郝蕾娜，武林松，周 恒，駱鵬飛

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院超聲科，安徽 阜陽 236000)

乳腺癌嚴(yán)重威脅廣大女性的生理和心理健康[1]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌腫瘤引流區(qū)域最先接受腫瘤引流的特殊淋巴結(jié)，也是乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)，因此SLN活檢對(duì)于診斷乳腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移有著重要臨床意義，也是決定手術(shù)方式的重要參考指標(biāo)[2，3]。常規(guī)超聲對(duì)乳腺癌SLN的性質(zhì)進(jìn)行診斷，易受淋巴結(jié)深度、大小形態(tài)等因素影響，診斷準(zhǔn)確度不高，容易出現(xiàn)漏診、誤診[4]。經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)通過在淋巴管網(wǎng)豐富的乳暈周圍皮膚下局部注射超聲造影劑，按摩后使微泡迅速進(jìn)入淋巴網(wǎng)、引流淋巴管和SLN，利于觀察SLN形態(tài)特征，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位[5]。本研究探究乳腺癌患者SLN的影像特征及經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年11月我院收治的乳腺癌患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：在腋窩處觸及腫大淋巴結(jié)；超聲造影劑過敏者；既往腫瘤區(qū)域淋巴群區(qū)手術(shù)史而破壞此區(qū)域淋巴引流?；颊呔鶠榕?，年齡29～71歲[(49.25±13.96)歲]。

1.2 方法采用GELogiq E9超聲診斷儀，線陣探頭9 L，頻率9 MHz。造影劑使用SonoVue(意大利博萊科(Bracco)公司，產(chǎn)品批號(hào)12A061)，將凍干粉末加入3 ml生理鹽水振蕩混合后，于患側(cè)乳腺乳暈區(qū)3、6、9、12點(diǎn)皮下依次緩慢注射造影劑0.5 ml，以保證不同引流路徑的SLN顯影。造影劑注射于乳暈周圍皮下，對(duì)注射部位進(jìn)行按摩。探頭無菌處理后探測(cè)顯影淋巴結(jié)、淋巴管，同步視頻及圖像采集，第1個(gè)或第1組增強(qiáng)淋巴結(jié)判斷為SLN。觀察SLN的顯影特征，測(cè)量SLN的大小，包括縱徑(前后徑)、橫徑、縱橫比及距體表的距離。若未觀察到連續(xù)的引流淋巴管，注意腋窩深部是否有淋巴結(jié)顯影，若匯聚處無淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，則可能是淋巴池。局部注射1%利多卡因，超聲引導(dǎo)下對(duì)SLN進(jìn)行金屬導(dǎo)絲放置定位。對(duì)成功獲取的標(biāo)記SLN行術(shù)中快速冰凍及術(shù)后石蠟病理，并將石蠟病理作為最終病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)部顯影強(qiáng)度及造影劑分布進(jìn)行分型[6]，Ⅰ型：完全均勻高增強(qiáng)型，造影劑均勻灌注整個(gè)淋巴結(jié)；Ⅱ型：周邊及髓質(zhì)均勻高增強(qiáng)型，造影劑明顯均勻灌注周邊及髓質(zhì)區(qū)，皮質(zhì)低或無灌注；Ⅲ型：周邊和(或)髓質(zhì)不均勻增強(qiáng)型，局部灌注缺失，可見灌注缺損區(qū)；Ⅳ型：無增強(qiáng)型，淋巴結(jié)內(nèi)無造影劑灌注。將患者經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS結(jié)果與最終病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)患者超聲造影結(jié)果將Ⅰ、Ⅱ型的SLN評(píng)估為無轉(zhuǎn)移性，將Ⅲ、Ⅳ型的SLN評(píng)估為轉(zhuǎn)移性，評(píng)估經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估CEUS對(duì)SLN的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者檢查結(jié)果63例患者中，43例(68.25%)腫瘤位于外上象限，10例(15.87%)位于外下象限，6例(9.53%)位于內(nèi)上象限，4例(6.35%)位于內(nèi)下象限。其中浸潤性導(dǎo)管癌52例(82.54%)，浸潤性小葉癌1例(1.59%)，黏液癌1例(1.59%)，導(dǎo)管內(nèi)癌5例(7.94%)，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤4例(6.34%)。共顯示SLN 85枚，其中顯示1枚SLN的患者46例，顯示2枚SLN的患者18例，顯示3枚SLN的患者1例。經(jīng)病理證實(shí)，85枚SLN中無轉(zhuǎn)移性52枚(61.18%)，轉(zhuǎn)移性33枚(38.82%)。

2.2 患者SLN經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS特征分析轉(zhuǎn)移性SLN縱徑、橫徑大于無轉(zhuǎn)移性SLN(P<0.05)，轉(zhuǎn)移性SLN縱橫比、淋巴結(jié)距體表距離與無轉(zhuǎn)移性SLN相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者SLN經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS特征分析

2.3 經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較無轉(zhuǎn)移性SLN以Ⅰ型(57.69%)為主，其次為Ⅱ型(26.92%)，轉(zhuǎn)移性SLN以Ⅲ型(48.48%)為主，其次為Ⅳ型(42.42%)。病理檢查為無轉(zhuǎn)移性SLN，在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS中多表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型。病理檢查為轉(zhuǎn)移性SLN，在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS中多表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ型。見表2、圖1。

圖1 乳腺癌SLN經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS高峰期特征圖像 a：Ⅰ型，均勻高增強(qiáng)；b：Ⅱ型，周邊及髓質(zhì)均勻高增強(qiáng)；c：Ⅲ型，彌漫不均勻增強(qiáng)；d：Ⅲ型，局部灌注缺失；e：Ⅳ型，淋巴結(jié)內(nèi)無造影劑灌注

表2 經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 [n(%)]

2.4經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析 經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積(AUC)為0.923(95%CI：0.855～0.986)，敏感性為91.0%，特異性為89.2%。見圖2。

圖2 經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，其癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)松散易脫落，游離的癌細(xì)胞可以隨血液或淋巴液播散全身形成轉(zhuǎn)移[7]。SLN作為原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移播散的第一站淋巴結(jié)，對(duì)于評(píng)估患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著重要臨床價(jià)值，同時(shí)也是觀察乳腺癌分期和選擇手術(shù)治療方式的重要指征[8，9]。

經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS通過在淋巴管網(wǎng)豐富的乳暈周圍皮膚下局部注射超聲造影劑，按摩后使微泡迅速進(jìn)入淋巴網(wǎng)、引流淋巴管和SLN，在超聲造影模式下顯示引流區(qū)域淋巴管及SLN，可準(zhǔn)確定位SLN[10]。并且經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS相較于二維超聲、CT、MRI等其他影像手段，能夠清晰顯示SLN的影像特征，便于臨床對(duì)于SLN性質(zhì)判定[11，12]。本研究63例患者中，多數(shù)患者腫瘤位于外上象限占68.25%，以浸潤性導(dǎo)管癌為主(82.54%)，共檢出SLN 85枚，無轉(zhuǎn)移性52枚(61.18%)，轉(zhuǎn)移性33枚(38.82%)。提示轉(zhuǎn)移性SLN占比處于較高水平，乳腺癌患者SLN性質(zhì)的診斷對(duì)于臨床評(píng)估乳腺癌病情進(jìn)展以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值[13]。

由于SLN所處位置深度、形態(tài)大小不同，并且性質(zhì)變化較大，與周圍組織之間存在聲阻抗差異，導(dǎo)致常規(guī)超聲等對(duì)SLN的顯示有一定誤差，診斷準(zhǔn)確性不高，容易出現(xiàn)漏診誤診，而經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS不易受到這些因素干擾[14，15]。本研究中，轉(zhuǎn)移性SLN縱徑、橫徑大于無轉(zhuǎn)移性SLN。提示乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN較無轉(zhuǎn)移性SLN形態(tài)改變較大，大小不均勻，而經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)于異常特征的淋巴結(jié)形態(tài)也能進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[16]。

本研究中，病理檢查為無轉(zhuǎn)移性SLN在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS中多表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型高增強(qiáng)型，病理檢查為轉(zhuǎn)移性SLN在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS中多表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ型不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)型。提示完全均勻高增強(qiáng)是無轉(zhuǎn)移性SLN的典型增強(qiáng)模式，這與經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS判別正常組織與腫瘤侵犯組織的病理基礎(chǔ)有關(guān)[17，18]。經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS可以清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)引流通暢部分的結(jié)構(gòu)，而對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移后癌巢形成，腫瘤細(xì)胞占據(jù)并破壞淋巴結(jié)內(nèi)淋巴引流結(jié)構(gòu)不能正常顯示，導(dǎo)致正常組織與被破壞組織形成鮮明對(duì)比，利于轉(zhuǎn)移性和無轉(zhuǎn)移性SLN的區(qū)別診斷[19，20]。本研究還顯示，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷SLN的AUC為0.923，敏感性為91.0%，特異性為89.2%。說明經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)SLN有較高的檢測(cè)能力，有助于臨床對(duì)SLN性質(zhì)判定，進(jìn)一步明確疾病診斷[21]。

綜上所述，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)乳腺癌SLN能夠進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移進(jìn)行判定，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。