(河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是臨床上常見的病理性妊娠疾病，發(fā)生2次或2次以上的流產(chǎn)大約占生育期婦女的5%，發(fā)生3次或3次以上的流產(chǎn)約占1%，大約50%的RSA患者病因不明，稱之為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[1]。RSA發(fā)病機(jī)制和病因尚不明確，可能與生殖免疫功能紊亂、內(nèi)分泌異常、遺傳因素、感染等因素相關(guān)。目前臨床上對(duì)RSA病因明確的患者采用針對(duì)性治療，但對(duì)URSA的患者常以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療[2]。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫(lymphocyte immunotherapy，LIT)是通過抑制母體對(duì)胎兒免疫排斥反應(yīng)，對(duì)URSA疾病具有一定療效。環(huán)孢素A環(huán)孢素(cyclosporine，CsA)具有抑制自身免疫反應(yīng)的效果，通過母體對(duì)胚胎排斥反應(yīng)進(jìn)行抑制，使滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的[3]。鑒于此，本文旨在觀察CsA和LIT聯(lián)合使用對(duì)URSA患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年10月—2019年10月期間87例URSA患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組43例，年齡在24～30歲，平均(27.01±1.20)歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(3.00±0.14)次；觀察組44例，年齡在25～31歲，平均(28.00±1.21)歲，流產(chǎn)次數(shù)3～5次，平均(4.01±0.12)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)檢查未明確發(fā)病機(jī)制為URSA，染色體正常，經(jīng)宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常。所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腎肝功能異常、惡性腫瘤、免疫性系統(tǒng)疾病、精神疾病、生殖器官異常、嚴(yán)重感染，對(duì)本研究藥物過敏者。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均以低分子肝素鈣為基礎(chǔ)治療，低分子肝素鈣注射液(生產(chǎn)廠家：Sanofi Winthrop Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20040119，規(guī)格：0.6 ml)皮下注射，每次4000 IU，1次/天，持續(xù)治療至妊娠3個(gè)月后。對(duì)照組給予LIT治療，采取丈夫空腹靜脈血15～30 ml，將25 ml肝素鈉和25 ml生理鹽水加入血液中，采用Ficoll密度梯度離心，分離出淋巴細(xì)胞，使用無(wú)菌生理鹽水洗滌3次，將其制作成淋巴細(xì)胞懸液，細(xì)胞濃度調(diào)整為(3～4)×107個(gè)/毫升。在患者前臂內(nèi)側(cè)注射淋巴細(xì)胞懸液6～8點(diǎn)，0.2～0.3毫升/點(diǎn)，每次間隔3～4周治療1次，4次為1個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上增加CsA治療，環(huán)孢素軟膠囊(生產(chǎn)廠家： 仙樂健康科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058147，規(guī)格：25 mg)口服，2～4 mg/kg，2次/天，從月經(jīng)結(jié)束開始服用至月經(jīng)來潮停止服用，妊娠第10周停止服用，定期檢查血CsA含量，藥物濃度維持在90～150 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清T細(xì)胞亞群：治療前后分別抽取患者空腹靜脈血3 ml置于肝素鈉抗凝管內(nèi)離心，分離血清，采用美國(guó)BD公司FACS Calibur流式細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。②激素水平：治療前后分別抽取患者空腹靜脈血2～3 ml置于促凝管內(nèi)以3000 r/min，10 min離心，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕激素(P)、雌二醇(E2)。③抗心磷脂抗體(ACA)水平：治療前后抽取患者靜脈血分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ACA-IgM、ACA-IgG水平。④不良反應(yīng)：在治療過程中觀察并記錄患者出現(xiàn)惡心嘔吐、出血、皮周感染不良反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生率。⑤妊娠結(jié)局：記錄兩組患者臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清T細(xì)胞亞群水平對(duì)比 治療前兩組患者T細(xì)胞亞群水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CD8+低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 T細(xì)胞亞群水平對(duì)比

2.2 兩組患者治療前后激素水平對(duì)比 治療前兩組患者激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組HCG、P、E2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 激素水平對(duì)比

2.3 兩組患者治療前后ACA抗體水平對(duì)比 治療前兩組患者ACA抗體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組ACA-IgM、ACA-IgG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 ACA抗體水平對(duì)比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及妊娠結(jié)局對(duì)比 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，出血1例，皮周感染2例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為11.36%；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2例，出血1例，皮周感染1例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.971)。觀察組臨床妊娠率為81.82%(36/44)，早期流產(chǎn)率為4.55%(2/44)；對(duì)照組臨床妊娠率為46.51%(20/43)，早期流產(chǎn)率為23.26%(10/43)；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.820，P<0.001；χ2=6.403，P=0.011)。

3 討論

RSA屬于一種不育癥，在婦產(chǎn)科較為常見，也是妊娠期婦女的并發(fā)癥之一，大多數(shù)患者發(fā)病原因尚不明確，稱為URSA。有研究顯示，URSA患者可能與父親染色體異常、內(nèi)分泌疾病、微量元素缺乏、ACA抗體綜合征等因素相關(guān)，但50%的RSA患者與免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)[5]。T細(xì)胞在自身免疫系統(tǒng)中具有重要作用，妊娠期缺少可造成母親對(duì)胚胎的免疫耐受力降低，進(jìn)而刺激免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎進(jìn)行攻擊，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。發(fā)生輔助性T淋巴細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表達(dá)紊亂時(shí)，會(huì)高度出現(xiàn)URSA疾病。母體和胚胎的免疫耐受遭遇破壞等多種免疫因素是造成URSA疾病發(fā)生的最關(guān)鍵原因[6]。因此，在母體建立良好的免疫耐受環(huán)境，防止蛻膜免疫應(yīng)答、保護(hù)胚胎是妊娠成功的最重要治療前提。

URSA患者在妊娠過程中，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)產(chǎn)生巨大變化，使免疫抑制作用增強(qiáng)，免疫排斥反應(yīng)減低；在正常狀態(tài)下，免疫排斥反應(yīng)和免疫抑制作用應(yīng)處于平衡狀態(tài)，如兩者失衡，母體免疫功能將發(fā)生異常，出現(xiàn)流產(chǎn)情況[7]。本研究顯示，對(duì)照組HCG、P、E2均高于治療前，低分子肝素鈣通過對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子1受體調(diào)節(jié)，可降低血管舒張壓和收縮壓，提高子宮內(nèi)血流灌注，促進(jìn)胎盤血管生成；其還具有免疫調(diào)節(jié)的作用，可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和侵襲力，調(diào)控滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程中的關(guān)鍵酶活性，降低血液中自然殺傷細(xì)胞，起到保護(hù)胚胎和血管重塑作用，進(jìn)而使患者孕激素水平提高[8-9]。本研究顯示，對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，LIT可維持患者機(jī)體正常免疫狀態(tài)，是通過反復(fù)注射丈夫外周血淋巴細(xì)胞，對(duì)母體免疫功能刺激生成耐受環(huán)境，產(chǎn)生有助于胚胎存活的封閉抗體，抗體水平提高可改善妊娠結(jié)局。其通過抑制NK細(xì)胞和T細(xì)胞毒性，降低免疫系統(tǒng)反應(yīng)，提升抑制性細(xì)胞的分泌，利于降低母體對(duì)胚胎的免疫損害，增強(qiáng)胚胎免疫保護(hù)，助于妊娠成功。LIT還可抑制細(xì)胞毒性CD8+細(xì)胞和反應(yīng)性CD4+細(xì)胞的活化、效應(yīng)功能，進(jìn)而抑制母體對(duì)胚胎的免疫排斥反應(yīng)，改善妊娠結(jié)局[10-11]。對(duì)照組采用LIT和低分子肝素鈣治療，可改善患者免疫功能、孕激素水平，但對(duì)ACA抗體水平改善不顯著。

本研究顯示，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、HCG、P、E2高于治療后對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，CsA是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，其對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群具有選擇性抑制作用，可有效抑制輔助性T淋巴細(xì)胞活性。通過抑制HLA-II抗原和靜止期Th細(xì)胞的分化，降低Th細(xì)胞的釋放、淋巴因子的分泌合成，促使活化T淋巴細(xì)胞減少；通過抑制Ts細(xì)胞和Th細(xì)胞增殖分化，使鈣調(diào)磷酸酶活性降低，進(jìn)而降低淋巴細(xì)胞對(duì)胚胎的浸潤(rùn)，減低T細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)[12-13]。除此之外，其還對(duì)抗原提呈細(xì)胞抑制，如巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞表面刺激因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1、Th2細(xì)胞因子的平衡，進(jìn)而抑制細(xì)胞免疫效應(yīng)，誘發(fā)免疫耐受，維持妊娠[14]。ACA抗體在病理狀況下心磷脂分子將轉(zhuǎn)移到外層結(jié)構(gòu)，被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別出，誘發(fā)一系列免疫反應(yīng)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害。治療后觀察組ACA-IgM、ACA-IgG水平均低于對(duì)照組，在早孕期給予適量的CsA可提高滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)能力，改善滋養(yǎng)細(xì)胞形態(tài)，加強(qiáng)其侵襲力和運(yùn)動(dòng)力；其還對(duì)母體對(duì)胚胎抗原的免疫排斥具有抑制作用，在母胎免疫調(diào)節(jié)過程中具有雙重調(diào)節(jié)效果，進(jìn)而降低ACA抗體水平[15]。本結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)高于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示藥物安全性高；臨床妊娠率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、改善子宮內(nèi)血流灌注和提高孕激素，進(jìn)而提升臨床妊娠率。

綜上所述，CsA聯(lián)合LIT通過抑制T淋巴細(xì)胞毒性和調(diào)節(jié)Th1、Th2輔助性細(xì)胞因子比例對(duì)URSA患者治療，可有效改善免疫功能，提高孕激素水平，降低ACA抗體水平，提高妊娠率，藥物安全性高。