吳楚升 陳仰聰 吳慶林 紀(jì)少豐 劉少燦

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoanhritis，KOA)是一種多發(fā)于老年群體的以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特征的退行性骨關(guān)節(jié)疾病。臨床多表現(xiàn)為膝蓋腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，逐漸發(fā)展易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌力減弱、骨質(zhì)增生甚至關(guān)節(jié)畸形[1]。且研究表明，KOA發(fā)病率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。下肢牽引是臨床治療 KOA的主要非手術(shù)治療方式，具有擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙、改善周?chē)浗M織血運(yùn)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、放松肌肉等作用[3]。手法牽引是臨床常用牽引方式，療效可觀，但其操作復(fù)雜、難度較大[4，5]。因此，為提升科室的專(zhuān)業(yè)水平，本院自制膝關(guān)節(jié)牽引器，采用定滑輪、牽引鋼繩、秤砣構(gòu)成裝置提供持續(xù)穩(wěn)定重力機(jī)械牽引，結(jié)構(gòu)新穎，使用方便。為探索本院自制膝關(guān)節(jié)牽引器治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，本研究對(duì)2019年5月至2020年5月本院收治的 KOA患者100例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月本院收治的 KOA患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分為膝關(guān)節(jié)牽引器組與手法牽引組，各50例。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近2周內(nèi)未使用其他藥物或其他療法；2)X線分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅲ級(jí)；3)臨床資料完整；4)受試者自愿并簽署知情同意書(shū)；5)對(duì)研究意義有正確認(rèn)識(shí)并有良好的依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)藥物不耐受患者；2)膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的患者；3)合并心腦疾病或凝血功能障礙患者；4)精神障礙患者；5)合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染、類(lèi)風(fēng)濕等其他疾??；6)年齡>75歲及<40歲的患者；7)孕婦或哺乳期患者。

2 方法

2.1 治療方法

膝關(guān)節(jié)牽引器組：將本牽引器放置于床沿，患者根據(jù)需要可采取坐位或仰臥位，將患肢置于牽引器上，患肢小腿中下 1/3 段及踝關(guān)節(jié)固定于固定鞋套內(nèi)，根據(jù)病情及患者體質(zhì)量需要，一般維持大約 3～8 kg 牽引砝碼質(zhì)量，質(zhì)量由輕到重調(diào)整，使患膝周?chē)浗M織有一定的緊張度或輕度疼痛，以患者能忍受為度；牽引時(shí)間由短到長(zhǎng)，持續(xù)牽引一般不超過(guò) 30 min。在牽引過(guò)程中膝關(guān)節(jié)腘窩置于大小腿板折疊頁(yè)連接處，根據(jù)病情需要應(yīng)用伸縮桿調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲角度，機(jī)械操作活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈曲角度由小到大，范圍 0°～90°。牽引次數(shù)為2次/d，2周為1個(gè)療程。牽引后臥床 10 min，避免負(fù)重，減少步行。 膝關(guān)節(jié)牽引器見(jiàn)圖1-3。

圖1 牽引器側(cè)視圖

圖2 牽引器伸縮桿安裝結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 牽引器俯視圖

手法牽引組：患者采用仰臥或俯臥體位，患膝屈曲90°，一醫(yī)者雙手固定患肢大腿下端，另一醫(yī)者坐于床尾，雙手握住患者踝關(guān)節(jié)上方，對(duì)患膝施加軸線牽引。牽引次數(shù)2次/組，牽引時(shí)間約1 min，反復(fù)多次，2周1個(gè)療程，牽引質(zhì)量使患膝周?chē)浗M織有一定的緊張度或輕度疼痛，以患者能忍受為度。

兩組患者均于3個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)對(duì)比。

2.2 療效評(píng)定方法

1)VAS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[6]：根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分，記錄患者治療前后的疼痛情況，用10 cm的視覺(jué)模擬尺表示疼痛的等級(jí)，模擬尺的兩端由左至右表示為0～10的遞進(jìn)過(guò)程。其中0表示無(wú)痛，10表示劇烈疼痛。一般認(rèn)為輕度疼痛平均值為(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值為(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值為(8.41±1.35)分。2)應(yīng)用 JOA評(píng)分量表[7](JOA)對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行整體性評(píng)估，主要包括腫脹程度(10分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(35 分)、步行活動(dòng)(30 分)、 上下樓梯(25分)，總分100分，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。3)采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表[8](AIMS2-SF)于治療前后對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括軀體、癥狀、影響、社會(huì)及工作共26個(gè)條目，滿(mǎn)分104分，得分越高則生活質(zhì)量越佳。4)分別于治療前后抽取所有患者空腹靜脈血3 mL，采用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 水平，試劑盒供自欣博盛生物科技有限公司，所有操作按試劑盒說(shuō)明嚴(yán)格進(jìn)行。5)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈為疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥90%；顯效為疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受阻，積分減少90%～70%；有效為疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻輕度，積分減少30%～70%；無(wú)效為疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少< 30%。有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100% 。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般資料

納入研究KOA患者共計(jì)100例，膝關(guān)節(jié)牽引器組中男/女各為28/22例；年齡40～75歲，平均(57.56±12.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～28 kg/m2，平均(22.62±4.28)kg/m2。手法牽引組中男/女各為26/24例；年齡41～74歲，平均(56.24±12.98)歲；BMI為17～29 kg/m2，平均(23.34±4.75)kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

3.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示：兩組患者治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分在時(shí)點(diǎn)、時(shí)點(diǎn)與組別交互間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較結(jié)果顯示，從時(shí)點(diǎn)角度分析，兩組患者治療后VAS評(píng)分均顯著低于治療前，JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間方面，治療前兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后膝關(guān)節(jié)牽引器組VAS評(píng)分明顯低于手法牽引組，JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分明顯高于手法牽引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分比較

3.3 兩組患者治療前后TNF-α及IL-1水平比較

重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示：兩組患者治療前后TNF-α及IL-1水平在時(shí)點(diǎn)、時(shí)點(diǎn)與組別交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較結(jié)果顯示，從時(shí)點(diǎn)角度分析，兩組患者治療后TNF-α及IL-1水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間方面，治療前兩組患者TNF-α及IL-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后膝關(guān)節(jié)牽引器組TNF-α及IL-1水平明顯低于手法牽引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α及IL-1水平比較

3.4 兩組患者治療后療效對(duì)比

等級(jí)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：兩組整體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但療效有效例數(shù)膝關(guān)節(jié)牽引器組高于手法牽引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后療效對(duì)比[例(%)]

4 討論

既往研究認(rèn)為KOA的發(fā)生一般由退行性病變、外傷、過(guò)度勞累、體質(zhì)量過(guò)重、不正確的走路姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒等因素導(dǎo)致[10]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，膝骨性關(guān)節(jié)炎病發(fā)率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生活[11-12]。牽引治療膝骨性關(guān)節(jié)炎醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)日趨完善，其治療效果已經(jīng)得到各種實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)。但傳統(tǒng)下肢牽引方式在操作上存在諸多缺點(diǎn)[13-14]：1)手法牽引，持續(xù)力不足、牽引時(shí)間過(guò)短、牽引力度不均勻，造成治療效果不穩(wěn)定。2)牽引架牽引及骨科牽引床皮套牽引，下肢無(wú)法機(jī)械操作活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、下肢與布兜托間或床面阻力較大、無(wú)法保持患肢中立位牽引。3)土法吊磚器牽引，主要利用自然重力牽引，膝關(guān)節(jié)角度不可調(diào)整，使用環(huán)境限制，不能大規(guī)模推廣應(yīng)用?；诖?，本院研究出新款膝關(guān)節(jié)牽引器，本膝關(guān)節(jié)牽引器結(jié)構(gòu)采用定滑輪、牽引鋼繩、秤砣構(gòu)成。其作用原理為：1)小腿支架鋼板連接于雙排滑輪上，在雙排導(dǎo)軌內(nèi)滑動(dòng)，降低牽引摩擦阻力，提高有效牽引重力。2)折疊板加伸縮桿的組合裝置方便調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲角度，在牽引狀態(tài)下可機(jī)械操作活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，避免牽引并發(fā)癥。3)固定鞋套則可維持患肢牽引中立位，保持有效牽引，具有提供持續(xù)、穩(wěn)定、均勻的重力機(jī)械牽引力等優(yōu)勢(shì)。

為探索本院自制膝關(guān)節(jié)牽引器可行性，本研究通過(guò)臨床對(duì)比膝關(guān)節(jié)牽引器與手法牽引效果，結(jié)果顯示：各組患者治療后較治療前疼痛程度、TNF-α及IL-1水平都有所下降，JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分有所升高，但自制牽引器組治療后疼痛程度、TNF-α及IL-1水平更低，JOA評(píng)分及AIMS2-SF評(píng)分更高。目前臨床研究KOA發(fā)病機(jī)制尚不明了，但已有研究表明KOA發(fā)病與內(nèi)收力矩改變、肌力下降及髖膝踝力平面改變具有一定相關(guān)性，因此臨床治療主要在于緩解疼痛程度、降低機(jī)體炎癥水平與改善膝關(guān)節(jié)[15]。因而從本研究結(jié)果可知膝關(guān)節(jié)牽引器組患者治療效果更好，且本研究數(shù)據(jù)還顯示兩組整體療效無(wú)明顯差異，但牽引器組總有效例數(shù)多于手法牽引組。進(jìn)一步提示自制牽引器組療效更佳，能緩解患者疼痛與機(jī)體炎癥水平，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋荷鲜鍪址恳诓僮魃洗嬖诔掷m(xù)力不足、牽引時(shí)間過(guò)短、牽引力度不均勻的缺點(diǎn)，造成治療效果不穩(wěn)定，而膝關(guān)節(jié)牽引器克服現(xiàn)有牽引技術(shù)的缺陷，療效確切，且為獨(dú)立成套裝置，使用安全，攜帶方便，可適用于不同環(huán)境的治療需求，既能用于大醫(yī)院，亦可用于基層，還可開(kāi)展家庭病房，方便患者自行使用，減輕醫(yī)院病床緊張的負(fù)擔(dān)，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)效益。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)牽引器用于臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯，能緩解患者疼痛程度，降低TNF-α及IL-4水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。