祝玉娟，胡惠林，翟昌林，何超杰，錢 鋼

(嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，嘉興市動脈硬化性疾病研究所·浙江 嘉興 314000)

高血壓是臨床最常見的疾病之一，可能引起動脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病，控制高血壓可減少心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)人體的血壓存在晝夜節(jié)律。血壓晝夜節(jié)律的改變嚴(yán)重影響心腦血管的結(jié)構(gòu)和功能，加劇血管粥樣硬化的進(jìn)展，是心腦血管疾病的重要危險因素。正常的晝夜節(jié)律，夜間血壓較白晝血壓應(yīng)下降10%～20%，呈杓形；若夜間血壓下降<10%，為非杓形；若夜間血壓不下降反而較日間血壓升高，為反杓形[1-2]。研究證實非杓型血壓在臨床最常見，對靶器官的損害最為嚴(yán)重，是獨立于血壓負(fù)荷的心腦血管疾病危險因素[3]。目前臨床上控制非杓形高血壓的方法主要是采用擇時用藥或選擇長效降壓藥物，中醫(yī)中藥相關(guān)的研究較少。本文探討了中藥八杰湯對非杓形高血壓的治療效果及對室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左室重量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)等心功能指標(biāo)的影響，希望能對非杓形高血壓患者的臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)2018年《中國高血壓防治指南》修訂版中的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，選取2019年1月—2020年1月在嘉興市第一醫(yī)院就診且行動態(tài)血壓監(jiān)測明確晝夜節(jié)律為非杓形的原發(fā)性高血壓1、2級患者共209例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組；觀察組105例，男55例，女50例；年齡29～68 歲，平均年齡(46.59±7.26)歲。對照組104例，男 56例，女48例；年齡28～70 歲，平均年齡(45.86±8.32)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)根據(jù)2018年《中國高血壓防治指南》修訂版中的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性高血壓1～2 級；2)經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測明確為非杓形高血壓(夜間血壓下降率<10%)，就診前正在服用降壓藥的患者停用降壓藥物1周后行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，就診前未服用降壓藥的患者可直接行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測；3)患者同意參與本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)各類繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等；2)肥厚型心肌病患者；3)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能損傷患者；4)既往有心肌梗死、腦卒中病史患者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組予苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950224)口服，5 mg/d。觀察組在口服同等劑量苯磺酸氨氯地平片基礎(chǔ)上，加用八杰湯輔助治療。組方：鉤藤15 g， 野菊花 15 g，夜交藤9 g，合歡皮10 g，黃芪12 g，車前子 12 g，黃芩15 g，杜仲12 g，中藥飲片由本院中藥房煎制后包裝成真空小袋，每袋100 mL，每日1次，1次1袋。治療6個月后觀察2組患者血壓及心功能指標(biāo)的變化。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 動態(tài)血壓測定 選取動態(tài)血壓計(杭州百慧動態(tài)血壓儀，ABP-021型)，于測定前囑咐患者禁飲濃茶、咖啡等飲料，開始佩戴時間為上午8：00～9：00時，測定24 h，日間每間隔20 min測定1 次血壓，夜間每間隔1 h測定1次血壓，設(shè)定收縮壓有效測定區(qū)間為70～260 mm Hg，舒張壓有效測定區(qū)間為40～160 mm Hg，當(dāng)超過上限值時血壓計自動自檢同時重測血壓，再次超過上限則舍棄該次血壓值。有效測量超過80%的患者數(shù)值予以錄入統(tǒng)計分析。統(tǒng)計指標(biāo)為：治療前后24 h平均收縮壓與舒張壓，日間、夜間平均收縮壓與舒張壓,根據(jù)所采集數(shù)據(jù)計算夜間血壓下降率和杓型血壓轉(zhuǎn)變率。夜間血壓下降率=(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值×100%。

2.2.2 超聲心動圖檢查 選用西門子公司SONOLINE G60S型超聲成像系統(tǒng)，由專門技術(shù)人員于治療前后檢查超聲心動圖。統(tǒng)計指標(biāo)為：室間隔厚度、左室后壁厚度、左心室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVDd)。根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量計算體表面積，由此計算左室重量(left ventricular mass，LVM)及左室重量指數(shù)。LVM(g)=0.8×10.4×[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6。LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療前后動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果 見表1～表2。

表1 2組患者治療前后日間收縮壓和舒張壓變化

表2 2組患者治療前后夜間血壓下降率和杓型血壓轉(zhuǎn)變率比較

3.2 2 組患者治療前后超聲心動圖檢查結(jié)果 見表3。

表3 2組患者治療前后室間隔厚度、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)比較

4 討論

人體的血壓存在晝夜節(jié)律性，正常情況下，夜間血壓應(yīng)低于白晝血壓，且夜間血壓下降幅度大于白晝血壓平均值的10%，呈現(xiàn)雙峰一谷現(xiàn)象，稱為杓形血壓。血壓的晝夜節(jié)律是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)機(jī)體活動的結(jié)果，對保護(hù)心腦血管的結(jié)構(gòu)和功能具有重要作用[4]。研究提示，非杓形高血壓患者靶器官的損害更為嚴(yán)重，發(fā)生心血管疾病及腦血管意外的死亡率增加[5-6]?？梢娙梭w血壓的晝夜節(jié)律特征與患者心腦血管事件的風(fēng)險存在密切聯(lián)系，是獨立于血壓控制水平的心腦血管事件危險因素[7]。因此，在控制血壓的同時，調(diào)節(jié)人體血壓晝夜節(jié)律，使非杓形高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹胃哐獕?，才能更好地保護(hù)靶器官，降低心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率[8-9]。目前臨床降壓治療多以西藥為主，但對夜間高血壓的控制成效欠佳。本研究在西藥基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)中藥八杰湯治療非杓形高血壓。

高血壓在中醫(yī)學(xué)屬“眩暈”“頭痛”范疇，《素問·至真要大論》言之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈為肝所主，且腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重[10]。故高血壓為本虛標(biāo)實之證，其治療原則為補虛瀉實，適其陰陽。八杰湯由鉤藤、野菊花、黃芩、黃芪、杜仲、夜交藤、車前子、合歡皮等8味中藥組成，方中鉤藤可平肝息風(fēng)，野菊花、黃芩可清熱瀉火，杜仲、黃芪可補虛益腎，車前子可利水滲濕，夜交藤、合歡皮可安神寧氣，從而達(dá)到平肝潛陽、補益肝腎、鎮(zhèn)靜安神之功效。其降壓機(jī)制可能包括：①抑制RAAS 系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ水平；②改善自主神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)的過度激活；③改善血管內(nèi)皮功能，增加血清NO含量，減少血管內(nèi)皮的過氧化損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，加用八杰湯不僅能有效降低患者舒張壓及收縮壓水平，也能調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律性，將非杓形血壓糾正為杓形血壓。該功能可能與其疏解肝陽、平肝息風(fēng)、安神寧氣，改善患者睡眠，改善自主神經(jīng)功能，抑制夜間交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活相關(guān)。Yilmaz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠質(zhì)量差者發(fā)生非杓形高血壓的概率為睡眠良好者的2.95 倍。夜間睡眠質(zhì)量差擾亂自主神經(jīng)晝夜節(jié)律，導(dǎo)致夜間交感神經(jīng)興奮性增高，可能是非杓形高血壓患者夜間血壓下降幅度降低的原因。

非杓形高血壓患者夜間血壓下降減少，晝夜節(jié)律減弱，使心臟長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致左心室肥厚。KARAKAS等[13]研究發(fā)現(xiàn)非杓形高血壓患者的左室重量指數(shù)、室間隔厚度、左室后壁厚度等指標(biāo)較杓形高血壓患者顯著增加。MAG-DAS等[14]的研究也提示，左室肥厚和夜間血壓下降水平呈負(fù)相關(guān)。張子新等[15]研究發(fā)現(xiàn)，非杓形高血壓組患者左室肥厚發(fā)生率(50.8%)明顯高于杓形高血壓組(20.0%)。以上研究均提示非杓形高血壓更容易導(dǎo)致左室肥厚。且既往數(shù)據(jù)提示，左心室肥厚是心血管事件的獨立危險因素，高血壓合并左室肥厚患者更容易發(fā)生猝死、心律失常、冠心病、心力衰竭等心血管事件[16]。本研究在傳統(tǒng)西藥治療高血壓的基礎(chǔ)上加用八杰湯，經(jīng)過6個月的觀察，發(fā)現(xiàn)八杰湯聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片在控制血壓及改善血壓晝夜節(jié)律的同時，顯著降低非杓形高血壓患者左室重量指數(shù)，其室間隔厚度、左室后壁厚度亦有下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能和八杰湯在降壓的同時改善血壓晝夜節(jié)律、糾正非杓形高血壓有關(guān)。在改善心臟指標(biāo)，如左室重量指數(shù)、室間隔厚度、左室后壁厚度方面，觀察組與對照組相比，雖有改善的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與觀察時間不夠長有關(guān)。今后將進(jìn)行更大樣本量、隨訪時間更長的隨機(jī)性研究，以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。