趙文嫣 史志琴

關(guān)鍵詞 Ⅰ型糖尿??；酮癥酸中毒；胰島素治療

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）04-0031-02

Nursing Care of explosive type I diabetic ketoacidosis ：a case report

ZHAO Wenyan， SHI Zhiqin

（Nursing Department of Jiuting Hospital of Songjiang Distric， Shanghai 201615）

KEY WORDS type I diabetes； ketoacidosis； insulin therapy

爆發(fā)性Ⅰ型糖尿?。‵T1DM），是日本學(xué)者Imagawa等[1]于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亞型，以胰島β細(xì)胞呈超急性、完全不可逆性破壞、血糖急驟升高、糖尿病酮癥酸中毒進(jìn)展迅速、缺乏糖尿病相關(guān)自身抗體為特征，可合并肝、腎、心臟、肌肉等多臟器功能損害，如未及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。本院于2020年2月成功救治過1例爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，50歲，身高172 cm，體重72 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）24.3 kg/m2，主因“乏力，惡心、嘔吐、腹瀉伴口干、多尿等癥狀”來院急診就診?；颊呒韧鶡o糖尿病病史，無糖尿病家族史，入院16 h前無誘因出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐，約20次，開始時(shí)嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，量約300 ml，后嘔吐物較前減少，為少量淡黃色胃液，逐漸飲水后即惡心，嘔吐；腹瀉2次，為黃色糊狀便，約200 g，伴口干、尿量增多（約3 L）、心悸、頭疼，偶有咳嗽，無明顯咳痰。查體：一觸指血糖21.6 mmol/L，一觸指血酮5.5 mmol/L，糖化血紅蛋白5.90%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45.0 U/L，天冬氨酯轉(zhuǎn)氨酶23.0 U/L，尿素氮9.34 mmol/L，肌酐107.0 μmol/L，鉀5.21 mmol/L，鈉136.7 mmol/L，鈣2.43 mmol/L，血淀粉酶214.0 U/L，C-反應(yīng)蛋白23.74 mg/L，白細(xì)胞8.20×109/L，中性粒細(xì)胞83.8%，淋巴細(xì)胞12.80%，紅細(xì)胞4.74×1012/L，血紅蛋白147 g/L，血小板189×109/L。心電圖示竇性心動過速；胸、腹部CT示胸部未見明顯異常，附見脂肪肝、闌尾稍增粗，擬“糖尿病伴酮癥酸中毒”收入院治療。

入院查體：體溫37.1℃，脈搏104次/min，心率22次/min，血壓110/61 mmHg?；颊呱裰厩澹裎?，兩肺呼吸音粗，律齊，未聞及雜音。腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，3次/min。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿葡萄糖3+，尿酮體2+，pH值7.25，PaCO2 27.2 mmHg，PaO2 55 mmHg，HCO3-11.5 mmol/L，空腹血清C肽0.03 ng/ml，餐后2 h血清C肽0.03 ng/ml，符合2012年日本糖尿病學(xué)會（JapanDiabetes Society，JDS）提出的FT1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為“爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒”，予補(bǔ)液消酮，胰島素降糖，糾正電解質(zhì)代謝素亂，抗炎、抗病毒等對癥處理，入院11 d后，患者病情穩(wěn)定，各指標(biāo)恢復(fù)正常，給予出院，出院后繼續(xù)胰島素類藥物治療。

2 護(hù)理措施

（1）輸液護(hù)理：因患者有嘔吐、腹瀉、多尿等癥狀，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，靜脈輸液補(bǔ)充血容量是治療關(guān)鍵，只有改善組織灌注，胰島素才能發(fā)揮生物效應(yīng)，如果只注射胰島素而沒有補(bǔ)充液體，會使細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)[3]，所以，入院后快速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素靜脈滴注維持3～4 h；另一路為電解質(zhì)、抗炎、抑酸等常規(guī)藥物治療，遵循先快后慢輸液原則，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，記錄出入量，觀察脫水情況，同時(shí)測血糖、血酮含量，血糖大于3.8 mmol/L時(shí)補(bǔ)液用生理鹽水，小于13.8 mmol/L時(shí)用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖，有利于預(yù)防低血糖[4]。

（2）高熱護(hù)理：入院第2天，患者主訴四肢酸痛，體溫38.9℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2 ml肌內(nèi)注射，冰袋置腋下進(jìn)行物理降溫，囑多喝溫開水，期間開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜，30 min后復(fù)測體溫，協(xié)助患者更換汗?jié)竦牟T服，再次遵醫(yī)囑給予熱毒寧抗病毒藥物靜脈點(diǎn)滴，治療1 d后患者體溫正常，不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

（3）微量泵護(hù)理：入院第3天，餐后血糖復(fù)升，最高達(dá)19.6 mmmol/L，改為24 h諾和靈R 0.875 IU·kg-1·d-1微量泵持續(xù)泵入，護(hù)士事前與患者做好解釋，用留置針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選擇前臂掌側(cè)靜脈處易于固定防止滑脫，也便于患者手臂保持必要的活動度，巡視時(shí)，查看微量泵是否勻速推注，延長管有無折疊彎曲，患者有無低血糖等不適癥狀。監(jiān)測血糖，若血糖下降過快或過慢，通知醫(yī)生調(diào)整胰島素使用劑量及微量泵注射速度。

（4）皮膚護(hù)理：因患者虛弱，高熱，出汗多，雙側(cè)腋窩、下腹部及兩側(cè)腹股溝等贅肉皺褶處容易被汗液浸漬，發(fā)生濕疹或糜爛[5]，每2 h督促翻身，每班進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估，保持床單位整潔平整和皮膚清潔干燥，每晚用溫水泡足，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防足部皮膚潰瘍[6]。

（5）飲食護(hù)理：根據(jù)患者體重及勞動強(qiáng)度計(jì)算每天所需的總熱量，以低脂肪、高碳水化合物及纖維素為原則合理分配營養(yǎng)成分比例，其中脂肪占總熱量20%～25%，蛋白質(zhì)占15%～20%，碳水化合物占50%～60%[7]。嚴(yán)格限制各種甜食，可適當(dāng)食用植物脂肪，提倡食用粗制米、面和雜糧。為避免饑餓狀態(tài)，告知患者少量多餐，晚上臨睡前可以進(jìn)食1次，以免夜間或清晨出現(xiàn)低血糖。

（6）心理護(hù)理：由于患者初次發(fā)病，對糖尿病的認(rèn)知缺失，無防范意識，又是外地來滬人員，陪同家屬也不知所措，擔(dān)心愈后康復(fù)。責(zé)任護(hù)士熱情接待，評估患者各項(xiàng)體能狀況，向患者與家屬講解有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，發(fā)放宣教資料，提高患者自我管理的意識及能力。與家屬做好溝通，多關(guān)心體貼鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解答患者異地醫(yī)?？ㄊ褂梅椒ǎ獬箢欀畱n，使其安心配合治療。

（7）出院指導(dǎo)：入院第10天，血糖均值為7.97 mmol/L，于5.5～10.6 mmol/L范圍波動，控制良好，予以出院，護(hù)士進(jìn)行出院宣教，告訴患者出院后生活要有規(guī)律，保持良好的心情，注意個人衛(wèi)生，防止糖尿病足，注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，如有感染癥狀應(yīng)及時(shí)治療[8]。指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測儀的使用，囑其血糖值波動大要及時(shí)告訴醫(yī)生進(jìn)行胰島素用量的調(diào)整。告知胰島素的保存方法，注射部位可選擇在大腿外側(cè)、手臂、腹部、臀部處。教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)心悸、出汗、手抖等低血糖癥狀，可以喝糖水或進(jìn)食[9]。外出時(shí)隨身攜帶個人疾病信息卡，以便病情緊急發(fā)作時(shí)得到處理。定期門診隨訪，檢測血糖、糖化血紅蛋白，神經(jīng)病變等相關(guān)檢查，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，迄今為止尚無胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)的報(bào)道，需終生依靠注射胰島素調(diào)節(jié)血糖，考慮到胰島素用量較大，血糖波動大，建議患者接受CSII胰島素泵治療，它能持續(xù)將胰島素輸入患者體內(nèi)，減少低血糖的發(fā)生，控制餐后血糖波動，增強(qiáng)進(jìn)食自由。由于患者胰島功能基本喪失，不適用運(yùn)動療法，定時(shí)、定量飲食可為關(guān)鍵，可以根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件及日常飲食習(xí)慣進(jìn)行個性化的飲食健康教育，提高患者對糖尿病飲食治療重要性的認(rèn)識，在監(jiān)測及干預(yù)上起到積極作用。

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