龔奕誠

（南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

合理用藥是指以醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)貫榛颊呤褂盟幬?。世界衛(wèi)生組織將合理用藥定義為：患者所用的藥物適合其病情需要，給藥劑量符合其個體需求，療程足夠且藥價較為低廉。合理用藥能充分發(fā)揮藥物的治療作用，減少患者的不良反應(yīng)，節(jié)約其治療費用。處方是指臨床醫(yī)生在診療活動中為患者開具的用藥憑證[1]。醫(yī)院門診和急診（簡稱門急診）的用藥主要通過處方來體現(xiàn)。本文主要是對某醫(yī)院的2400 張門急診處方進行點評與分析，以促進臨床上合理用藥。

1 資料與方法

1.1 基線資料

抽取2019 年1 月至12 月期間某醫(yī)院門急診開具的2400 張?zhí)幏剑總€月隨機抽取200 張）作為研究對象。在這2400 張?zhí)幏街?，該醫(yī)院急診科、骨科、婦科、結(jié)核科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、兒科及其他科室開具的處方分別有345 張（占14.38%）、314 張（占13.08%）、94 張（占3.92%）、205 張（占8.54%）、231 張（占9.63%）、267 張（占11.13%）、301 張（占12.54%）、194 張（占8.08%）、116 張（占4.83%）、155 張（占6.46%）、73 張（占3.04%）和105 張（占4.38%）。

1.2 方法

以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》及藥品說明書為指導(dǎo)對這2400 張?zhí)幏竭M行點評，并將點評結(jié)果錄入Excel 表，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。點評和分析的內(nèi)容主要包括每張?zhí)幏街虚_具的藥品種類、每張?zhí)幏街虚_具藥品的金額、開具抗菌藥物處方的數(shù)量和占比、開具注射劑處方的數(shù)量和占比、不合格處方的數(shù)量和占比及處方不合格的具體表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這2400 張?zhí)幏降幕厩闆r

這2400 張?zhí)幏狡骄繌執(zhí)幏街虚_具的藥品種類為（2.91±0.93）種，平均每張?zhí)幏街虚_具藥品的金額為（191.16±33.51）元。其中，開具抗菌藥物的處方有346 張，占14.42%；開具注射劑的處方有179 張，占7.46%。在這2400 張?zhí)幏街校缓细竦奶幏接?13 張，占4.71%。

2.2 113 張不合格處方的具體表現(xiàn)

在這113 張不合格的處方中，書寫標(biāo)注不規(guī)范的處方有34 張（占30.09%），用藥不適宜的處方有79 張（占69.91%）。在34 張書寫標(biāo)注不規(guī)范的處方中，臨床診斷結(jié)果書寫標(biāo)注不規(guī)范的處方有26 張（占23.01%），開具超常規(guī)劑量藥品但未注明理由的處方有8 張（占7.08%）。在79 張用藥不適宜的處方中，藥品用法用量不適宜的處方有32 張（占28.32%），適應(yīng)證不適宜的處方有18 張（占15.93%），藥品劑型或給藥途徑選擇不適宜的處方有8 張（占7.08%），藥品選擇不適宜的處方有11 張（占9.73%），聯(lián)合用藥不適宜的處方有10 張（占8.85%）。詳見表1。

表1 113 張不合格處方的具體表現(xiàn)

3 討論

3.1 處方書寫標(biāo)注不規(guī)范

3.1.1 臨床診斷結(jié)果書寫標(biāo)注不規(guī)范 本研究中臨床診斷結(jié)果書寫標(biāo)注不規(guī)范的處方有26 張，占23.01%。處方中臨床診斷結(jié)果書寫標(biāo)注不規(guī)范的主要表現(xiàn)是：1）臨床診斷結(jié)果書寫不完整。例如，某處方中將患者的病情診斷為高血壓2 級，為其開具纈沙坦氨氯地平片+ 非諾貝特膠囊+ 非布司他片。該處方中只有主診斷結(jié)果（高血壓2 級），缺少支持開具非諾貝特膠囊和非布司他片的診斷依據(jù)。2）將患者的癥狀當(dāng)作臨床診斷結(jié)果。例如，某處方中將患者的病情診斷為發(fā)熱，為其開具注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀+奧硝唑氯化鈉注射液+0.9% 氯化鈉注射液。發(fā)熱只是患者的臨床癥狀，不能作為為其開具抗菌藥物的依據(jù)。3）臨床診斷結(jié)果書寫模糊或無診斷結(jié)果。例如，某處方中將患者的病情診斷為健康體檢，為其開具硝苯地平控釋片。健康體檢并非是臨床診斷結(jié)果，不能作為開具降壓藥的依據(jù)。

3.1.2 開具超常規(guī)劑量藥品但未注明理由 本研究中開具超常規(guī)劑量藥品但未注明理由的處方有8 張，占7.08%。例如，某處方中將患者的病情診斷為急性咽炎，為其開具10 d 用量的漱口液和青霉素膠囊。通常情況下，門急診處方只能為患者開具7 d 的藥量，對于一些慢性病患者（如糖尿病患者、高血壓患者），可適當(dāng)為其開具超常規(guī)劑量的藥品，但必須在處方中注明開具超常規(guī)劑量藥品的理由。

3.2 處方中用藥不適宜

3.2.1 藥品的用法用量不適宜 藥品用法、用量的不同可直接影響患者的療效，不合理的用藥方法和給藥劑量會對藥效產(chǎn)生較大影響[2]。本研究中用法用量不適宜的處方有32張，占28.32%。例如，某處方中將一例80 歲老年患者的病情診斷為高血壓，為其開具氨氯地平片，口服，20 mg/次，1 次/d。氨氯地平片是臨床上治療高血壓的常用藥，其起始劑量通常為5 mg/d，最大劑量通常為10 mg/d。老年患者在服用氨氯地平片時，其起始劑量建議為2.5 mg/d。又如，某處方中將患者的病情診斷為尿路感染，為其開具頭孢曲松，靜脈滴注，1 g 次，2 次/d。頭孢曲松的半衰期較長，患者每天只需用藥1 次即可[3]。

3.2.2 適應(yīng)證不適宜 藥品的適應(yīng)證應(yīng)與患者的病理特點、病因、臨床診斷結(jié)果相符合[4]。本研究中適應(yīng)證不適宜的處方有18 張，占15.93%。例如，某處方中將患者的病情診斷為上呼吸道感染，為其開具頭孢克洛膠囊+ 清開靈顆粒。上呼吸道感染多為病毒感染所致，一般不需要使用抗菌藥物。又如，某處方中將患者的病情診斷為急診腸炎，為其開具西吡氯銨含片。西吡氯銨含片只適用于口腔感染性疾病，而不適用于急診腸炎。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑選擇不適宜 本研究中藥品劑型或給藥途徑選擇不適宜的處方有8 張，占7.08%。例如，某處方中將患者的病情診斷為支氣管肺炎，為其開具頭孢他啶注射液（靜脈滴注）和鹽酸氨溴索注射液（霧化吸入）。鹽酸氨溴索注射液主要用于治療慢性支氣管炎急性發(fā)作、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘，其給藥方式為靜脈推注或靜脈滴注，一般不建議用其對患者進行霧化吸入治療。

3.2.4 藥品選擇不適宜 本研究中藥品選擇不適宜的處方有11 張，占9.73%。例如，某處方中為一例癲癇患者使用莫西沙星片。莫西沙星是第四代喹諾酮類抗菌藥物，可對γ-氨基丁酸的活性產(chǎn)生抑制作用，有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險，該藥禁止用于癲癇患者。

3.2.5 聯(lián)合用藥不適宜 本研究中聯(lián)合用藥不適宜的處方有10 張，占8.85%。例如，在一張?zhí)幏街型瑫r開具硫酸氫氯吡格雷片與奧美拉唑腸溶膠囊。這兩種藥品都需通過CYP2C19 酶進行代謝，二者同時服用會在體內(nèi)產(chǎn)生競爭性抑制作用，進而可削弱氯吡格雷的藥效。又如，在一張?zhí)幏街型瑫r開具硝苯地平控釋片、乙胺丁醇片和利福平膠囊。硝苯地平主要是通過人體內(nèi)的細胞色素P450 3A4 酶進行代謝消除，而利福平具有很強的促進細胞色素P450 3A4 酶生成的作用，二者合用會降低硝苯地平的生物利用度[5]。又如，在一張?zhí)幏街型瑫r開具阿莫西林膠囊和硫酸慶大霉素注射液。氨基糖苷類抗菌藥物（阿莫西林）與青霉素類抗菌藥物（硫酸慶大霉素注射液）聯(lián)用可發(fā)生相互作用，降低二者的藥效。

4 小結(jié)

在某醫(yī)院的2400 張門急診處方中存在一些不合格的處方，主要表現(xiàn)為書寫標(biāo)注不規(guī)范和用藥不適宜。該醫(yī)院的門急診醫(yī)生要不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，最大限度地降低處方的不合格率。該醫(yī)院的藥師要加強對門急診處方進行審核和管理，及時發(fā)現(xiàn)不合格的處方并進行處理，以促進臨床上合理用藥。