陳揚帆 陳賜慧* 謝長生

癌性腹脹（Cancerous abdominal distension）是中晚期盆腹腔惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)《2019 年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》［1］數(shù)據(jù)顯示，2018 年惡性腫瘤造成中國居民死亡的人數(shù)占中國居民死亡總?cè)藬?shù)25%。腫瘤及腫瘤相關(guān)并發(fā)癥治療已成為近年來醫(yī)學(xué)研究的重點項目。據(jù)2015 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示［2］，發(fā)病率前十的腫瘤中，胃癌、結(jié)直腸癌等盆腹腔原發(fā)腫瘤發(fā)病率達到107.91/10 萬。大部分盆腹腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤患者在疾病進程中均出現(xiàn)了頑固性腹脹，造成患者厭食和營養(yǎng)吸收不良，對中晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，并限制了臨床腫瘤治療方案的實施，需要臨床醫(yī)師給予足夠的重視。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于癌性腹脹的治療以對癥處理為主，中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床中藥方內(nèi)服、穴位敷貼、針灸等治療對癌性腹脹亦有較高的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將近年中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌性腹脹的臨床研究綜述如下。

1 定義

近年來有文獻報道將與惡性腫瘤存在相關(guān)的腹脹稱為“癌性腹脹”［3］。癌性腹脹多發(fā)生于盆腹腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤患者中，因腫瘤存在和腫瘤相關(guān)治療影響胃腸正常蠕動，由此發(fā)生的腹脹。目前對于癌性腹脹，國內(nèi)外均無相應(yīng)臨床指南可作參考，一般臨床治療多以對癥治療為主，常規(guī)的治療方法如禁食、胃腸減壓、促胃腸動力藥、利尿劑、灌腸、通便藥等有一定的治療作用，但總體效果并不理想。因此探討癌性腹脹的相關(guān)機制和有效的防治方法將具有重要的現(xiàn)實意義。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

癌性腹脹與外科損傷、肝硬化等情況下并發(fā)的腹脹不同，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，癌性腹脹的產(chǎn)生機制可能有以下幾方面［3］：（1）盆腹腔病灶影響腸道內(nèi)肌肉張力和腸道蠕動；（2）腸蠕動減弱引起腸內(nèi)容物滯留；（3）胃納減少，水電解質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致腸蠕動減弱；（4）免疫力下降引起腸道菌群失調(diào)，腸道產(chǎn)氣增多導(dǎo)致脹氣。因中晚期腫瘤患者病情復(fù)雜，并發(fā)癌性腹脹多為各種因素綜合作用的結(jié)果，故臨床治療較為棘手。對于癌性腹脹伴隨的惡心嘔吐等癥狀，目前研究認為化療相關(guān)的惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)產(chǎn)生可分為急性期和延遲期，前者［4］與化療藥物誘導(dǎo)腸中嗜鉻細胞釋放5－羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）刺激迷走神經(jīng)從而刺激延髓嘔吐中樞的受體有關(guān)，延遲期［5］則與P 物質(zhì)和神經(jīng)激肽1 受體（NK1R）作用通路有關(guān)。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)對于腹脹的認識

中醫(yī)對腹脹的認識，最早來自于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·玉機真藏論》提到“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！睂⒏姑洑w屬于實，認為邪實阻滯是發(fā)生腹脹的原因，并且提出使用發(fā)汗和下利的方法，使邪實從表散解或從下逐出。同時《素問·平人氣象論》中指出：脈盛而堅曰脹。即內(nèi)有邪實阻滯氣機而成腹脹，患者可見盛大堅實的實證脈象?！鹅`樞·師傳篇》則將腹脹的病因歸結(jié)為：“臍以下皮寒，胃中寒則腹脹?！碧岢龈姑浿∥辉谖福蚝胺肝敢鹞甘Ш徒?，進而引發(fā)腹脹。《靈樞·本神篇》又云：脾氣實則腹脹經(jīng)溲不利。指出脾胃之氣實滯不通則導(dǎo)致腹脹和二便不通。此皆言腹脹由邪實阻滯氣機而成，將腹脹歸屬于實證。而《諸病源候論》言：久腹脹者，此由風(fēng)冷邪氣在腹內(nèi)不散，與臟腑相搏，脾虛故脹。其脹不已，連滯停積，時瘥時發(fā)，則成久脹也。提出長期反復(fù)腹脹為內(nèi)邪留滯不去，久而因?qū)嵵绿摚伺c癌性腹脹的成因相符合。總而言之，或?qū)嵒蛱?，腹脹總以氣機留滯不通而成，歷代中醫(yī)文獻及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材均未對癌性腹脹進行系統(tǒng)論述，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，癌性腹脹可分歸于“腹?jié)M”、“痞滿”和“臌脹”。

無論是腹?jié)M、痞滿還是臌脹，病機均從寒熱虛實進行劃分?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》認為“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。從癥狀表現(xiàn)上將腹?jié)M辨為實證與虛證。又云“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M。”趺陽脈候脾胃，脈微弦可見脾胃陽氣虛弱而寒氣上逆，臨床表現(xiàn)為腹?jié)M、便秘、脅肋疼痛等癥狀。另外在此篇中有10 條文涉及“腹?jié)M”的病機、臨床癥狀及其治法，如“腹?jié)M時減，……當(dāng)與溫藥”、“病腹?jié)M……厚樸七物湯主之”、“腹?jié)M不減……宜大承氣湯”等，認為腹脹病機有氣滯、實滯、虛寒、表里同病等，其中實滯又可分寒熱，隨證治之。

痞滿者自覺心下痞塞，胸腹脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。其病名首見于《素問·至真要大論》：“太陽之復(fù)……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”認為痞滿生于陽虛寒侵，上下皆寒，中焦氣機運化無力。朱丹溪論述痞，從氣、血、痰、熱、食究其病因，又云“滿痞塞者，皆土之病也”，指出痞滿之病位在脾胃，氣血不運而成痞滿。至于明代張介賓對于痞滿辨證，重在虛實，主張有邪有滯者為實，無物無滯者為虛，有脹有痛者為實，無脹無痛者為虛。腫瘤晚期患者多見虛實夾雜證候，當(dāng)以健脾益氣與分消邪滯合用，并非能單純以虛或?qū)嵰徽摱胖?/p>

臌脹見腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，《素問·腹中論篇》描述臌脹并提出了治療方法：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……治之以雞矢醴，……此飲食不節(jié)，故時有病也，雖然其病且已，時故當(dāng)病氣聚于腹也。”認為臌脹的病因為飲食失當(dāng)，病位在腹部，雖未明確指出屬于哪一臟腑，但結(jié)合臨床癥狀分析，臌脹的病位主要歸于肝、脾、腎三臟，病機以氣滯、血瘀、水停為主，與癌性腹脹的實證病機較相似。元代朱震亨在《丹溪心法》中提出鼓脹“乃脾虛之甚”，因“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房事致虛，脾土之陰受傷，…清濁相混…濕熱相聲…，經(jīng)曰“鼓脹”是也。”提出臌脹是多種因素長期積累作用，導(dǎo)致脾虛甚而不能運化水液，治療總宜補中健脾為主兼以行濕藥，宜大劑人參、白術(shù)，佐以陳皮、茯苓、蒼術(shù)之類。

4 現(xiàn)代中醫(yī)對于癌性腹脹的認識

在中醫(yī)學(xué)上，目前多認為惡性腫瘤的發(fā)生基于“內(nèi)虛”的基礎(chǔ)，由于虛的存在，衛(wèi)氣不固，外邪內(nèi)侵，引起人體氣血運行失常，陰陽失衡，出現(xiàn)血瘀、痰濕、氣滯、熱結(jié)等病理變化，日久而成積塊。如王清任《醫(yī)林改錯》云：“無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀”。因此，正氣內(nèi)虛是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)［6］，而其中，脾胃虛弱導(dǎo)致的氣血虧虛是重要的病理基礎(chǔ)。腫瘤患者在經(jīng)過腫瘤?？浦委熀?，也會出現(xiàn)脾胃功能的損傷，與素體脾胃虛弱相合，形成惡性循環(huán)。

腫瘤患者隨病情變化，虛實處于動態(tài)變化中，早中期多為實證，晚期多為虛證。因癌性腹脹多見于晚期患者，因此癌性腹脹的病因病機多以脾虛氣滯為核心，同時兼夾濕熱、瘀血、痰濕等。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床進展

臨床醫(yī)學(xué)認為癌性腹脹屬于癌痛的一種，常規(guī)予調(diào)整飲食、禁食、胃腸減壓、潤腸導(dǎo)瀉、灌腸、加強胃腸動力、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等。規(guī)范的癌痛管理能較大緩解患者對于腹脹的主觀感受，于曉麗等［7］觀察61 例癌性腹脹患者應(yīng)用芬太尼透皮貼劑后，腹脹總緩解率達62.3%，可見針對疼痛的治療能在一定程度上緩解癌性腹脹的臨床癥狀。大多數(shù)腫瘤患者在進行化療后會加重腹脹，在化療期間合理地應(yīng)用護胃、促消化類藥物可以減輕腹脹癥狀，胡惠云［8］應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合伊托比利治療胃癌化療后腹脹有效率為97.3%，優(yōu)于伊托比利單獨用藥組（有效率89%）。LYNN 等［9］采用naldemedine 治療阿片類藥物引起的便秘，在臨床實驗中能顯著提高排便頻率、改善便秘相關(guān)癥狀和提高患者生活質(zhì)量（與安慰劑相比，P≤0.0001）。

6 中醫(yī)藥的臨床進展

中醫(yī)治療癌性腹脹有其優(yōu)勢，但專門針對癌性腹脹的研究仍較少，目前針對癌性腹脹的主要治療手段有中藥口服、針灸和穴位敷貼?，F(xiàn)將近年中醫(yī)藥治療癌性腹脹的臨床進展總結(jié)如下。

6.1 中藥口服治療的臨床研究 中藥口服是臨床常用的中醫(yī)治療方法之一，口服中藥劑型以湯藥和丸劑為主，湯者蕩也，去大病用之，其優(yōu)點在于方藥調(diào)整靈活，中藥丸劑的優(yōu)點在于方便攜帶儲存，適合長期服藥的患者。中藥口服直接作用于脾胃，對病位在脾胃的疾病有較大的治療優(yōu)勢。崔宇等［3］采用隨機對照試驗研究，觀察艽龍膠囊對于癌性腹脹中肝胃郁熱型的臨床治療效果，總有效96%，與對照組有顯著差異。蘇謹?shù)龋?0］臨床觀察健脾調(diào)理湯對于化療引起肝胃不和型痞滿的治療效果，中藥治療組有效率93.3%，優(yōu)于常規(guī)治療對照組（76.67%）。兩項研究提示在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，中藥口服治療對于改善癌性腹脹有良好的療效。黃敏娜等［11］觀察對比消痞方（治療組）和西沙必利（對照組）治療患者化療后痞滿癥狀和胃腸激素水平變化情況，治療組癥狀改善總有效率90.0%高于對照組70.0%，治療組的胃動素（Motilin，MOT）和胃泌素（Gastrin，GAS）水平，均優(yōu)于治療后對照組的MOT、GAS。研究提示中藥口服用于腫瘤化療后痞滿證治療，能減輕臨床癥狀，其作用機制可能和調(diào)節(jié)多種胃腸激素水平的作用有關(guān)。

6.2 中醫(yī)外治法的臨床研究 重度癌性腹脹的患者因腹脹影響經(jīng)口服藥或因治療需要而禁食，此時不適合應(yīng)用中藥口服治療，中醫(yī)外治法如針灸、穴位敷貼等有更大的應(yīng)用范圍。陳孟等［12］觀察針刺足陽明胃經(jīng)之足三里、天樞穴和手厥陰心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴，聯(lián)合鹽酸格拉司瓊治療消化系統(tǒng)腫瘤患者化療后胃腸道反應(yīng)的效果，發(fā)現(xiàn)針刺可以通過降低內(nèi)臟敏感性、調(diào)節(jié)各種激素水平，以緩解胃腸道腫瘤患者化療時發(fā)生的痛、吐、瀉、脹等癥狀，具有良好的應(yīng)用價值。宋巖等［13］使用消巖脹寧方局部塌漬聯(lián)合灸法治療肝癌腹脹癥狀的臨床療效，總有效率為87.5%。其中灸法能夠促進皮膚對中藥的吸收，以艾灸刺激穴位可激發(fā)人體陽氣，助經(jīng)絡(luò)之氣通行，帶動血行，起到溫陽補氣、消瘀散結(jié)的作用，配合相應(yīng)穴位可以調(diào)節(jié)脾胃功能。神闕穴具有培元固本、回陽救脫、和胃理腸的作用，又為任脈之要穴，司諸經(jīng)百脈。將藥物敷于神闕穴，起到局部治療作用，又可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，助行氣血，起到調(diào)整臟腑的陰陽平衡、氣血和暢的功能。馬馨［14］觀察用自擬藥包熱敷臍部治療腫瘤氣臌癥，與常規(guī)治療的對照組相比，觀察組腸鳴音次數(shù)、肛口排氣次數(shù)與對照組比較，P均＜0.05，有明顯的臨床改善作用，研究提示中藥外敷臍部對于改善癌性腹脹患者的腸道蠕動有較好的作用。

6.3 中醫(yī)內(nèi)外同治的臨床研究 中醫(yī)內(nèi)外同治的相關(guān)研究較少，但其臨床應(yīng)用價值較高。孫素芹等［15］觀察中藥內(nèi)服外敷配合隔物灸治療肝癌腹脹的臨床療效，結(jié)果30 例患者總有效率達80%，與西沙必利組（55.6%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且適用于多種中醫(yī)證型的肝癌腹脹患者。雖然口服中藥聯(lián)合中醫(yī)外治實施更復(fù)雜，但可以達到更好的臨床效果，適合用于住院患者治療癌性腹脹。

7 總結(jié)及展望

對于癌性腹脹，目前國內(nèi)外均無相應(yīng)臨床指南可作參考，癌性腹脹相關(guān)機制復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認為癌性腹脹的發(fā)生與癌癥和其相關(guān)治療影響胃腸動力和引起激素異常分泌有關(guān)。中醫(yī)認為癌性腹脹是癌癥患者整體氣虛、血瘀、痰濕、氣滯等證的在外表現(xiàn)，根據(jù)治病必求其本的原則，對證治療可以改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。但無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，仍缺乏相關(guān)系統(tǒng)性研究和大樣本臨床研究。因此對于癌性腹脹的機制和治療方法，仍有較大的研究和探索空間。