盧洋 王子一

【摘要】 目的：觀察氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定（DEX）對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髖部骨折患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各49例。對(duì)照組采用氫嗎啡酮，觀察組采用氫嗎啡酮復(fù)合DEX。比較麻醉前（T0）麻醉15 min（T1）、手術(shù)完成時(shí)（T2）和術(shù)后3 h（T3）兩組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）;記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T1、T2、T3，觀察組VAS評(píng)分和RSS均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0相比，觀察組T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組HR、MAP均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。T0、T1、T2、T3，兩組SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與T0相比，觀察組T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明顯升高（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組Cor、NE和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%，對(duì)照組為16.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：氫嗎啡酮復(fù)合DEX可有效維持老年髖部骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低應(yīng)激程度，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 氫嗎啡酮 右美托咪定 老年髖部骨折 血流動(dòng)力學(xué)

Effect of Hydromorphone Combined with Dexmedetomidine on Perioperative Hemodynamics in Elderly Patients with Hip Fracture/LU Yang， WANG Ziyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-047

[Abstract] Objective： To observe the effect of Hydromorphone combined with Dexmedetomidine （DEX） on perioperative hemodynamics in elderly patients with hip fracture. Method： A total of 98 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital between March 2018 to March 2021 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group， with 49 cases in each group. Patients in the control group were treated with Hydromorphone， while patients in the observation group were treated with Hydromorphone and DEX. The visual analogue scale （VAS） scores， Ramsay sedation score （RSS）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， interleukin-6 （IL-6） were compared between the two groups before anesthesia （T0）， 15 min after anesthesia （T1）， at the completion of operation （T2） and 3 h after operation （T3）; the occurrence of postoperative adverse reactions in the two groups was recorded. Result： T1， T2 and T3， the VAS scores and RSS of the observation group were lower than those of the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， HR and MAP of T1， T2 and T3 in the observation group decreased （P<0.05）; T1， T2 and T3， HR and MAP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. T0， T1， T2， T3， there were no significant differences in SpO2 between the two groups （P>0.05）; compared with T0， the levels of Cor， NE and IL-6 of T1， T2 and T3 were significantly higher in the observation group （P<0.05）; T1， T2， T3， the levels of Cor， NE and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the incidences of adverse reactions in the observation group and the control group were 8.16% and 16.33%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Hydromorphone combined with DEX can effectively maintain perioperative hemodynamic stability in elderly patients with hip fracture. Meanwhile， it can enhance the analgesic and sedative effects， and reduce stress， without increasing adverse reactions.

[Key words] Hydromorphone Dexmedetomidine Elderly hip fracture Hemodynamics

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.011

髖部骨折致殘、致死率高，手術(shù)費(fèi)用高昂且住院周期長(zhǎng)[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年全世界老年髖部骨折患者將達(dá)600多萬(wàn)[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大。手術(shù)是治療老年髖部骨折的首選方案，術(shù)中和術(shù)后止痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇影響患者康復(fù)，氫嗎啡酮和右美托咪定（DEX）均為有效的鎮(zhèn)靜劑，其中氫嗎啡酮為外源性μ受體激動(dòng)劑，通過(guò)激活機(jī)體抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)而產(chǎn)生強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)痛效果[3];DEX為α2受體激動(dòng)劑，因其鎮(zhèn)靜過(guò)程易被喚醒，呼吸抑制輕微、可減少麻醉用藥等優(yōu)勢(shì)受麻醉醫(yī)師青睞，在外科臨床得到廣泛應(yīng)用[4-5]。目前，關(guān)于氫嗎啡酮與DEX聯(lián)合應(yīng)用于老年髖部骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響報(bào)道較少，本研究將二者聯(lián)合用于老年髖部骨折患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，觀察其對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，以供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髖部骨折患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲;（2）均行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);（3）術(shù)前血常規(guī)、心電圖檢查正常;（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者;（2）凝血功能障礙者;（3）合并肝腎等重要器官功能障礙、心腦血管疾病者;（4）有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期使用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各49例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者術(shù)前禁飲、禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖等常規(guī)生命體征，兩組均進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，在第3、4腰椎間隙穿刺，當(dāng)有腦脊液流出后予0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL蛛網(wǎng)膜下腔注射，退出腰麻針，留置硬膜外導(dǎo)管。麻醉后10 min靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥。（1）對(duì)照組：硬膜外注射氫嗎啡酮（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.3 mg。（2）觀察組：硬膜外依次注射DEX（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390，規(guī)格：2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg和氫嗎啡酮0.3 mg。術(shù)后均用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：采用0.9%氯化鈉溶液將100 μg舒芬太尼稀釋至100 mL，初始劑量為2 mL/h，背景輸注2 mL/h，每次追加劑量為2 mL，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手術(shù)完成時(shí)（T2）和術(shù)后3 h（T3）的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。VAS評(píng)價(jià)患者疼痛程度，評(píng)分越高表明疼痛程度越高[6]。RSS評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜程度，1分：不安靜、煩躁;2～4分：鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意;5、6分：鎮(zhèn)靜過(guò)度[7]。采集外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)Cor、NE和IL-6水平。同時(shí)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女23例;

平均年齡（76.52±3.15）歲;平均體重指數(shù)（26.75±2.14）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組男28例，女21例;平均年齡（77.43±3.31）歲;平均體重指數(shù)（27.38±2.06）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)22例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組T1、T2、T3的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RSS比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的RSS均升高（P<0.05），觀察組T1、T2、T3的RSS均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0相比，觀察組T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組HR、MAP均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明顯升高（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組Cor、NE和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.519，P=0.218），見(jiàn)表5。

3 討論

老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性較差，手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生異常。鎮(zhèn)靜藥物能抑制交感神經(jīng)興奮，可有效穩(wěn)定血流，減少不良反應(yīng)[8]。臨床常用舒芬太尼、利多卡因、氫嗎啡酮等，但有產(chǎn)生藥物依賴(lài)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，DEX相比于其他鎮(zhèn)靜藥物不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，手術(shù)時(shí)作為輔助藥物使用可以降低阿片類(lèi)藥物的副作用[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，T1～T3時(shí)間段觀察組VAS評(píng)分和RSS均有明顯改善，說(shuō)明氫嗎啡酮復(fù)合DEX能有效增強(qiáng)老年髖部骨折術(shù)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況，安全性較高，與鄭麗花等[10]、胡冬華等[11]研究結(jié)果一致。氫嗎啡酮親和和受體，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)更少[12-13]，而DEX是一種α2腎上腺素受體激活劑，兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用產(chǎn)生協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更明顯。本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)VAS評(píng)分最低，手術(shù)結(jié)束后患者逐漸恢復(fù)痛覺(jué)，評(píng)分逐漸增高;DEX作用于α2B受體，促進(jìn)頸叢神經(jīng)阻滯，抑制麻醉藥物代謝，因此鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)[14]，術(shù)后鎮(zhèn)靜程度高于對(duì)照組。本研究結(jié)果還顯示，不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組觀察組患者SpO2水平無(wú)顯著差異，與T0相比，T1～T3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)降低，說(shuō)明兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到穩(wěn)定，同時(shí)間點(diǎn)觀察組HR和MAP均低于對(duì)照組，表明氫嗎啡酮復(fù)合DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，能有效維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，不會(huì)誘導(dǎo)心率加快和血壓上升等不良事件。DEX激活α2受體可以阻礙中樞交感神經(jīng)的過(guò)度激活，降低手術(shù)過(guò)程中心肌耗氧，緩解應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者心率和血壓的同時(shí)不抑制呼吸[15-16]。其他研究也表明，氫嗎啡酮復(fù)合DEX可穩(wěn)定老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[17-18]。Cor、NE是反映人體應(yīng)激水平的常用指標(biāo)，有創(chuàng)手術(shù)操作興奮交感神經(jīng)，引發(fā)人體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，Cor和NE等激素含量大量上升，危害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響正常生理功能[19]。應(yīng)激反應(yīng)又促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增加炎癥因子的釋放，加劇應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與T0相比，T1～T3兩組血清Cor、NE和IL-6含量均明顯升高，相同時(shí)間點(diǎn)觀察組激素和炎癥因子含量均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明兩組患者均產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，但氫嗎啡酮復(fù)合DEX緩解應(yīng)激程度，減輕炎癥反應(yīng)的效果比單用氫嗎啡酮更好。原因在于DEX直接作用于藍(lán)斑區(qū)α2腎上腺素能受體，抑制NE分泌，減少兒茶酚胺水平，最終減輕應(yīng)激程度和炎癥反應(yīng)[20-21]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明氫嗎啡酮復(fù)合DEX的安全性良好。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合DEX在老年髖部骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低應(yīng)激程度和炎癥反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2021-11-03） （本文編輯：占匯娟）

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