李靈浙，陸月仙，宋豐軍，周 英，葉必宏，劉海飛，黃海瓊

(溫州市中醫(yī)院·浙江 溫州 325000)

卒中后吞咽困難(PSD)是一種由雙側(cè)大腦半球或腦干部病變引起的以食物下咽障礙為主要表現(xiàn)的疾病，可對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。隨著我國人口老齡化程度逐漸加重以及腦卒中發(fā)病的年輕化，腦卒中患者逐年增多。資料表明，腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率可高達(dá)65%[3]。吞咽是人類正常進食的重要步驟，吞咽困難涉及人類生存基本需求——進食飲水問題，其嚴(yán)重的并發(fā)癥可見有營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，水和電解質(zhì)紊亂等，極大影響了卒中患者的生存質(zhì)量[4]。針刺是提高西醫(yī)治療假性球麻痹的理想有效途徑之一，尤其對吞咽困難療效甚佳。通過取相應(yīng)頭部刺激區(qū)可直接刺激雙側(cè)大腦皮層腦干束反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管的側(cè)枝循環(huán)，促進損傷部的血流量增加，激活損傷的舌大腦功能。針刺舌體局部，可使針感向舌根部傳導(dǎo)，反射性興奮低級與高級中樞，使損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)[5-6]。本文通過檢索近年來針灸治療PSD的文獻(xiàn)，進行數(shù)據(jù)挖掘處理，總結(jié)臨床選穴規(guī)律，報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來源 通過查閱中國知網(wǎng)2012年1 月—2018年3月有關(guān)針灸治療吞咽困難文獻(xiàn)，提煉出相應(yīng)的治療處方?！爸黝}=吞咽困難并且主題=針刺治療(模糊匹配)”為檢索條件。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：所有研究均為針灸治療吞咽困難的臨床研究報道。②治療方式：以針灸為主，包括電針、溫針灸、火針。③研究類型：隨機臨床對照試驗，通覽全文出現(xiàn)“隨機”二字，即可認(rèn)為隨機臨床對照試驗。④各文獻(xiàn)研究方法以及分組方法科學(xué)合理，若為病例對照實驗，則針刺為主的一組療效應(yīng)不差于其他組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除動物實驗研究，綜述。②信息質(zhì)量較差、信息量太少以致無法利用。③排除耳針、腹針、眼針等微針系統(tǒng)的干預(yù)方式。④排除沒有具體腧穴處方。

1.4 資料提取 篩選符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文章，提取文獻(xiàn)中腧穴及其歸經(jīng)等信息，使用Microsoft Excel軟件羅列每篇研究文章的具體信息，包括作者名稱、年份、主配穴腧穴、名稱、穴位計數(shù)、所屬經(jīng)脈等[7]。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所得數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel進行描述性分析，計算各腧穴、經(jīng)脈的使用頻率。采用Clementine的關(guān)聯(lián)性分析,采用SPSS的聚類分析，腧穴研究只統(tǒng)計頻次4次以上者。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索出總計121篇論文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，通過詳細(xì)閱讀文章，最終納入22篇論文數(shù)據(jù)。

2.2 經(jīng)脈選用頻次 見表1。由表1可見，目前臨床治療中奇穴在吞咽困難的腧穴選擇中占據(jù)最高比例，而所用腧穴主要分布于9條經(jīng)脈，依應(yīng)用頻率高低其次還有膽經(jīng)、任脈和督脈，大腸經(jīng)及脾經(jīng)相關(guān)腧穴則選擇較少。

表1 臨床經(jīng)脈選用頻次

2.3 腧穴使用頻次 通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本研究共涉及穴位33個，總應(yīng)用頻次為134次。通過分布數(shù)值進行分析，應(yīng)用頻率較高的前4 位分別為為風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、金津。見表2。

表2 臨床使用頻次前10位腧穴

2.4 使用腧穴的聚類分析 結(jié)果圖1。圖1 的樹狀圖將穴位總分為3大類，一類為風(fēng)池、廉泉，金津和玉液，一類為百會、風(fēng)府、夾廉泉，一類為翳風(fēng)、完骨、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、人迎。

圖1 腧穴聚類分析樹狀圖

2.5 使用腧穴的關(guān)聯(lián)分析 見表3,圖2。將支持度靠前，置信度≥50%的穴位配對列表。結(jié)果顯示每個處方同時包含風(fēng)池、廉泉支持度72.7%，置信度81.3%，說明風(fēng)池、廉泉合用的幾率較大，其次為金津和玉液，風(fēng)池和翳風(fēng),再次為完骨和翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)和風(fēng)池。

表3 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

腦卒中后吞咽困難是腦卒中患者的生活質(zhì)量下降的主要因素之一[8]。吞咽困難歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“噎嗝、“喉痹”等范疇[9]。本病病位在大腦，清竅失養(yǎng)，咽喉部氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻為病機。針灸治療主要以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血為主。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是從現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)中總結(jié)并分析隱藏信息，為本病的治療提供理論依據(jù)[10]。聚類分析和關(guān)聯(lián)性分析都是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)要實現(xiàn)的重要功能[11]。本文通過數(shù)據(jù)聚類分析、關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、金津、玉液使用率最高，并且合用的幾率較大，可視為吞咽困難治療的常用穴位。經(jīng)脈以足少陽膽經(jīng)、任脈和督脈，為主，占比高達(dá)39.5%，且以局部穴位為主，經(jīng)脈所行之處，即所治之處，充分體現(xiàn)了經(jīng)脈近治的效果。風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、金津、玉液使用率最高，所占頻率高達(dá)40%以上；其中風(fēng)池、廉泉兩穴高度相關(guān)，使用概率最高，可以認(rèn)為是治療吞咽困難的主穴，同時使用概率高達(dá)72.3%；金津、玉液在同時使用率達(dá)到100%，是治療吞咽困難的常用配對；翳風(fēng)穴在所有穴位中使用頻率也極高，與上述幾個穴位也經(jīng)常配伍；風(fēng)池穴，屬足少陽膽經(jīng)，具有祛風(fēng)解痙功效，對于內(nèi)風(fēng)及外風(fēng)所致疾病具有較好療效。膽經(jīng)與肝經(jīng)相表里，刺激膽經(jīng)尚可調(diào)節(jié)肝經(jīng)，《針灸資生經(jīng)》：“風(fēng)池主喉痹”，對風(fēng)池治療中風(fēng)提供了理論依據(jù)，并認(rèn)為其具有利咽開竅、平肝息風(fēng)作用[12]?！夺樉募滓医?jīng)》則首次發(fā)現(xiàn)翳風(fēng)穴，并概括其治療范圍包括：“失欠、口僻不正、失語”，針刺翳風(fēng)可通調(diào)氣血，調(diào)節(jié)三焦氣機，通咽利喉、舒舌利音的效果。廉泉、金津、玉液位于咽部，局部針刺針感可波及整個咽喉部，引起咽喉部活動，促進癥狀康復(fù)。艾文杰[13]發(fā)現(xiàn)針刺翳風(fēng)穴可改善局部微循環(huán)，有助于提高患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分。于水源[14]發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池有助于改善腦部血液循環(huán)，促進腦部血供，并有助于神經(jīng)功能修復(fù)。李媛[15]在研究時發(fā)現(xiàn)針刺廉泉、金津等穴位可有效改善患者的吞咽功能及肌電圖情況，并可使患者生存質(zhì)量得到進一步提高。故臨床治療吞咽困難可作為決策和科學(xué)研究提供參考。