Meta分析法對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡切除垂體瘤手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，以期為臨床提供循證參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EMbase、萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)等。

計(jì)算機(jī)檢索建庫(kù)至2019年3月發(fā)表的RCT文獻(xiàn)，檢索文種限定為中文和英文，中文檢索詞：顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、垂體瘤。英文檢索詞：microscopy、neuroendoscopy、pituitary adenoma。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②明確診斷為垂體瘤患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③觀察組為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)照組采用顯微鏡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純描述性文獻(xiàn)；②原始文獻(xiàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；③同一研究人員發(fā)表的重復(fù)性文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，并根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)存在分歧的文獻(xiàn)經(jīng)討論并由第3名研究者決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用改良的Jadad評(píng)分量表[3]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法；隨機(jī)化方案隱藏情況；是否運(yùn)用盲法；退出與失訪報(bào)道。≤3分的文獻(xiàn)為低質(zhì)量研究，4～7分的文獻(xiàn)屬于高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量應(yīng)用均數(shù)差（MD）分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)量，以95%為置信區(qū)間（CI）；P＞0.1或I2≤50%，表示RCT間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P≤0.1或I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)590篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)325篇，排除綜述、診斷不明確、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、干預(yù)措施與本研究不符、結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)236篇，最后納入29篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)一般情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入29個(gè)RCTs，涉及2180例受試者。所有文獻(xiàn)均未對(duì)退出及失訪情況進(jìn)行報(bào)道，只有一篇注明采用雙盲法超過(guò)4分，詳見(jiàn)表1。

表1. 納入研究的特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)局指標(biāo)Meta分析

2.3.1 有效性比較

2.3.1.1 術(shù)中出血量比較

納入20篇文獻(xiàn)，共1513例患者，各研究間異質(zhì)性明顯（I2=98%，P＜0.00001），經(jīng)敏感性分析依次剔除單個(gè)研究后，未見(jiàn)明顯影響異質(zhì)性研究，采用Random效應(yīng)模型進(jìn)行分析；結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組較顯微鏡組術(shù)中出血量少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

圖1. 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微手術(shù)治療垂體腺瘤術(shù)中出血量比較

2.3.1.2 術(shù)后住院時(shí)間比較

納入23個(gè)研究（共1979例），各研究間異質(zhì)性明顯（I2=96%，P＜0.00001），經(jīng)敏感性分析依次剔除單個(gè)研究后，未見(jiàn)明顯影響異質(zhì)性研究，運(yùn)用Random效應(yīng)模型進(jìn)行分析；結(jié)果顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后住院時(shí)間較顯微鏡組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。

圖2. 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡垂體瘤切除術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3.1.3 垂體瘤全切情況

納入19篇文獻(xiàn)共1491例垂體瘤患者；異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=29%，P=0.11，各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用Fixed效應(yīng)模型進(jìn)行分析；結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比腫瘤全切率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。

圖3. 兩種手術(shù)治療垂體瘤腫瘤全切率比較

2.3.1.4 激素水平恢復(fù)

納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)各研究間異質(zhì)性不明顯（I2=36%，P=0.18），運(yùn)用Fixed效應(yīng)模型進(jìn)行分析；結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后激素水平恢復(fù)正常比率者較顯微鏡組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4. 兩種手術(shù)治療垂體瘤術(shù)后激素水平恢復(fù)情況比較

2.3.2 兩種手術(shù)方式安全性比較

共納入29個(gè)研究報(bào)道了神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的術(shù)后不良反應(yīng)。Meta分析結(jié)果示：各亞組臨床研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性均不明顯（I2≤50%，P＞0.01），均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。與對(duì)照組采用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后出血尿崩、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻中隔偏曲、垂體功能低下發(fā)生率低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2. 兩種手術(shù)方式治療垂體瘤術(shù)后安全性Meta分析結(jié)果

3.討論

垂體瘤是發(fā)病率較高且嚴(yán)重影響患者生命及生活質(zhì)量的顱內(nèi)腫瘤[4]。目前手術(shù)為其主要治療方法。隨著對(duì)顱底解剖認(rèn)識(shí)及顯微操作技術(shù)的日益提高，目前通過(guò)鼻-蝶入路切除垂體瘤手術(shù)方式主要有經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)。2009年國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)垂體瘤全切除率更高[5]?？赡艿脑?yàn)椋簝?nèi)鏡觀察角度廣，可從不同的角度觀察腫瘤，能避免顯微鏡下術(shù)野存在的視覺(jué)盲區(qū)。2012年DeKlotz等[6]進(jìn)行系統(tǒng)性分析表明，相比顯微鏡手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后鼻出血發(fā)生率更低。然而上述兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前仍缺乏確鑿循證學(xué)證據(jù)。

Meta分析的最終分析結(jié)果受納入的RCTs的質(zhì)量影響，納入的RCT為低質(zhì)量，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚、測(cè)量偏移。在既往的研究中，因缺乏RCTs試驗(yàn)，大多采用病例對(duì)照回顧性研究作為分析對(duì)象，而本研究中，本文所文獻(xiàn)均為RCT、納入的病例數(shù)更大，從而更有效地避免了上述誤差，提高了結(jié)論質(zhì)量。

本文通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)及分析顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡切除垂體瘤在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤全切率、術(shù)后腦脊液漏、尿崩、出血、顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔和垂體功能低下等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。