王盛隆，白 麗，陳慧婷，劉 靈，郭偏偏，陳 鵬

(1山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·山西 太原 030013；2 山西中醫(yī)藥大學(xué)·山西 晉中 030619)

《東醫(yī)寶鑒》[1]是由古代(明)朝鮮醫(yī)學(xué)家許浚集我國明以前中醫(yī)學(xué)之大成、融合朝鮮本土化醫(yī)藥學(xué)之特色、形成朝鮮最負(fù)盛名的漢方醫(yī)書。該著作不僅是中醫(yī)學(xué)理論精髓的繼承與發(fā)展，而且是中朝醫(yī)學(xué)理論的碰撞與融合，是古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的集大成之作?！稏|醫(yī)寶鑒》共摘引中醫(yī)古籍83種[2]，對于研究古代中朝醫(yī)學(xué)及許浚醫(yī)學(xué)思想意義重大。

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病最常見的臨床癥狀。《東醫(yī)寶鑒》共載治咳嗽中藥149 味，單方驗(yàn)方152首，其中治臟腑咳者11方。筆者對其所載治咳方藥進(jìn)行梳理，深入挖掘探索其中咳嗽治療的思路及處方用藥規(guī)律，以期為臨床辨治咳嗽提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以《東醫(yī)寶鑒·雜病篇卷之五·咳嗽》為研究對象，將其中所載方藥建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 資料處理 中藥藥名、性味的規(guī)范首先參考2015年版《中華人民共和國藥典》，其次參考《現(xiàn)代中藥學(xué)大詞典》《中藥大辭典》《中藥別名大辭典》，中藥屬性如出現(xiàn)微溫、微寒、大熱、大寒等記載，統(tǒng)歸于“寒”“熱”“溫”“涼”“平”之中，其規(guī)范參考2015年版《中華人民共和國藥典》及《中藥大辭典》。對于文中有方名無具體藥物，但有明確引用出處之方劑按引文原始藥物錄入。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 以檢索的所有原文為基礎(chǔ)，使用Microsoft Excel 2016建立二分類變量數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用SPSS 21.0軟件中Descriptive Statistics模塊的Frequency過程對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；采用SPSS Modeler 14.1中關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法進(jìn)行分析“藥物-藥物”的隱形結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究中甘草及生姜出現(xiàn)頻次最高，且有調(diào)和諸藥和煎湯送藥之用，故在提取藥對和藥組的過程中預(yù)先將甘草和生姜?jiǎng)h除。在關(guān)聯(lián)算法時(shí)，預(yù)設(shè)最小支持度>5%，藥對和藥組的最小置信度取75%，藥團(tuán)的最小置信度取80%，最大前項(xiàng)為5，其中提升能力≥1。

2 結(jié)果

2.1 治療咳嗽藥物的五味分布 治療咳嗽的藥物中甘味藥物(515 次)>辛味藥物(472 次)>苦味藥物(443 次)>酸味藥物(104 次)>淡味藥物(50 次)>澀味藥物(42 次)>咸味藥物(31 次)。由此可見，治療咳嗽的藥物以甘、辛、苦味藥物為主。見圖1。

圖1 藥物五味頻數(shù)分布

2.2 治療咳嗽藥物的藥性分布 用于治療咳嗽的藥物中，溫、寒、平性藥物位居前三，但溫性藥物頻數(shù)分布所占比例較大。見表1。

表1 藥性總體分布

2.3 治療咳嗽藥物的歸經(jīng)分布 用于治療咳嗽的藥物中歸肺、脾、胃經(jīng)的藥物位居前三，其中歸肺經(jīng)的藥物及頻次占比較大。

2.4 藥物關(guān)聯(lián)性分析 藥物的關(guān)聯(lián)性分析旨在運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則，通過藥物之間的共現(xiàn)頻數(shù)找出方劑中隱藏的藥物之間的關(guān)聯(lián)知識，探討治療咳嗽的方劑組方規(guī)律，結(jié)果共提取核心藥對9 對，核心藥組19 組，核心藥團(tuán)19 項(xiàng)。見表3～表5，圖2。

圖2 藥物之間的共現(xiàn)頻數(shù)分布

表2 藥物歸經(jīng)分布情況

表3 核心藥對

由表3可知，藥對的組合主要由燥濕化痰、宣肺止咳、清熱瀉火、滋陰清熱、斂降肺氣及行氣化痰等組成。

由表4可知，藥組的后項(xiàng)為半夏、杏仁、川芎、當(dāng)歸、五味子、桔梗、知母、黃柏、白芍、陳皮及熟地，與前項(xiàng)兩位藥物組合，具有宣肺、行氣、解表、斂氣、益氣、滋陰、清熱、燥濕、化痰、健脾及養(yǎng)血行血之功效。

表4 核心藥組

由表5可知，核心藥團(tuán)的提取，后項(xiàng)中以出現(xiàn)頻次最高的生姜、甘草、杏仁及半夏為主，前項(xiàng)中包括五味子、大棗、桑白皮、陳皮、麻黃、人參、烏梅、蘇葉、貝母及桔梗等補(bǔ)、斂、瀉、燥、疏之品。

表5 核心藥團(tuán)

3 討論

3.1 咳嗽用藥五味分布特點(diǎn)分析

《東醫(yī)寶鑒》中將“咳”按臟腑分為11咳(除心包咳)，將“嗽”按病因分為風(fēng)嗽、寒嗽、熱嗽、濕嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽以及天行嗽16嗽，其后各附方藥。從咳嗽用藥五味分布來看，甘、辛、苦味藥物位居前三：甘味藥物能補(bǔ)、能和、能緩，在咳嗽的治療中，甘味藥物如甘草、人參、茯苓、大棗及阿膠等不僅能夠補(bǔ)益中焦脾胃，也可直接或間接補(bǔ)肺益氣、祛痰除濕，兼具調(diào)和諸藥之功能；辛應(yīng)肺金，能行能散，具有發(fā)散、解表、行氣、行血之效，咳之主臟在于肺，“咳因氣動(dòng)，為聲嗽，乃血化為痰?！螝鈩?dòng)則為咳”，無論外感風(fēng)、寒閉肺，或內(nèi)傷痰、血郁肺而致肺氣不能正常宣發(fā)肅降，則咳作，辛味藥物如麻黃、蘇葉等可解表、宣發(fā)肺氣，陳皮、半夏、橘紅可行氣化痰，當(dāng)歸可活血行血祛閉肺之因；苦能泄能燥，咳嗽之氣逆痰火非苦不能降之，如杏仁、黃芩、陳皮等，痰濕為患，非苦不能燥之。由此可見，藥物的五味分布體現(xiàn)咳嗽治療的辛開苦降兼甘補(bǔ)之大法。雖如此，亦不能忽視“酸斂”在咳嗽治療中的作用，五味子、烏梅等藥物的應(yīng)用不僅可防咳久氣耗太過，亦可使組方散中有收。

3.2 咳嗽用藥藥性分布特點(diǎn)分析 從咳嗽用藥藥性分布情況來看，溫性藥物位居第一。以咳之臟腑言，邪之所湊肺失宣肅，以攻邪為急，但肺為嬌臟，“攻”之中病即止不可太過，峻猛之藥易太過，或引邪入里，或閉門留寇，需“溫以緩之”。以咳之病機(jī)言，氣機(jī)郁閉，得溫則行，氣之逆亂，得溫則順，溫則通；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，濕病痰飲，遇寒則凝，得溫則化。因此，溫性藥物在咳嗽的處方配伍中占據(jù)重要地位。藥性和合，溫性藥物有“甘溫”“苦溫”及“辛溫”之分，在此治療藥物中，“甘溫”藥物五味子為首，“苦溫”藥物以杏仁、陳皮為先，“辛溫”藥物以生姜、半夏及麻黃為多?！案蕼亍睘檠a(bǔ)，一切虛咳皆可甘溫補(bǔ)之，尤為肺腎之氣虛咳嗽見長，亦可補(bǔ)益脾胃，斡旋中焦，調(diào)暢氣機(jī)；“苦溫”與“辛溫”，宣降相因，辛開苦降，有調(diào)暢氣機(jī)之用，亦有開化痰飲之功?？傮w而言，邪實(shí)之咳嗽于“溫”得“通”，能行能散，較之“熱”性藥物不易助熱生火、耗氣傷津、生風(fēng)動(dòng)血。“寒”性藥物在咳嗽的治療中亦扮演著重要的角色，主要藥物如貝母、桑白皮、知母、黃芩等，多為性寒質(zhì)潤之品或苦寒瀉火兼燥濕化痰之品，專主肺熱及脾胃之熱，與前述病機(jī)不謀而合。咳嗽用藥在藥性分布中體現(xiàn)出“寒溫并用”之特點(diǎn)。

3.3 咳嗽用藥歸經(jīng)分布特點(diǎn)分析 從咳嗽用藥歸經(jīng)分布情況來看，歸肺經(jīng)的藥物頻次居首位，其次為脾胃，同時(shí)，五臟歸經(jīng)藥物頻次占據(jù)前六位?！拔鍤馑　螢榭取?，因此咳之用藥歸經(jīng)主于肺。河間曰：“寒燥濕風(fēng)火皆能令人咳，惟濕病痰飲入胃，留之而不行，上入于肺則為嗽。假令濕在心經(jīng)，謂之熱痰；濕在肝經(jīng)，謂之風(fēng)痰；濕在肺經(jīng)，謂之氣痰；濕在腎經(jīng)，謂之寒痰”，“痰”這一病理產(chǎn)物是咳嗽致病的關(guān)鍵。明·李中梓曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，經(jīng)曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，由此觀之，痰飲的形成、貯藏、輸布關(guān)鍵在于肺、脾、胃，這也與咳嗽用藥的歸經(jīng)分布相契合。與此同時(shí)，五臟各以其時(shí)受病而致咳，而六腑之咳皆以“五臟之久咳，乃移于六腑”，此以咳嗽用藥歸經(jīng)分布概以觀之。

3.4 咳嗽用藥藥物關(guān)聯(lián)性分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則，探索咳嗽辨治方劑藥物之間的隱性關(guān)聯(lián)。在核心藥對組合中，杏仁、麻黃的配伍支持度最高，且此兩藥物的配伍以為“麻黃湯”中的代表。針對風(fēng)寒襲肺、肺氣不宣的咳嗽，麻黃其性剛強(qiáng)，即可解表，又可止咳平喘，輔以杏仁之柔潤苦降，既能開泄肺氣，又可增強(qiáng)麻黃止咳平喘之功，使其不易發(fā)散太過[3]。半夏配伍天南星皆具燥濕化痰之功，半夏辛溫降逆和胃，天南星專祛風(fēng)痰，溫燥之性更烈，兩藥相配尤善治頑痰咳嗽。知母與黃柏配伍可清瀉相火、滋陰清熱[3]，李時(shí)珍云：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺經(jīng)瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也，黃柏則是腎經(jīng)血分藥，故二藥必須相須而行”，兩藥合用，多用于勞嗽、久嗽之陰虛火動(dòng)喘嗽。黃芩配伍柴胡為“小柴胡湯”經(jīng)典藥對，柴胡和解退熱，使邪外解；黃芩清瀉中焦火熱，使邪內(nèi)瀉，兩藥合用一散一清、升陽達(dá)表，退熱和解，尤適用于肝咳、火嗽[3]。桔梗配伍枳殼，桔梗升浮保肺，升而復(fù)降，宣肺快膈而消痰，又能疏利胃腸，枳殼降氣寬胸，降而復(fù)升，利膈開胃而行痰，升降相因，利氣機(jī)而行痰[3]。半夏配伍細(xì)辛，半夏降逆，細(xì)辛發(fā)散，兩藥合用，宣發(fā)肅降，溫肺化飲。熟地配伍黃柏，熟地甘溫填精而補(bǔ)血，定下元而平喘祛痰，黃柏苦寒入血分，堅(jiān)腎清熱而益陰，兩藥合用可滋陰清血分之熱，防熟地滋補(bǔ)升陽助火，亦可防黃柏苦寒清瀉太過，宜用于血虛勞嗽及血熱火嗽之證?？疃?、紫菀溫而不燥，潤而不膩，款冬花入氣分而溫肺止咳，紫菀入血分而宣肺化痰，尤適用于勞嗽、久嗽[3]。五味子配伍紫菀，五味子酸溫?cái)糠?、止咳平喘，紫菀開散肺氣之郁滯，化痰降氣、潤肺止咳，兩藥合用一收一散，相得益彰。

藥組是三味中藥的組合，相比于藥對而言，其應(yīng)用相對固定。半夏和細(xì)辛與杏仁配伍，開泄肺氣，溫肺化飲，與五味子配伍，再以姜入，則成“苓甘五味加姜辛半夏杏子湯”加減方，也是“小青龍湯”的衍化方，細(xì)辛、干姜、五味子及半夏是張仲景溫肺化飲的主要配伍；與人參配伍，蓋有“人參五味子湯”之義，益氣化痰，以氣虛久嗽用之。陳皮和半夏與桔梗、茯苓配伍，為“二陳湯”化裁，與桔梗相配宣肺祛痰，又可寬胸利膈。桑白皮甘寒入肺，清熱而不傷氣，行水而不傷陰，陳皮燥濕化痰，遇降則降，兩藥合用，肺脾同治，理氣降火，止嗽平喘，與五味子配伍斂氣而不傷氣，與杏仁配伍降氣而潤肺。烏梅既可斂氣，又可“下氣”[3]，與桑白皮、杏仁配伍，不僅可降肺斂肺，又可療厥陰逆火犯肺客胃；桑白皮、杏仁、蘇葉的配伍可宣肺解表、清氣止咳。熟地和白芍與黃柏、知母、川芎、當(dāng)歸配伍，熟地、黃柏、知母的配伍，白芍、當(dāng)歸、川芎的配伍，皆以“四物湯”運(yùn)籌帷幄，許浚將“四物湯”的化裁精妙地運(yùn)用到勞嗽、午后嗽的治療之中，其核心病機(jī)在于“陰虛火動(dòng)”，養(yǎng)血而不滯，滋陰而不膩，清熱而不過，以補(bǔ)止咳，實(shí)為妙哉！麻黃、杏仁、半夏宣肺解表、止咳化痰；桔梗、枳殼、半夏寬胸理氣，升降相因，燥濕化痰。此中配伍，以利肺、化痰、行氣為核心，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰清熱。

藥團(tuán)是3 味藥物以上的組合，從咳嗽用藥的藥團(tuán)組合分布規(guī)律來看，生姜、甘草、大棗配伍半夏，或人參，或陳皮支持度及置信度較高。姜、草、棗的配伍在《傷寒論》中張仲景較為常用的藥物組合，大棗甘潤性平，功專滋脾益氣和營、養(yǎng)血安神；生姜味辛，性溫，可發(fā)散在表之寒邪，又可降逆溫胃止嘔；甘草甘平，可補(bǔ)脾益氣，亦可調(diào)和諸藥。生姜得大棗，可緩和其辛散之性，大棗得生姜，可去補(bǔ)氣過塑之弊，二藥相配，一氣一血，一補(bǔ)一散，一營一衛(wèi)，相須為用，具有調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪之功[4,5]。與陳皮、半夏配伍，滋養(yǎng)中焦，增強(qiáng)燥濕化痰之功；與人參配伍，可甘緩和中、益氣健脾。如果說姜、草、棗重在中焦脾胃，那么姜、草、杏仁則肺脾兼顧，生姜、甘草、杏仁與五味子、桑白皮、陳皮、麻黃、烏梅及貝母配伍，可開泄肺氣，可行氣化痰，可清熱化痰，可瀉肺止咳，亦可斂肺降氣，同時(shí)固護(hù)中焦，溫胃降逆、甘緩和中。與此同時(shí)，陳皮、半夏、杏仁、人參、五味子、桔梗和甘草之間的相互配伍如前所述，升與降、補(bǔ)與瀉、斂與散盡在其中。此外，蘇葉在高頻配伍中出現(xiàn)，提示“疏風(fēng)解表”在咳嗽的治療中具有重要意義。

在此之中，除甘草外，生姜的配伍頻率較高，除組方外，煎服法“姜湯送服”也是許?？人员嬷沃幸淮筇厣Ｉ粌H可以發(fā)散風(fēng)寒，亦可溫肺止咳，肺寒咳嗽用之效驗(yàn)，不僅外感風(fēng)寒之咳嗽可用，年老慢性咳嗽痰多的里寒證亦可用之。此外，生姜煎湯可防峻猛之劑反胃，亦可使體虛之人服藥平和。還有一味“煎湯送服”作用的中藥——烏梅。烏梅具有斂肺止咳之功效，治療肺虛久咳，因其收斂之性不強(qiáng)，一般配伍補(bǔ)肺藥物或者收斂之性較強(qiáng)的藥物，如五味子、罌粟殼、阿膠等，在二陳湯中其還具有化痰之功效。因此，無論是邪實(shí)咳嗽亦或是虛咳皆可用之，“煎湯送服”還具有化痰、開胃之效[6]。

《東醫(yī)寶鑒》是許浚的醫(yī)理思想集大成之作。在咳嗽的辨治中，雖“五臟六腑皆令人咳”，亦或風(fēng)寒暑濕燥火皆引人咳，但其注重“肺”的氣機(jī)疏利與“脾胃”的痰飲運(yùn)化，關(guān)鍵在把握核心病機(jī)。藥物的運(yùn)用上寒溫并用、辛開苦降、甘緩補(bǔ)中以及行氣養(yǎng)血為其治咳原則。因此，咳嗽的辨治應(yīng)緊扣核心病機(jī)，隨證用藥皆為良法。