張永蘭 程巖 徐開(kāi)旭 林鵬 岳振忠 張桂敏 彭曉林

突發(fā)性聾是耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因其病因不明，近期療效又受多種因素影響，故各家報(bào)道近期療效不一。本研究擬探討影響突發(fā)性聾近期療效的相關(guān)因素，為該病的治療及近期療效評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年12月經(jīng)天律市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并住院治療的突發(fā)性聾患者478例，所有患者均為單耳患病，其中男230例，女248例，年齡18～79歲，平均年齡42±8.2歲；左耳242例，右耳236例；發(fā)病時(shí)間1～30天，平均12±9.4天；伴糖尿病182例，伴高血壓194例；120例伴有眩暈；203例伴耳鳴。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合2015年突發(fā)性聾診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者入院前未接受過(guò)任何治療；③無(wú)使用糖皮質(zhì)激素禁忌癥；④所有患者均排除中耳病變、聽(tīng)神經(jīng)瘤、大前庭水管綜合征及顱內(nèi)等病變；⑤所有患者均簽署知情同意書(shū)。所有患者均完善純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、40 Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、顳骨CT、顱底MR等檢查，伴有眩暈患者完善前庭功能檢查。

根據(jù)聽(tīng)閾曲線類型將突發(fā)性聾分為低頻下降型(≤1 000 Hz頻率聽(tīng)力下降)、高頻下降型(≥2 000 Hz頻率聽(tīng)力下降)、平坦下降型(250～8 000 Hz所有頻率聽(tīng)力均下降，且平均聽(tīng)閾≤80 dB HL)和全聾型(250～8 000 Hz所有頻率聽(tīng)力均下降，且平均聽(tīng)閾≥81 dB HL)[1]。478例中，低頻下降型90例，高頻下降型102例，平坦下降型204例，全聾型82例。

按照WHO1997年制定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)突發(fā)性聾聽(tīng)力損失程度進(jìn)行分級(jí)，取500、1 000、2 000、4 000 Hz頻率的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾，分為聽(tīng)力正常(平均聽(tīng)閾≤25 dB HL)、輕度聽(tīng)力損失(平均聽(tīng)閾26～40 dB HL)、中度聽(tīng)力損失(平均聽(tīng)閾41～60 dB HL)、重度聽(tīng)力損失(平均聽(tīng)閾61～80 dB HL)、極重度聽(tīng)力損失(平均聽(tīng)閾≥81 dB HL)。478例中，輕度聽(tīng)力損失86例，中度聽(tīng)力損失140例，重度聽(tīng)力損失132例，極重度聽(tīng)力損失120例。

1.2治療方法 所有患者住院治療2周，根據(jù)患者體重給予口服甲潑尼龍片(美卓樂(lè))5天，劑量為0.8 mg/kg，最大劑量不超過(guò)48 mg；住院期間靜脈給予長(zhǎng)春西汀30 mg、前列地爾10 μg，并口服銀杏葉、VitB1、甲鈷胺，低頻下降型或伴眩暈患者加服甲磺酸倍他司汀片12 mg/次，3次/天；對(duì)于平坦下降型和全聾型加用巴曲酶治療，巴曲酶每日一次靜滴，首次劑量10 BU，之后每次5 BU，共5次，每次使用前必須檢查纖維蛋白原。治療結(jié)束后復(fù)查純音聽(tīng)閾。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年突發(fā)性聾診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。痊愈指受損傷頻率的聽(tīng)力恢復(fù)正?；蜻_(dá)此次患病前水平或達(dá)健耳水平；顯效指受損傷頻率的聽(tīng)力平均提高>30 dB；有效指受損傷頻率的聽(tīng)力平均提高15～30 dB；無(wú)效指受損傷頻率的聽(tīng)力平均提高<15 dB；總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，比較按不同性別、年齡、耳別、病程、是否伴耳鳴及眩暈、是否伴糖尿病或高血壓、聽(tīng)閾曲線類型、聽(tīng)力損失程度分組各組的療效，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1478例患者的總有效率 478例患者中，痊愈95例，顯效172例，有效119例，總有效率為80.75%(386/478)。

2.2按不同臨床因素分組各組療效比較 根據(jù)不同性別、年齡、耳別、病程、是否伴眩暈及耳鳴、是否伴糖尿病或高血壓、聽(tīng)閾曲線類型、聽(tīng)力損失程度等臨床因素分組，各組近期療效的比較見(jiàn)表1。可見(jiàn)，男女性患者有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P>0.05)；左、右耳側(cè)有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.36，P>0.05)；伴眩暈的患者有效率明顯低于不伴眩暈患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.46，P<0.05)；伴或不伴耳鳴患者的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.06，P>0.05)；年齡≤50歲患者有效率明顯高于50歲以上的患者(χ2=7.33，P<0.05)；伴高血壓患者的與不伴高血壓患者有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.75，P>0.05)；伴糖尿病患者有效率與不伴糖尿病患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.63，P>0.05)；病程<7天和7～14天的患者有效率明顯高于14天后就診患者(χ2值分別為24.12和16.93，均為P<0.05)；病程<7天的患者有效率與病程7～14天患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.62，P>0.05)；低頻下降型和平坦下降型患者治療有效率較高，兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.51，P>0.05)，但兩者明顯高于高頻下降型和全聾型患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；極重度聽(tīng)力損失患者的有效率最低，與輕度聽(tīng)力損失、中度聽(tīng)力損失和重度聽(tīng)力損失患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.03、6.05、4.23，均為P<0.05)；輕度聽(tīng)力損失、中度聽(tīng)力損失和重度聽(tīng)力損失各組之間有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 按不同臨床因素分組各組的療效比較(例)

3 討論

突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制主要有病毒感染、內(nèi)耳供血障礙、自身免疫性疾病等，導(dǎo)致內(nèi)耳缺血、缺氧、毛細(xì)胞變性等，最終導(dǎo)致聽(tīng)力損失。一般認(rèn)為，壓力大、精神緊張、生活不規(guī)律、情緒激動(dòng)劑睡眠障礙等可能是突發(fā)性聾的誘發(fā)因素。突發(fā)性聾的近期療效受多種因素影響，明確其近期療效的影響因素，對(duì)該病臨床治療有參考意義。本研究顯示，不同性別、患耳側(cè)別、是否伴耳鳴、是否伴高血壓和糖尿病的突發(fā)性聾患者有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)，這些臨床因素均不是影響突發(fā)性聾近期療效的影響因素，與孫菲等[2]研究一致。也有學(xué)者認(rèn)為[3]，是否合并心腦血管疾病行單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素回歸分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)榛颊咦≡浩陂g血壓、血糖均控制在正常范圍或接近正常范圍，影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果，說(shuō)明控制好血壓、血糖對(duì)預(yù)后有利。

?？档萚4]將突發(fā)性聾患者分為40、50、60歲組，比較各組間療效的差別，發(fā)現(xiàn)年齡≤50歲患者近期療效明顯優(yōu)于50歲以上患者，而以40歲和60歲為界，近期療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；故本研究以50歲為界，分析不同年齡對(duì)近期療效的影響，結(jié)果顯示年齡≤50歲患者近期療效明顯優(yōu)于50歲以上患者(P<0.05)，其原因可能為，隨年齡增長(zhǎng)血管壁順應(yīng)性下降或血液流變狀態(tài)的改變導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而使聽(tīng)覺(jué)功能受損且不易恢復(fù)；也有研究認(rèn)為[3]，隨年齡增加突發(fā)性聾近期療效差，可能與老年患者各器官功能退化、免疫功能低下及對(duì)藥物敏感性降低有關(guān)。

本研究顯示，14天內(nèi)就診突聾患者的治療效果優(yōu)于14天后就診患者(P<0.05)，說(shuō)明就診時(shí)間越早效果越好；因?yàn)閮?nèi)耳血供無(wú)側(cè)支循環(huán)，初期毛細(xì)胞功能發(fā)生的是可逆性損傷，經(jīng)積極治療，可使其功能恢復(fù)；當(dāng)缺血時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)使毛細(xì)胞的受損程度和范圍均增加，使其發(fā)生不可逆的損傷，即使改變內(nèi)耳的缺血、缺氧狀態(tài)，其功能也很難完全恢復(fù)。諸多學(xué)者研究[5～7]也顯示，突發(fā)性聾患者發(fā)病2周內(nèi)治療效果優(yōu)于2周后，2周內(nèi)各時(shí)間段治療的有效率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果一致。美國(guó)突發(fā)性聾臨床指南[8]也是建議患者應(yīng)在起病14天內(nèi)接受治療。

Korres等[9]研究顯示，聽(tīng)力損失程度與前庭損傷程度呈正比，聽(tīng)力損失越重，眩暈的發(fā)生率越高。從本研究結(jié)果看，伴眩暈的突聾患者近期療效較不伴眩暈患者差(P<0.05)，且伴眩暈的患者大多數(shù)聽(tīng)力受損比較嚴(yán)重，說(shuō)明其病變范圍較廣，除了支配耳蝸的血管受損，支配前庭的前庭動(dòng)脈或耳蝸前庭動(dòng)脈均受累，或者感染侵及耳蝸底回時(shí)連同鄰近的前庭同時(shí)受累，因此近期療效較差。也有研究發(fā)現(xiàn)[10]，不同的聽(tīng)力損失患者均可出現(xiàn)眩暈，由此推測(cè)，突發(fā)性聾伴發(fā)的眩暈，可能不是前庭受損，而與中樞性腦血管缺血有關(guān)。

不同類型的突發(fā)性聾病理機(jī)制不同，低頻下降型多為膜迷路積水，大部分積水為可逆性病變，因此近期療效較好；高頻下降型主要為毛細(xì)胞功能受損，毛細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧非常敏感，常引起不可逆性損傷，因此近期療效較差；平坦型多為內(nèi)耳血管痙攣或血管紋功能障礙；全聾型主要病理機(jī)制為內(nèi)耳血管血栓形成，此型近期療效最差。本研究結(jié)果顯示，全聾型突聾患者較低頻下降型、高頻下降型、平坦型近期療效差，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王麗妍等[5]的研究結(jié)果一致。也有研究認(rèn)為[11]，不同的聽(tīng)閾曲線類型與耳蝸累及部位不同有關(guān)，耳蝸底部感受高頻音，而耳蝸?lái)敳扛惺艿皖l音，內(nèi)耳不同部位供血障礙，會(huì)使耳蝸不同部位受損，因此會(huì)呈現(xiàn)不同的聽(tīng)閾曲線，耳蝸底部代謝率高于頂部，對(duì)缺血、缺氧的耐受性差，因此，損傷后恢復(fù)較難。

不同聽(tīng)力損失程度可直接反映耳蝸的受損程度，聽(tīng)力損失越重，耳蝸受累越嚴(yán)重，對(duì)藥物的敏感性越差，治療效果越差。本研究結(jié)果顯示，極重度聾較輕度、中度、重度聾患者近期療效差(P<0.05)，與孫菲等[2]研究結(jié)果一致。

總之，年齡、病程、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、是否伴有眩暈是影響突發(fā)性聾近期療效的可能因素；性別、患耳側(cè)別、是否伴耳鳴、是否伴發(fā)基礎(chǔ)疾病不一定影響突發(fā)性聾近期療效?？梢?jiàn)，就診時(shí)間越早、年齡越小、聽(tīng)力損失程度越輕、不伴眩暈的突發(fā)性聾患者近期療效較好。