張六伢 韓曉亮 胡汶斌 汪鈷棕 何斌軍 袁順達

隨著人們生活水平的提高，老齡化趨勢日漸顯現(xiàn)，高齡老年肺癌伴胸腔積液患者逐漸增多，現(xiàn)已成為臨床工作中常見的一組人群。由于老年患者本身生理機能已經(jīng)下降，加上肺癌及大量胸腔引流液的持續(xù)存在，嚴重消耗機體營養(yǎng)，降低生活質(zhì)量，為腫瘤的綜合治療帶來了困難。近些年來單孔胸腔鏡更微創(chuàng)、疼痛更輕、快速康復等優(yōu)點已成共識，在老年肺癌患者中應用更具優(yōu)勢，更有利于術后康復［1］。本院2015 年3 月至2019年10月間收治的年齡≥75歲高齡老年肺癌伴頑固性胸腔積液患者30 例，通過單孔胸腔鏡下手術活檢，氬氣刀燒灼胸膜轉(zhuǎn)移瘤，減輕腫瘤負荷，胸腔內(nèi)噴灑無菌滑石粉及順鉑干粉作胸膜固定，控制惡性胸水，提高了患者生活質(zhì)量及治療意愿，應用中獲得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年3 月至2019 年10 月間收治的年齡≥75 歲高齡老年肺癌伴頑固性胸腔積液患者30 例，術前經(jīng)CT 定位下穿刺、胸水、氣管鏡檢查明確診斷為肺癌伴惡性胸腔積液，胸腔引流量≥200 ml/d，持續(xù)2 周。其中男18 例，女12 例；年齡75～89 歲，平均（78.2±2.9）歲；首診9 例，其它科室轉(zhuǎn)入21 例（呼吸科10 例，結(jié)核科7 例，腫瘤內(nèi)科2 例，腫瘤外科2例）；腫瘤位于右側(cè)18 例，左側(cè)12 例；入院大量胸腔積液18 例，中等量積液12 例；單側(cè)為主積液28 例，雙側(cè)中到大量積液2 例（伴心包少量積液1 例）；血性胸腔積液10 例，黃色積液20 例；胸部CT 可見胸膜結(jié)節(jié)10 例，可疑結(jié)節(jié)12 例，無結(jié)節(jié)8 例；原發(fā)病灶≤3 cm 12 例，＞3 cm 18 例；術前胸水脫落細胞病理非小細胞癌7 例，腺癌17 例，小細胞癌5 例，鱗癌1 例；術前有行腫瘤化療及靶向治療6 例，未行腫瘤治療24 例。

1.2 治療方法 術前完善檢查后充分評估，麻醉會診排除手術禁忌。術中單孔胸腔鏡下操作，一般左右均在腋前線第4 肋間切開長約2.0 cm 的切口進胸，先分離胸腔內(nèi)部分粘連，吸盡殘留積液，再用卵圓鉗夾持小方紗布壓迫肺組織，仔細探查原發(fā)腫瘤，觀察縱膈、肺表面、壁胸膜及膈肌等處的轉(zhuǎn)移腫瘤，對能楔形切除的原發(fā)腫瘤，在距腫瘤2 cm 以外楔形切除，減瘤操作。壁胸膜轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)，取操作最方便處的結(jié)節(jié)完整切除，肺腫物及壁胸膜結(jié)節(jié)送快速病理明確診斷后，用氬氣刀電灼胸腔內(nèi)可視的廣泛結(jié)節(jié)，以減輕腫瘤負荷。取50 ml注射器，將活塞拔出，向注射器內(nèi)注入無菌滑石粉3～5 g+順鉑干粉60 mg，還原活塞，取輸液器皮管，剪出長約40 cm 的一段，一端接注射器，一端用腔鏡分離鉗夾持，側(cè)面剪1 mm 的出口，制作噴灑器。主刀將輸液皮管伸入胸腔內(nèi)各處，助手左手持注射器斜向上70°，右手握住活塞，快速往返推動活塞，使干粉在注射器遠端形成霧狀，再經(jīng)皮管進入胸腔，滑石粉順鉑干粉會均勻覆蓋于胸腔內(nèi)（注意牽拉肺組織，使膈面及膈肌面也被覆蓋）。手術切口內(nèi)放置24 號胸腔引流管，腋后線第7 肋間放置中心靜脈導管（艾貝爾管），擺好引流管，麻醉師鼓肺后關閉手術切口?；颊呋夭》亢罅⒓从?4 號胸腔引流管接負壓吸引。

1.3 觀察指標 （1）術前壁胸膜結(jié)節(jié)CT 表現(xiàn)及術中所見情況。術前胸腔閉式引流后查胸部增強CT，由3位高年資放射科醫(yī)師根據(jù)胸部CT 表現(xiàn)獨立閱片，術中由主刀醫(yī)師和2 位助手仔細檢查壁胸膜結(jié)節(jié)，分確診、可疑、無結(jié)節(jié)三種，均以2 位以上醫(yī)師診斷一致作為記錄診斷。（2）胸腔積液療效評定［2］。術后第6 周胸部CT 檢查評價療效，參照WHO 制定的癌性胸腹水療效判定標準分為4 級：完全緩解（CR），積液消失，癥狀緩解并持續(xù)≥4 周；部分緩解（PR），積液顯著減少（＞50%），癥狀緩解并持續(xù)≥4 周；穩(wěn)定（SD），積液減少＜50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD），積液無增加或減少。以CR+PR 為治療有效。（3）疼痛評判：采用視覺模擬評分法（visual analog scales，VAS）。0 為無痛，10 為劇痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中一般資料及壁胸膜轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn) 手術時間45～72 min，平均（56.5±16.2）min，噴灑器制作時間2～3 min，術中出血20～65 ml，平均（45.6±22.8）ml，無中轉(zhuǎn)開胸病例。術中淡血性胸腔積液10 例，黃色積液20 例（與術前相似），吸引胸水量500～1000 ml，平均（790.6±220.8）ml。術中壁胸膜活檢28 例，其中25 例1 次取樣明確診斷，3 例第2 次活檢明確診斷，肺腫物楔形切除8 例。2 例在完成患側(cè)手術后，對側(cè)中心靜脈導管閉式引流。壁胸膜轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)，術前CT確診結(jié)節(jié)10 例，可疑結(jié)節(jié)12 例，無結(jié)節(jié)8 例，術中可見結(jié)節(jié)25 例，可疑有結(jié)節(jié)3 例，無結(jié)節(jié)2 例，較術前CT 所見差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），25 例可見結(jié)節(jié)呈廣泛粟粒樣，大小不等，小者呈點狀，最大者腫瘤樣約2.0 cm，3 例未見明顯結(jié)節(jié)樣突起，表現(xiàn)為胸膜不均勻性增厚，卵圓鉗探查胸膜組織變硬，顏色偏紅，2例未見明顯胸膜異常表現(xiàn)。見表1。

2.2 手術前后壁胸膜結(jié)節(jié)、病理類型及接受治療情況比較 見表1。

表1 手術前后壁胸膜結(jié)節(jié)、病理類型及接受治療情況比較［n（%）］

2.3 術后并發(fā)癥及引流量變化 術后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱及胸痛，發(fā)生在術后的第2～7 天，平均（4.6±2.2）天。術后第5 天體溫37.8～39.2℃，平均（38.5±0.7）℃，VAS 評分4～8 分，平均（6.8±1.2）分。經(jīng)退熱止痛、對癥治療后緩解，無呼吸衰竭、ARDS 及嚴重胸腔感染等并發(fā)癥。胸腔引流量術后第1 天改善不明顯，與術前相似，引流320～460 ml，平均（350±70）ml，此后引流量逐漸減少，術后第5 天引流65～175 ml，平均（120±50）ml，當引流量≤100 ml（維持2 d）后拔出胸腔引流管，胸腔引流管放置8～12 天，平均（7.8±1.2）天。術后第5 天與術前比較，體溫、疼痛、引流量差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第10 天體溫、疼痛恢復正常。見表2。

表2 手術前，術后1 d、5 d及10 d臨床資料比較（±s）

表2 手術前，術后1 d、5 d及10 d臨床資料比較（±s）

注：體溫為＞37 ℃的增加值；t 值、P 值為術后5 d 與術前比較

組別 n 體溫（℃） 疼痛（分） 引流量（ml）術前 30 0.1±0.5 2.5±0.6 368±56術后1 d 30 0.4±0.7 3.1±0.5 350±70術后5 d 30 1.5±0.7 6.8±1.2 120±50術后10 d 30 0.2±0.8 2.8±1.0 65±35 t 值 2.666 2.243 2.583 P 值 0.020 0.013 0.022

2.4 胸腔積液治療（胸膜固定）效果判斷 術后6 周復查胸部CT 觀察胸腔積液情況，CR 23 例，PR 5 例，CR+PR 28 例，有效率93.3%（28/30）。SD 2 例，表現(xiàn)為多房性包裹性胸腔積液。胸腔閉式引流效果，有胸腔引流管的后下胸腔、前上胸腔引流較充分，無明顯包裹性積液，且胸膜增厚明顯，側(cè)胸腔可出現(xiàn)大小不等的包裹性積液7 例（23.3%）。

3 討論

高齡老年患者如何安全有效的明確診斷，控制惡性胸腔積液，提高生活質(zhì)量已成為臨床工作中面臨的重要課題。內(nèi)科有向胸腔內(nèi)注入化療藥、硬化劑、生物反應調(diào)節(jié)劑、中藥等促進胸腔粘連［3-5］，減少胸水產(chǎn)生，但經(jīng)胸腔引流管注入粘連劑分布不均勻、粘連劑用量大，且易引起多房性包裹性積液，有時甚至給后續(xù)外科處理帶來困難，傳統(tǒng)外科手術有胸膜剝離術、胸腔熱灌注化療等，但其創(chuàng)傷較大，高齡患者難以耐受。隨著單孔胸腔鏡的日漸成熟，其微創(chuàng)優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)，尤其是以往認為有手術禁忌的高齡老年患者，單孔胸腔鏡為其提供了安全有效的診斷與治療并重的方法。

對高齡老年疑似惡性胸腔積液的患者，閉式引流充分后復查胸部增強CT 是診斷的重要環(huán)節(jié)，肺復張后可清楚顯示肺部病灶，肺部病灶較小時穿刺活檢困難，且穿刺本身有假陰性、胸腔大出血、氣胸、大咯血、空氣栓塞等并發(fā)癥，有時病灶位于縱膈面，或因肩胛骨、鎖骨等遮擋而存在穿刺盲區(qū)。電視胸腔鏡具有良好的視野，在靈活精細操作下完成診斷與治療目的。本組30例患者100%明確病理診斷，較術前病理診斷更為精確，減少了因穿刺活檢帶來的假陰性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為后續(xù)腫瘤精準治療明確了方向。術中噴灑器制作簡單，噴灑均勻，滑石粉用量較內(nèi)科經(jīng)胸管注入減少，固定效果更滿意，CR+PR 達到了93.3%，2 例患者在縱膈面及膈肌面產(chǎn)生了多房性的包裹性積液，原因是早期開展的2 例手術，疏忽了縱膈面及膈肌面的噴灑，此后作者在噴灑中用卵圓鉗暴露縱膈面及膈肌面，使粉末胸腔內(nèi)全方位覆蓋，類似的情況明顯下降。胸膜固定手術后最常見的是胸痛、胸腔感染及發(fā)熱，通過對術后胸部CT 的動態(tài)觀察，發(fā)熱、胸痛及胸腔引流量隨著胸膜固定的完成而結(jié)束，胸膜固定一般在術后5～7 d 完成，胸腔引流減少。術后早期出現(xiàn)的多房性包裹性積液，隨著化療藥物對腫瘤的抑制作用及胸膜粘連，包裹性積液也會隨著時間的延長而吸收。在明確診斷及胸膜固定后，患者生活質(zhì)量明顯改善，為后續(xù)腫瘤綜合治療創(chuàng)造了條件，提高了生存期，本組術前愿意接受腫瘤治療只有6 例，而術后高達27 例，較術前有明顯統(tǒng)計學差異。尤其是手術取得的腫瘤組織多，避免了因穿刺活檢或氣管鏡檢查腫瘤組織太少，不能滿足基因檢測要求而帶來的問題。

總之，高齡老年肺癌伴頑固性胸腔積液患者，單孔胸腔鏡下操作簡單，安全有效，通過手術活檢與胸膜固定，獲得了精確診斷與胸水治療目的，為后續(xù)腫瘤綜合治療創(chuàng)造了條件，同時噴灑器制作簡單、省時，值得臨床上推廣應用。