張 欣

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

老年患者在接受手術(shù)后易出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損等認(rèn)知功能改變，這種術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能改變被稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。有報道稱，65歲以上的老年人在接受心臟手術(shù)等大手術(shù)后其POCD 的發(fā)生率為10% ～50%[1]。有研究指出，在對老年患者進行手術(shù)時為其采取不同的麻醉方式對其POCD 的發(fā)生率可產(chǎn)生直接的影響[2]。本文主要是比較對接受下肢骨科手術(shù)的老年患者進行硬膜外麻醉與全身麻醉對其POCD 發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年11 月至2019 年12 月在我院進行下肢骨科手術(shù)的58 例老年患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：其美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；身體狀況良好，可耐受麻醉及手術(shù)；病歷資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙；合并有精神疾病。隨機將其分為硬膜外麻醉組（n=29）與全身麻醉組（n=29）。在29 例硬膜外麻醉組患者中，有男性13 例（占44.8%），女性16 例（占55.2%）；其平均年齡為（68.69±3.43）歲；其中，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分別有8 例（占27.6%）、9 例（占31%）和12 例（占41.4%）；ASA 麻醉分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者分別有15 例（占51.7%）和14 例（占48.3%）。在29 例全身麻醉組患者中，有男性15 例（占51.7%），女性14 例（占48.3%）；其平均年齡為（68.90±3.62）歲；其中，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分別有10 例（占34.5%）、8 例（占27.6%）和11 例（占37.9%）；ASA 麻醉分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者分別有16 例（占55.2%）和13 例（占44.8%）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進行下肢骨科手術(shù)。術(shù)中對硬膜外麻醉組患者進行硬膜外麻醉，方法是：術(shù)前15 min 為其肌內(nèi)注射苯巴比妥和阿托品，入室后協(xié)助其取側(cè)臥位，在其L1-L2的間隙進行穿刺，向硬膜外腔注入15 ～18 ml 的利多卡因（濃度為2%），等待5 min 后觀察患者的麻醉狀態(tài)，若麻醉效果不理想，再向其硬膜外腔注入4 ～5 ml 的羅哌卡因（濃度為0.375%），將其麻醉平面控制在T10 以下。為患者留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)其實際情況為其追加適量的羅哌卡因。術(shù)中若患者的血壓＜12 kPa，為其注射6 mg 的麻黃堿；若其心率＜50 次/min，為其注射0.5 mg 的阿托品。術(shù)中對全身麻醉組患者進行全身麻醉，方法是：術(shù)前15 min 為患者肌內(nèi)注射苯巴比妥和阿托品，入室后為其靜脈注入咪達唑侖、維庫溴銨、異丙酚和芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)。對患者進行氣管插管和機械通氣，術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注異丙酚（劑量為200 μg?kg-1?min-1）和芬太尼（劑量為0.065 μg?kg-1?min-1）進行麻醉維持。術(shù)中間斷為患者追加維庫溴銨（劑量為0.05 mg/kg），以維持其肌肉松弛的狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉的效果。將其麻醉的效果分為優(yōu)（術(shù)中患者無疼痛感和不適感）、良（術(shù)中患者無疼痛感，有輕微的不適感）、可（術(shù)中患者有輕微的疼痛感和不適感）、差（術(shù)中患者出現(xiàn)中重度的疼痛感和不適感）。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。術(shù)前、術(shù)后12 h 及術(shù)后24 h，比較兩組患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE，分值為0 ～30 分）的評分。患者的MMSE 評分越高表示其認(rèn)知功能越佳。比較兩組患者POCD 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉的效果

硬膜外麻醉組患者中麻醉效果為優(yōu)的患者有27 例（占93.1%），為良的患者有1 例（占比3.4%），為可的患者有1 例（3.4%），無患者的麻醉效果為差，其麻醉的優(yōu)良率為96.6%（28/29）。全身麻醉組患者中麻醉效果為優(yōu)的患者有28 例（占96.6%），為良的患者有1 例（占比3.4%），無患者的麻醉效果為可和差，其麻醉的優(yōu)良率為100%（29/29）。兩組患者麻醉的優(yōu)良率相比，χ2=1.035，P＞0.05。

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時間點兩組患者的MMSE 評分

術(shù)前，兩組患者的MMSE 評分相比，P＞0.05。術(shù)后12 h 及24 h，硬膜外麻醉組患者的MMSE 評分均高于全身麻醉組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間點兩組患者的MMSE 評分（分，± s）

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間點兩組患者的MMSE 評分（分，± s）

組別 例數(shù) MMSE 評分術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h全身麻醉組硬膜外麻醉組t 值P 值21.84±2.59 24.04±2.71 4.011＜0.05 29 29 23.86±2.57 24.11±2.82 0.847＞0.05 20.09±2.51 23.53±2.79 4.357＜0.05

2.3 兩組患者POCD 的發(fā)生率

硬膜外麻醉組患者與全身麻醉組患者POCD 的發(fā)生率 分 別 為3.4%（1/29） 與58.6%（17/29）， 二 者 相 比， χ2=20.147，P＜0.05。

3 討論

POCD 是老年人術(shù)后常見的并發(fā)癥。POCD 的發(fā)生主要與患者存在應(yīng)激反應(yīng)、高齡、麻醉方式選擇不當(dāng)、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。其中，麻醉方式選擇不當(dāng)是導(dǎo)致老年人發(fā)生POCD 的最主要因素[3]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 和24 h 硬膜外麻醉組患者的MMSE 評分及POCD 的發(fā)生率均優(yōu)于全身麻醉組患者。這說明，與對接受下肢骨科手術(shù)的老年患者進行全身麻醉相比，對其進行硬膜外麻醉對其術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。究其原因主要是，老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)生退行性改變，對麻醉藥物的敏感性較高，對其進行全身麻醉會抑制其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，延長其術(shù)后意識清醒的時間。另外，老年人的肝腎功能減退，麻醉藥物在其體內(nèi)代謝的速度較慢，其血藥濃度會在一段時間內(nèi)處于較高的水平，因此會影響其術(shù)后的認(rèn)知功能[4]。對接受下肢骨科手術(shù)的老年患者進行硬膜外麻醉對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)功能的影響較小，且麻醉平面可控，不會對其認(rèn)知功能造成大的影響。

綜上所述，對接受下肢骨科手術(shù)的老年患者進行硬膜外麻醉與全身麻醉的效果相當(dāng)，但對其進行硬膜外麻醉對其術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，其POCD 的發(fā)生率更低。