阮秋香，錢貞，丁渝權(quán)

近年來，臨床常采用氣管切開術(shù)維持急危重癥患者呼吸道通暢，以挽救其生命，但患者常因多種因素導(dǎo)致不能立即封管，給患者帶來了一系列的功能障礙，如吞咽困難、言語障礙、肺部感染等。語音閥（說話瓣膜）是一個單向通氣閥門，銜接在氣管套管處，瓣膜可在吸氣時打開，呼氣時關(guān)閉，能有效改善患者吞咽、語言功能，減少誤吸，促進(jìn)社交活動等。已有研究證實(shí)語音閥可改善患者吞咽、語言功能［1］，但其能否促進(jìn)患者呼吸功能改善、拔管成功目前尚不明確。本文報道了1例語音閥對氣管切開術(shù)后拔管困難合并多重耐藥感染患者呼吸功能、吞咽功能的影響，通過回顧其康復(fù)治療過程，分析語音閥的作用機(jī)制、應(yīng)用方法及益處，以為此類患者的康復(fù)治療提供參考。

1 病例資料

1.1 病例簡介 患者，男，78歲，因“左側(cè)肢體活動不利，伴言語、吞咽困難近3個月”于2019-03-06就診于常州市德安醫(yī)院內(nèi)臟康復(fù)科。2018-12-20，患者在無明顯誘因下突發(fā)意識不清，由家人立即送至常州市第二人民醫(yī)院陽湖分院治療，顱腦CT檢查示：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；顱腦CT血管造影（CTA）檢查示：右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤。遂擬“右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院，給予開顱動脈瘤夾閉術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后予以止血、脫水、補(bǔ)液、抑酸、控制血糖及血壓等對癥治療；2018-12-26，患者因肺部感染行氣管切開術(shù)，經(jīng)積極治療后病情逐步好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽咳痰、間斷發(fā)熱，無法拔管，一直處于留置氣管套管狀態(tài)。2019-02-14，患者因“喉間有痰伴發(fā)熱1月余，加重3 d”以“肺部感染”收住于常州市德安醫(yī)院綜合內(nèi)科，肺部CT檢查示：雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液；顱腦CT檢查示：顱內(nèi)血腫清除術(shù)后改變。2019-02-17，患者痰培養(yǎng)檢查示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗(yàn)提示多重耐藥，遂給予接觸隔離，并經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，癥狀較入院時減輕，但遺留左側(cè)肢體偏癱、語言功能障礙及吞咽困難、坐立不能、日常生活自理能力低下、心肺耐力下降及拔管困難等問題，故于2019-03-06轉(zhuǎn)本院內(nèi)臟康復(fù)科進(jìn)一步行康復(fù)治療。

2019-03-09，患者于本院復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗(yàn)提示多重耐藥，予以接觸隔離，并分別于2019-03-13、2019-03-16復(fù)查痰培養(yǎng)均顯示有鮑氏不動桿菌，藥敏試驗(yàn)提示多重耐藥。胸部及顱腦CT檢查示：雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液，見圖1A；顱內(nèi)血腫清除術(shù)后改變，蛛網(wǎng)膜出血血腫吸收期，見圖2A?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高血壓達(dá)190/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素血壓控制情況不詳，現(xiàn)服用纈沙坦膠囊80 mg、每天晨起空腹口服，血壓控制尚可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急/慢性傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎病史，否認(rèn)創(chuàng)傷史，有輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

患者入住本院康復(fù)科時意識清楚，保留鼻飼飲食及氣管插管，氣管切開處有白色痰液咳出，輕微活動時有氣急，無發(fā)熱，二便可，睡眠不佳。?？撇轶w：言語不能，高級腦功能檢查不配合，無眼球震顫，無凝視，左側(cè)忽略，口角右偏，伸舌左偏，洼田飲水試驗(yàn)第3種情況（一口量3 ml），坐、立位平衡不能，左上肢、左手、左下肢Brunnstrom分期分別為Ⅱ期、Ⅰ期、Ⅱ期，左側(cè)被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）為左肩前屈、外展90°活動受限，左肩峰下可觸及一橫半指寬間隙，左手未見明顯發(fā)熱、潮濕、腫脹；右側(cè)PROM未見異常。改良Ashworth分級為左肩前屈、外展Ⅰ+級，左伸肘、伸腕Ⅰ+級，左伸膝、踝背伸Ⅰ+級。徒手肌力檢查（MMT）：左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體生理反射存在，左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)踝陣攣（-），左側(cè)肢體深淺感覺及本體感覺減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛不能完成，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）無法完成?；颊甙准?xì)胞計數(shù)（WBC）為8.7×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)（N）為4.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）為76%，C反應(yīng)蛋白（CRP）為37.6 mg/L。臨床診斷為：腦動脈瘤破裂術(shù)后；左側(cè)偏癱；吞咽障礙；氣管切開狀態(tài)；肺部感染；高血壓。

1.2 治療與護(hù)理 患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，如血/尿/便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、（顱腦及胸部）CT、心電圖、（腹部、胸部、泌尿系、四肢血管、心臟及膈?。〣超等，而后給予對癥治療。所有量表及B超測定膈肌移動度由同一測試者負(fù)責(zé)評定，其康復(fù)方案則由團(tuán)隊討論制定。

1.2.1 藥物治療 給予患者胞磷膽堿鈉膠囊（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020220）0.2 g、3次/d，纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040217）80 mg、每天晨起口服，福多司坦片（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052189）0.4 g、3次/d，右佐匹克?。ńK天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）2 mg、1次/晚，0.9%氯化鈉溶液（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20043271）10 ml，經(jīng)超聲霧化濕化氣道；因患者肺部聽診無明顯濕啰音，血常規(guī)檢查提示感染不重，多重耐藥菌多考慮為內(nèi)源性定植菌，暫不予抗感染治療，做好接觸隔離，以加強(qiáng)營養(yǎng)支持、康復(fù)治療及護(hù)理為主。

1.2.2 康復(fù)治療 （1）物理治療。給予患者偏癱肢體綜合訓(xùn)練配合床邊踩車以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，并借助呼吸訓(xùn)練器、氣道廓清技術(shù)、機(jī)械輔助排痰聯(lián)合有效咳嗽等多種措施促進(jìn)排痰；手法配合膈肌起搏器刺激患者膈肌，提高膈肌移動度以改善患者呼吸功能。（2）言語治療。提前做好染色實(shí)驗(yàn)，確保患者在無誤吸、反流的情況下行空吞咽訓(xùn)練、舌體牽拉推動、下頜骨牽拉訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激訓(xùn)練等多種吞咽功能訓(xùn)練以改善吞咽功能，采用構(gòu)音功能障礙訓(xùn)練改善構(gòu)音障礙。（3）作業(yè)治療。給予手功能訓(xùn)練及作業(yè)療法以提高偏癱側(cè)上肢功能及日常生活自理能力。

1.2.3 康復(fù)護(hù)理 （1）患者腦出血并發(fā)肺部感染，目前為氣管插管狀態(tài)，且藥敏試驗(yàn)提示多重耐藥，需加強(qiáng)翻身拍背輔以機(jī)械輔助排痰，以減輕感染；（2）口腔護(hù)理：減少口腔食物殘留，注意體位引流，減少誤吸；（3）患者消瘦，臥床時間長，心肺耐力下降，且長期鼻飼營養(yǎng)單一，應(yīng)指導(dǎo)患者飲食均衡，避免營養(yǎng)不良；（4）給患者吸痰時注意隔離保護(hù)，嚴(yán)格做好接觸隔離及隔離防護(hù)措施；（5）給予患者日常生活能力指導(dǎo)（轉(zhuǎn)移、翻身），加強(qiáng)健康宣教，積極開展病房24 h管理及康復(fù)延伸訓(xùn)練；（6）采用心理護(hù)理及音樂治療協(xié)助患者增強(qiáng)自我照顧能力與信心。

1.3 佩戴語音閥 在評估患者有佩戴語音閥適應(yīng)證后，于患者入院第5天佩戴語音閥，入院第9天患者已可完全耐受，并達(dá)到拔管指征，順利拔管。佩戴語音閥操作流程如下：（1）在患者每次佩戴語音閥前，徹底清除其氣道內(nèi)分泌物，將氣囊充分放氣；（2）操作者做好手衛(wèi)生后用示指、拇指將語音閥輕輕固定在患者氣管套管上，另一只手將瓣膜放在套管入口處，并順時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)；（3）佩戴語音閥后，密切觀察患者主觀反應(yīng)、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度等，若患者出現(xiàn)表情痛苦、呼吸困難、心率下降等情況，應(yīng)立即停止佩戴；（4）首次佩戴時間≤30 min；（5）從第2次佩戴語音閥開始，記錄患者佩戴語音閥最長耐受時間，根據(jù)最長耐受時間確定下次佩戴時間，并循序漸進(jìn)地延長佩戴時間。

1.4 治療結(jié)果 2019-03-16，患者復(fù)查肺部及顱腦CT結(jié)果均提示肺部感染較入院時有所減輕，見圖1B；顱內(nèi)血腫較入院時有所改善，且未見新病灶，見圖2B；此外，患者其他臨床各項指標(biāo)亦有所改善，見表1，故于當(dāng)日出院。

圖1 患者入院、出院時肺部CT檢查Figure 1 CT examination of lung on admission and discharge of the patient

圖2 患者入院、出院時顱腦CT檢查Figure 2 CT examination of brain on admission and discharge of the patient

表1 患者入院第1、4、7、10天各項指標(biāo)Table 1 Indexs of patients in the 1st，4th，7th，10th day on admission

2 討論

患者進(jìn)行氣管切開術(shù)后呼吸功能和吞咽功能均會出現(xiàn)一系列的生理、功能性改變：（1）氣管切開后，喉和上呼吸道失去正常的氣壓和氣流，弱化了上呼吸道的感覺功能，進(jìn)而減弱了咳嗽反射能力、清嗓子反應(yīng)［2］。（2）氣管切開后，下呼吸道和外界直接相通，失去了上呼吸道濕潤、加濕、除塵等功能，其分泌物在氣管內(nèi)逐漸變稠、結(jié)痂，阻塞細(xì)支氣管，致使其不能很好地排出相關(guān)分泌物［3］。（3）氣管切開后，多數(shù)患者存在吞咽障礙［4］。（4）氣管切開后，患者出現(xiàn)了異常的呼吸模式。（5）氣管切開后，患者由于氣流不能通過正常的上呼吸道呼出，造成語言功能障礙。目前氣管切開患者排痰困難，誤吸發(fā)生率增高致肺部感染較為常見，而吞咽功能障礙又增加了肺部感染發(fā)生率，嚴(yán)重者可危及生命［5］。因此，語音閥逐漸引入臨床。在臨床上，氣管切開術(shù)患者在處理原發(fā)疾病后1周內(nèi)不能拔管定義為氣管切開術(shù)后拔管困難。本例患者氣管切開術(shù)后近3個月未拔管，遠(yuǎn)超過1周，符合青剛等［6］定義的氣管切開術(shù)后拔管困難。

最初語音閥在西方國家應(yīng)用較廣泛，常用于改善患者吞咽功能和語言功能［7］。近年來國內(nèi)呼吸科及重癥康復(fù)科也逐漸開始應(yīng)用語音閥。語音閥有不同的品牌，在美國Passy-Muir說話瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種語音閥，其可改善患者語言功能，但僅強(qiáng)調(diào)語音閥結(jié)合康復(fù)治療可作為長時間不能封管的氣管切開患者的首選［8］，且目前關(guān)于語音閥可改善氣管切開患者呼吸功能的相關(guān)報道較少。

氣管切開患者肺順應(yīng)性降低，而腹壓不足可造成咳痰無力，致呼吸表淺而不能進(jìn)行有效的血?dú)饨粨Q，吞咽時無法形成聲門下氣壓，導(dǎo)致有效的咳嗽反射減弱，進(jìn)而造成肺功能減退，極易引發(fā)肺部感染［9］。氣管切開患者佩戴語音閥，一方面可使患者下呼吸道的氣流經(jīng)口鼻的正常途徑呼出，重造了呼氣末正壓，致使喉閉合功能得以重建，可降低誤吸發(fā)生率；另一方面，患者佩戴語音閥后，上呼吸道有氣流通過，可增強(qiáng)上呼吸道的感覺功能，使其能夠感受到有分泌物存在，因此會出現(xiàn)咳嗽、清嗓子等反應(yīng)，這也進(jìn)一步降低了誤吸、肺部感染發(fā)生率［10］。因此，建議臨床盡早評估氣管切開術(shù)患者是否存在語音閥佩戴適應(yīng)證，在排除患者佩戴禁忌證后考慮早期佩戴語音閥，以降低誤吸、肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)早日拔管。有研究表明，佩戴語音閥不僅能改善氣管切開患者的吞咽能力、語言功能，降低減少誤吸致肺部感染風(fēng)險，增進(jìn)患者自信社交能力，還能有效地改善呼吸功能［11］，臨床康復(fù)中語音閥尤其是無泄漏的語音閥有助于增大患者聲門下的壓力。使用語音閥前應(yīng)放松氣管切開套管氣囊，松氣囊會降低氣囊對喉上抬活動的影響［12］。研究表明，對于氣管切開患者，佩戴語音閥進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的同時還可起到直接訓(xùn)練的效果［13-14］。PMV不僅可直接與氣管套管連接，還可與呼吸機(jī)管道連接，成年人、兒童甚至嬰兒均可使用［15］。

本例患者年齡偏大，且氣管切開術(shù)后近3個月尚存在拔管困難，在排除語音閥佩戴禁忌證后，患者在常規(guī)藥物及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上及早使用語音閥，不僅明顯改善了患者的呼吸功能，還使其在較短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)成功拔管，加快了康復(fù)進(jìn)程。因此，語音閥可因其安全、簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的特點(diǎn)作為短時間不能封管患者的首要選擇，值得進(jìn)一步探討推廣。

作者貢獻(xiàn)：阮秋香進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行論文及英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；阮秋香、錢貞、丁渝權(quán)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。