邱海軍 潘力生

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是最常見的腿部潰瘍，絕大部分病人可在3個月內(nèi)痊愈，但仍有部分病人需要借助自體游離皮片移植或者手術(shù)切除治療。VLU常用移植皮片為中厚皮片，術(shù)后恢復(fù)效果較好、外觀較佳，但抗感染能力相對較差。研究顯示，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)應(yīng)用皮片移植后可阻礙細(xì)菌入侵,預(yù)防感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[1]。我們對62例VLU病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討VSD聯(lián)合自體游離皮片移植治療VLU的效果。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2019年11月收治的VLU病人62例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組男性20例，女性11例，年齡51～79歲，平均年齡(65.58±8.33)歲，最小潰瘍創(chuàng)面3 cm×2 cm，最大潰瘍創(chuàng)面10 cm×7 cm，采用單純自體游離皮片移植治療。觀察組男性19例，女性12例，年齡29～80歲，平均年齡(64.73±7.01)歲，最小潰瘍創(chuàng)面2.5 cm×3 cm，最大潰瘍創(chuàng)面9 cm×8 cm。采用VSD聯(lián)合自體游離皮片移植。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)專業(yè)委員會下肢靜脈性潰瘍的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)雙功彩超、X線等影像學(xué)及實驗室確診；(2)認(rèn)知功能正常，無精神疾??；(3)潰瘍愈合較差，無法直接縫合者；(4)均為單肢靜脈性潰瘍；(5)病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、腎病變；(3)其他系統(tǒng)感染性疾病，或免疫功能障礙；(4)其他非靜脈性潰瘍者；(5)不能配合方案進(jìn)行治療者，或提前退出者。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法：所有VLU病人入院后，取創(chuàng)面滲出液或膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，感染者采用敏感性高的抗生素進(jìn)行抗菌治療。對照組予以單純自體游離皮片移植治療。皮片移植操作步驟如下：靜脈曲張者以碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗潰瘍創(chuàng)面后，以無菌方巾包裹，行大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈團(tuán)抽剝術(shù)，然后徹底清潔創(chuàng)面，清除創(chuàng)面失活組織、嚴(yán)重污染組以及膿性分泌物，修剪創(chuàng)面邊緣；無菌紗布量取創(chuàng)面形狀和創(chuàng)面大小，以滾軸刀取患側(cè)大腿前外側(cè)創(chuàng)面大小皮片，同時用小尖刀在皮片上均勻戳多個篩孔，使皮片吸收縫線，固定于創(chuàng)面；75%酒精清潔潰瘍周圍皮膚，以棉墊、彈力繃帶加壓包扎。觀察組予以VSD聯(lián)合自體游離皮片移植治療，根據(jù)創(chuàng)面大小、創(chuàng)面形狀，拼接或剪裁超過創(chuàng)面約2 cm的VSD材料，應(yīng)用絲線將VSD材料密封貼合于創(chuàng)面，連接VSD負(fù)壓引流裝置，采用生物透性薄膜密封敷料和引流管，負(fù)壓范圍-125～-450 mmHg，VSD引流順暢、泡沫敷料及薄膜塌陷明顯，薄膜內(nèi)無積液，說明負(fù)壓效果較好；術(shù)后用250～500 ml生理鹽水沖洗，2次/日，5～7天后拆除VSD引流裝置。

2.觀察指標(biāo)與評價方法：(1)創(chuàng)面愈合情況共分為好、較好、一般、差4種情況，VSD拆除后，觀察創(chuàng)面愈合情況，好：創(chuàng)面較治療前愈合95%以上；較好：創(chuàng)面較治療前愈合75%～95%；一般：創(chuàng)面較治療前愈合50%～75%；差：創(chuàng)面較治療前愈合50%以下。創(chuàng)面愈合良好率=(好例數(shù)+較好例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組病人術(shù)后感染情況、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及總住院時間。(3)采用中文版下肢靜脈潰瘍病人生活質(zhì)量問卷(venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLU-QoL)評定兩組病人生活質(zhì)量，術(shù)后12周，采用電話隨訪的方式評定VLU-QoL評分，VLU-QoL共34個條目，日常生活(12個條目)、主觀感受(12個條目)、局部癥狀(10個條目)3個維度，每個條目0～4分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人創(chuàng)傷治療效果比較：觀察組病人創(chuàng)面愈合的良好率為93.55%，對照組為70.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.兩組病人治療相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組病人皮片感染率、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及總住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組病人創(chuàng)面愈合情況比較(例，%)

表2 兩組病人治療相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組病人VLU-QoL評分比較：兩組病人術(shù)后12周VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀三個維度評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后12周觀察組VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀三個維度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人VLU-QoL評分比較(分)

討論

臨床研究表明，自體游離皮片移植治療VLU，能減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[2]。在皮片移植過程中，保障片皮存活是游離皮片移植的重點。本研究中，觀察組病人創(chuàng)面愈合的良好率高于對照組，觀察組病人皮片感染率、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及總住院時間均顯著低于對照組。張安冬等[3]研究顯示，VSD聯(lián)合自體游離皮片植皮術(shù)治療VLU，可促進(jìn)潰瘍面植皮愈合，降低創(chuàng)面感染率，減少換藥次數(shù)，縮短住院時間，效果優(yōu)于單純自體游離皮片移植；王維新等[4]研究顯示，VSD技術(shù)可降低創(chuàng)面感染率。以上研究均與本研究結(jié)果類似，由此提示自體游離皮片植皮聯(lián)合VSD治療VLU的臨床價值優(yōu)于單純皮片移植治療。究其原因為自體游離皮片移植治療術(shù)后的加壓包扎的壓力分布難以掌握，為保證引流順利戳孔不能完全保證壓力分布均勻，因此常出現(xiàn)創(chuàng)面與移植皮片接觸不穩(wěn)定的現(xiàn)象，導(dǎo)致組織污染物和壞死組織未能及時引流出去，增加創(chuàng)面感染風(fēng)險，不利于移植皮片存活，影響創(chuàng)面愈合。游離皮片植皮術(shù)完成后應(yīng)用VSD技術(shù)，有利于皮片與創(chuàng)面的接觸，壓力分布均勻，有利于組織污染物和分泌液及時排出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD是臨床常用來預(yù)防感染的一種應(yīng)用負(fù)壓原理的引流技術(shù)，可使負(fù)壓區(qū)域血流量增多，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而加快創(chuàng)面肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并且VSD粘性薄膜的封閉性，可以隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境，減少創(chuàng)面感染風(fēng)險，減輕治療痛苦。VSD負(fù)壓引流費用不高，經(jīng)濟(jì)壓力不大。本研究對兩組病人術(shù)后12周生活質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀3個維度評分低于術(shù)前，術(shù)后12周觀察組VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀3個維度評分低于對照組。夏玲等[5]研究表明，VLU導(dǎo)致的患肢功能障礙、創(chuàng)面疼痛、日?；顒邮芟薜扔绊懖∪薞LU-QoL評分。

VSD聯(lián)合自體游離皮片移植治療可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善病人生活質(zhì)量。值得注意的是，VSD手術(shù)時要徹底清除創(chuàng)面壞死組織，徹底止血,保障并預(yù)防無活動性出血，同時密切觀察引流管，預(yù)防引流管堵塞。