劉 潔 周 洪

四川省簡陽市人民醫(yī)院(641499)

臨床發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風(fēng)險高于陰道分娩，且70%～80%為宮縮乏力性產(chǎn)后出血[1]。及時、有效止血，對挽救產(chǎn)婦生命至關(guān)重要[2]。卡前列素氨丁三醇對妊娠子宮肌層具有強烈收縮作用，可刺激縫隙連接形成，使胎盤附著部位血竇關(guān)閉，而迅速止血[3]。然而單一藥物治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果不理想，需聯(lián)合外科手段[4]。子宮B-Lynch縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)均為外科止血方法。子宮B-Lynch縫合術(shù)操作更為簡便，術(shù)中操作時間短，安全性更佳[5]?；诖耍狙芯烤涂ㄇ傲兴匕倍∪悸?lián)合兩種外科止血方法的療效及安全性進行分析，為剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月—2020年6月本院剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者95例臨床資料，其中經(jīng)子宮B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇處理49例(觀察組)，經(jīng)子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇處理46例(對照組)。納入標準：符合剖宮產(chǎn)指征[6]；產(chǎn)后出血符合下述宮縮乏力表現(xiàn)[7]，子宮柔軟，甚至呈軟袋狀，按摩后子宮收縮、輕微變硬，并排出宮腔積血，停止按摩后子宮遲緩變軟；凝血功能正常；臨床資料完整。排除標準：伴出血性疾病；合并傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病；神經(jīng)精神疾病史；相關(guān)藥物過敏史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組均給予卡前列素氨丁三醇治療：卡前列素氨丁三醇(Pharmacia and Upjohn Company LLC，700 Portage Road Kalamazoo，MI 49001 U.S.A，250μg/ml)250μg，宮體注射。觀察組在上述基礎(chǔ)上予以子宮B-Lynch縫合術(shù)：縫合子宮切口，將子宮經(jīng)腹壁切口拖出，加壓子宮體；使用可吸收縫線在子宮切口右側(cè)上緣，距子宮右側(cè)緣2cm處縫扎1針，打結(jié)后保留縫線；向?qū)m底方向垂直褥式縫合右側(cè)子宮壁漿肌層至子宮后壁，在前壁進針水平位出針，并在此水平選擇右側(cè)闊韌帶無血管區(qū)，將圓針由后向前穿透闊韌帶，并與前壁保留的縫線打結(jié)；以上述相同方法縫合子宮左側(cè)部分；加壓宮體，拉近上述2根縫線，子宮呈縱向收縮狀后，將縫線首尾打結(jié)；子宮放回腹腔后，觀察子宮色澤、陰道流血情況，觀察10～15min，見出血漸止、生命體征平穩(wěn)，關(guān)腹。對照組予以子宮動脈結(jié)扎術(shù)：在子宮切口上方1～2cm處，子宮峽部兩側(cè)子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)2cm處，用可吸收線從前向后貫穿縫合，不穿透子宮內(nèi)膜層，使子宮肌壁暫時缺血。兩組治療無效時行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標

①臨床療效[8]：根據(jù)子宮收縮及出血情況分為顯效(子宮完全收縮、生命體征平穩(wěn)、無出血)、有效(子宮明顯收縮、生命體征平穩(wěn)、出血量減少)、無效(子宮持續(xù)出血、子宮無收縮)，總有效=顯效+有效。②手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量：記錄手術(shù)所需時間及術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h出血量。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④治療有效者術(shù)后子宮恢復(fù)情況：記錄血性惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、首次月經(jīng)量。⑤治療有效者出院時子宮動脈血流狀況：在出院時，使用彩色多普勒超聲(美國通用電氣公司)檢測左右兩側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期與舒張期流速比(S/D)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組年齡(26.7±3.2)歲(22～35歲)，孕次(2.1±0.6)次(1～5次)，產(chǎn)次(1.7±0.4)次(0～3)，分娩孕周(39.0±1.6)周(36～41周)；剖宮產(chǎn)指征為巨大兒12例，前置胎盤或早剝17例，羊水過多6例，產(chǎn)程異常14例。對照組年齡(26.0±3.1)歲(22～34歲)，孕次(2.0±0.5)次(1～4次)，產(chǎn)次(1.6±0.4)次(0～3次)，分娩孕周(38.6±1.6)周(36～40周)；剖宮產(chǎn)指征為巨大兒15例，前置胎盤或早剝13例，羊水過多5例，產(chǎn)程異常13例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量比較

觀察組手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量均低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 治療有效者術(shù)后子宮恢復(fù)情況

兩組治療有效者血性惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、首次月經(jīng)量均無差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組治療有效者術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較

2.6 治療有效者出院時子宮動脈血流狀況

出院時，經(jīng)超聲檢查見兩組治療有效者子宮血流灌注良好，觀察組治療有效者左右兩側(cè)子宮動脈RI、S/D與對照組無差異(P>0.05)(表5)。

表5 兩組治療有效者出院時子宮動脈血流狀況比較

3 討論

目前，臨床對產(chǎn)后出血的一線療法為保守治療，卡前列素氨丁三醇具有起效快、療效好等優(yōu)點，可強有力地收縮子宮平滑肌群，達到快速止血效果[9]。但部分患者藥物敏感性差，經(jīng)保守治療無效，需采取子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮B-Lynch縫合術(shù)等手術(shù)療法。子宮動脈結(jié)扎術(shù)不僅操作難度大、對術(shù)者技術(shù)要求高，且手術(shù)操作時間較長、術(shù)中暴露面積較大，增加感染風(fēng)險，甚至可破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，造成嚴重后果[10]。子宮B-Lynch縫合術(shù)近年受到產(chǎn)科的青睞，該術(shù)式可通過褥式縫合，機械性縱向壓迫子宮，縮小宮腔，且子宮肌層局部缺血，共同促進宮縮加強，加速血栓形成，具有操作簡便、止血效果迅速等優(yōu)點[11]。本研究，觀察組臨床療效高于對照組，提示，子宮B-Lynch縫合術(shù)較子宮動脈結(jié)扎術(shù)止血效果更佳。這也說明，雖然子宮動脈上行支結(jié)扎后，子宮血流減少、流速減慢，但成功率有限[12]。

本文中，觀察組手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量均低于對照組，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)能迅速止血，減少出血量，并縮短手術(shù)暴露時間，對降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有利。然而，本研究兩組腸粘連、腹痛、產(chǎn)褥感染等術(shù)后并發(fā)癥未見差異?？紤]一方面與子宮動脈結(jié)扎術(shù)目前應(yīng)用廣泛，雖然手術(shù)操作復(fù)雜、耗時較長，但術(shù)者對手術(shù)技巧掌握較好，未使并發(fā)癥增多[13]；另一方面與本研究納入樣本量較少，導(dǎo)致檢驗效能不高有關(guān)[14]。因此，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)對術(shù)后并發(fā)癥的影響，還需后續(xù)大樣本量研究探析。

有學(xué)者指出[15-16]，子宮動脈結(jié)扎術(shù)可損傷子宮動脈卵巢分支，引起卵巢功能障礙，影響術(shù)后月經(jīng)、內(nèi)分泌功能，可對再生育能力產(chǎn)生嚴重不良作用；子宮B-Lynch縫合術(shù)術(shù)中拉線、打結(jié)過緊時，可導(dǎo)致子宮血供嚴重受限，影響術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，不利于再次妊娠分娩。而本研究發(fā)現(xiàn)，出院時經(jīng)超聲檢查兩組治療有效者子宮血流灌注均良好，雖然觀察組治療有效者左右兩側(cè)子宮動脈RI略低于對照組、S/D略高于對照組，但組間未見統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組治療有效者血性惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、首次月經(jīng)量比較也均無差異。提示，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)或子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療，對患者子宮功能影響較小，止血成功者術(shù)后子宮血供良好，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)也未受較大不良影響，兩種療法有效止血對子宮的不利作用均較小，安全性良好。而子宮B-Lynch縫合術(shù)止血有效率高，可避免子宮切除，對保護患者生育能力更有利。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)對剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者術(shù)后子宮血流灌注及月經(jīng)恢復(fù)情況影響較小，且止血效果優(yōu)于卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)，是一種操作簡便、療效顯著的止血療法。