劉玲 龔仁國 董秀華 劉入夢

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 成都610500

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2 干預(yù)措施 采用雙頜手術(shù)，即下頜骨雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)、上頜LefortⅠ型截骨術(shù)，術(shù)前術(shù)后配合正畸治療。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) SNA、SNB、ANB、MP-SN、MP-PP、SN-PP、N-Me、ANS-Me、S-G0、OB、OJ、L1-MP（/°）、L1-MP/mm、U1-PP（/°）、U1-PP/mm。

1.1.4 研究類型 半隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和臨床病例對照試驗(yàn)（clinical case-control trial，CCT）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：小樣本量的研究，隨機(jī)對照不正確的研究，重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)，不完整的文章、并且聯(lián)系作者無法獲取全文；2）研究對象：伴有燒傷、唇腭裂、外傷等其他畸形；3）干預(yù)措施：未進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合矯正，僅進(jìn)行單頜手術(shù)，除了正畸正頜聯(lián)合治療還附帶其他治療的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

主要的英語檢索詞為skeletal anterior openbite malocclusion、orthodontic-surgery、two-jaw surgery、stability；中文檢索詞為前牙骨性開、正畸正頜、雙頜手術(shù)、穩(wěn)定性。檢索1970—2020年1月的SCI、Medline、Pubmed、Cochrane Library、EMBASE等外文數(shù)據(jù)庫以及1980—2020年1月的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)藥、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；同時(shí)，手工檢索國內(nèi)外相關(guān)會議、摘要等。

1.3 檢索文獻(xiàn)的篩選

由2名研究員獨(dú)立地瀏覽題目及摘要，選出相關(guān)文獻(xiàn)，查出相關(guān)文獻(xiàn)全文并閱讀，根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，將納入的文獻(xiàn)按照質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)及資料提取，如遇分歧交由第3名專業(yè)循證研究者進(jìn)行裁定。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)納入研究的不同試驗(yàn)類型，采用不同的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。RCT、半隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane及EPOC（Effective Practice and Organization of Care Group）的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)；前后對照試驗(yàn)采用修改后的EPOC評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)其質(zhì)量。本研究所有納入文獻(xiàn)均由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員判定為自身前后對照研究，所以采用修改后的EPOC評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)其質(zhì)量。EPOC評分的項(xiàng)目包括：基線方法、研究對象的特性評估、盲法評估、結(jié)果及結(jié)論是否有針對性、混雜因素的排除、隨訪率、研究問題是否清晰。每個(gè)單項(xiàng)評分分為0、1、2分。0分：該評分項(xiàng)目在文獻(xiàn)中未提及或說明；1分：該評分項(xiàng)目在文獻(xiàn)中提及但未進(jìn)行具體的研究或說明；2分：該評分項(xiàng)目在文獻(xiàn)中進(jìn)行了較為詳盡的表述。根據(jù)得分將納入的研究分為A、B、C共3個(gè)等級，A級（5~6分）：高質(zhì)量，沒有嚴(yán)重影響研究結(jié)果可信度的因素；B級（2~4分）：中等質(zhì)量，對研究結(jié)果有一些不確定因素；C級（0~1分）：低質(zhì)量，存在嚴(yán)重影響研究結(jié)果可信度的因素。

1.5 數(shù)據(jù)提取

2名研究員分別獨(dú)立地提取納入文獻(xiàn)的資料及數(shù)據(jù)，整理好后列成表格，提取的資料包括納入文獻(xiàn)的一般信息（標(biāo)題、作者、時(shí)間、文獻(xiàn)來源等）、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等。將2名研究者收集的資料進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性良好才能使用，若一致性不高則請教專業(yè)循證學(xué)者，排除收集資料過程中的人為誤差。本研究對2名研究員收集的資料進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示一致性良好（Kappa=0.9），故直接使用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.6.1 分析指標(biāo) 本研究提取的所有資料均為連續(xù)性計(jì)量資料且各研究中數(shù)據(jù)單位相同，故選用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），各效應(yīng)量均選擇95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) Meta分析前要對文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過卡方檢驗(yàn)確定各文獻(xiàn)之間是否存在異質(zhì)性：若P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為納入的多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，分析異質(zhì)性來源及敏感性分析，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或者描述性分析。

1.6.3 Meta分析及發(fā)表偏倚 將能合并的數(shù)據(jù)輸入Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，至少2篇文獻(xiàn)都含有的指標(biāo)才能進(jìn)行Meta分析或者定性描述。

2 結(jié)果

2.1 分析結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步篩查出268個(gè)相關(guān)研究，通過閱讀題目和摘要篩選出與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)15篇，細(xì)讀全文后排除7篇，獲得8篇文獻(xiàn)。將獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和異質(zhì)性檢驗(yàn)，最終納入6篇[3-8]。具體檢索流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。本文納入的6個(gè)研究質(zhì)量評價(jià)等級均為A級。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果Fig 1 Process of literature screening and results

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Characteristics of included trials

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 上下頜骨位置的穩(wěn)定性 1）SNA。4篇研究[4-7]有同質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并的WMD為0.62，95%CI為[-0.45，1.70]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明術(shù)后與術(shù)后1年SNA值保持相對穩(wěn)定。

2）SNB。3篇研究[4,6-7]有同質(zhì)性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為1.07，95%CI為[-0.17，2.30]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明術(shù)后與術(shù)后1年SNB值保持相對穩(wěn)定。

3）ANB。3篇研究[4,6-7]報(bào)道了ANB值的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.32，I2=11%），采用固定效應(yīng)模型，合并WMD為-0.60，95%CI為[-1.42，0.22]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表示術(shù)后與術(shù)后1年ANB值保持相對穩(wěn)定。

2.2.2 下頜平面角（MP-SN）的穩(wěn)定性 3篇研究[11-13]有同質(zhì)性（P=0.82，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-1.55，95%CI為[-3.06，-0.04]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年下頜平面角有一定程度復(fù)發(fā)。

2.2.3 腭平面的穩(wěn)定性 1）MP-PP。4篇研究[4,6-8]有同質(zhì)性（P=0.15，I2=43%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-1.05，95%CI為[-2.81，0.71]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年MP-PP/（°）保持相對穩(wěn)定。

2）SN-PP。5篇研究[4-8]具有同質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為0.56，95%CI為[-0.50，1.61]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年SN-PP保持相對穩(wěn)定。

2.2.4 面高的穩(wěn)定性 1）N-Me。2篇文獻(xiàn)[5,8]有同質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為0.17，95%CI為[-2.28，2.62]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年N-Me保持相對穩(wěn)定。

2）ANS-Me。2篇文獻(xiàn)[5,8]有同質(zhì)性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-0.74，95%CI為[-2.93，1.45]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年ANS-Me保持相對穩(wěn)定。

3）S-G0值。2篇文獻(xiàn)[5,8]有同質(zhì)性（P=0.31，I2=2%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為1.89，95%CI為[-0.74，4.52]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年S-G0保持相對穩(wěn)定。

2.2.5 覆覆蓋的穩(wěn)定性 1）6篇研究[3-8]報(bào)道了OB值的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P<0.01，I2=92%），表明6個(gè)研究具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并WMD為-0.35，95%CI為[-1.30，0.59]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表示術(shù)后與術(shù)后1年OB值保持相對穩(wěn)定。

2）3篇文獻(xiàn)[4-6]研究OJ的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.04，I2=70%），表明3個(gè)研究具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并WMD為-0.28，95%CI為[-1.25，0.69]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年OJ保持相對穩(wěn)定。

2.2.6 上下前牙位置的穩(wěn)定性 1）研究L1-MP/（°）的3篇文獻(xiàn)[4-6]具有同質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-0.32，95%CI為[-1.97，1.33]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年L1-MP/（°）保持相對穩(wěn)定。

2）研究L1-MP/mm的2篇文獻(xiàn)[6,8]具有同質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-0.43，95%CI為[-2.8，1.93]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年L1-MP/mm保持相對穩(wěn)定。

3）2篇文獻(xiàn)[4-5]研究U1-PP/（°）的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.04，I2=76%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并WMD為-1.48，95%CI為[-5.39，2.43]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年U1-PP/（°）保持相對穩(wěn)定。

4）研究U1-PP/mm的3篇文獻(xiàn)[5,7-8]具有同質(zhì)性（P=0.57，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。合并WMD為-0.52，95%CI為[-1.84，0.79]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在術(shù)后與術(shù)后1年U1-PP/mm保持相對穩(wěn)定。

2.3 GRADE證據(jù)整合分析

本研究因最終納入的研究較少，各個(gè)權(quán)重相差并不大，因此未進(jìn)行漏斗圖分析。為進(jìn)一步描述本研究的內(nèi)在偏倚，混雜偏倚等，采用GRADE證據(jù)整合分析方法，對結(jié)局指標(biāo)及整個(gè)研究質(zhì)量進(jìn)行分級。

GRADE證據(jù)整合內(nèi)容包括：偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性、其他考慮因素（注意事項(xiàng)）、研究設(shè)計(jì)數(shù)量及病例數(shù)，結(jié)果顯示：證據(jù)質(zhì)量均為中等質(zhì)量，結(jié)合利弊綜合分析，最終該研究整體證據(jù)質(zhì)量為中等證據(jù)（表2）。

表2 GRADE分析結(jié)果Tab 2 GRADE analysis results

3 討論

通過本研究可以得出以下結(jié)論：正畸正頜聯(lián)合治療前牙區(qū)嚴(yán)重骨性開，其治療效果除下頜角有一定復(fù)發(fā)外總體上保持了長期的穩(wěn)定性。關(guān)于術(shù)后下頜的治療效果發(fā)生復(fù)發(fā)，其可能因素很多[9]：如患者的年齡性別、手術(shù)方式、關(guān)節(jié)肌肉的適應(yīng)性變化、固定方式、術(shù)前術(shù)后正畸、不良習(xí)慣是否消除、術(shù)后的保持、手術(shù)者等。

3.1 手術(shù)方式對穩(wěn)定性的影響

3.2 手術(shù)順序?qū)Ψ€(wěn)定性的影響

3.3 軟組織的變化對穩(wěn)定性的影響

頜面部肌肉附著于頜骨，其收縮力量通過頜骨傳導(dǎo)至整個(gè)口腔，從而影響口頜系統(tǒng)的改變，因此正畸正頜治療不是單一的局部而是一個(gè)互相影響的顱面部的統(tǒng)籌。本研究下頜復(fù)發(fā)的原因可能是：顳下頜關(guān)節(jié)及上下頜骨均受到面部肌肉的牽拉，雙頜手術(shù)后頜骨位置發(fā)生快速改變，但肌肉沒有及時(shí)地適應(yīng)改建，故導(dǎo)致下頜的復(fù)發(fā)[14]；同時(shí)在手術(shù)完成時(shí)，非接觸性下垂的髁突在肌肉的牽拉下也會逐漸回到手術(shù)前的位置，從而可能造成早期的復(fù)發(fā)[15]。然而，關(guān)于肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)對正畸正頜聯(lián)合治療嚴(yán)重骨性開的術(shù)后長期穩(wěn)定性影響的研究甚少，今后可以多進(jìn)行這方面的研究。

3.4 固定方式對穩(wěn)定性的影響

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及鋼絲結(jié)扎固定是正頜手術(shù)后骨段間最常用的固定方式。Joss等[16]研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能顯著增強(qiáng)術(shù)后穩(wěn)定性。隨著材料的發(fā)展，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定已成為首選的固定方式。本研究納入的6篇文獻(xiàn)中有5篇文獻(xiàn)[3-5,7-8]用的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，1篇文獻(xiàn)[6]用了鋼絲結(jié)扎和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定兩種固定方式。雖然納入的所有文獻(xiàn)都提到了固定方式，但他們選用的固定方式并不統(tǒng)一，這對本研究結(jié)論的可信度可能會產(chǎn)生影響。因此，今后可統(tǒng)一固定方式對術(shù)后長期穩(wěn)定性進(jìn)行分析。

3.5 術(shù)前術(shù)后正畸對穩(wěn)定性的影響

術(shù)前術(shù)后正畸是最成熟經(jīng)典的治療方式。隨著技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)優(yōu)先模式也正在成為趨勢，但學(xué)者們的觀點(diǎn)不一。有學(xué)者認(rèn)為通過術(shù)前正畸為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，結(jié)合術(shù)后正畸使咬合關(guān)系更加穩(wěn)定，因此術(shù)前術(shù)后正畸應(yīng)當(dāng)作為前牙開畸形手術(shù)治療前后的常規(guī)。但Choi等[17]對術(shù)前正畸發(fā)出質(zhì)疑，認(rèn)為術(shù)前不正畸不僅可使整個(gè)治療時(shí)間縮短，并且也可取得不錯(cuò)的療效。還有學(xué)者[18]也通過對45例嚴(yán)重骨性開患者采用術(shù)前不正畸的正畸正頜聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn)：不僅整個(gè)治療的時(shí)間縮短并且1年后復(fù)查療效穩(wěn)定。鑒于目前手術(shù)優(yōu)先模式進(jìn)行骨性開矯治的研究還較少，所以本研究納入的6篇文獻(xiàn)均選擇目前經(jīng)典的術(shù)前術(shù)后正畸，有大量高質(zhì)量研究可選擇以增加結(jié)果可信度。不過今后可對手術(shù)優(yōu)先模式矯正前牙區(qū)骨性開的術(shù)后長期穩(wěn)定性多做研究。

3.6 不良習(xí)慣未消除對穩(wěn)定性的影響

3.7 保持對穩(wěn)定性的影響

雖然患者的垂直向生長一般持續(xù)到18~19歲，本研究納入文獻(xiàn)患者也均為成年人，平均年齡是20.9歲[6]，但生長發(fā)育并不能僅由年齡來準(zhǔn)確判斷，即生長發(fā)育的停止存在個(gè)體的差異。雖然本研究納入的所有文獻(xiàn)患者均為成年人，但生長發(fā)育停止的個(gè)體差異即剩余生長量可能會對術(shù)后長期穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響，盡管這種剩余生長速度比青少年迸發(fā)生長速度慢很多。由于存在剩余的生長，所以應(yīng)長期保持，不同病因引起的錯(cuò)畸形采取不同的保持方法。本研究納入的文獻(xiàn)中均未報(bào)道采用何種保持方法、患者的配合度如何等，無法判斷復(fù)發(fā)是否與不合理的保持有關(guān)，增加了混雜因素。

3.8 其他因素

不同的手術(shù)者可能對術(shù)后穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，本研究納入的所有文獻(xiàn)分析均由同一位外科醫(yī)生完成，減少了手術(shù)者給術(shù)后穩(wěn)定性帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但是文獻(xiàn)中上頜LefortⅠ型截骨術(shù)采用的是上頜前份下降還是后份上移？哪個(gè)更穩(wěn)定？下頜骨雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)近心骨端是逆旋還是不旋更穩(wěn)定？術(shù)前正畸要不要關(guān)閉部分開頜？這些都沒有提及，今后可從這些方面入手進(jìn)行進(jìn)一步研究，為臨床提供更可靠的證據(jù)。納入的研究中術(shù)后與術(shù)后1年照片均是X線頭側(cè)位片，在以后的研究中可以選擇錐形束CT進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的對比，以增強(qiáng)說服力。研究納入的6篇文獻(xiàn)都為前后自身對照，由于需做外科手術(shù)，涉及到倫理學(xué)問題，所以無法實(shí)施隨機(jī)對照，在一定程度上影響了文章的質(zhì)量，今后的研究應(yīng)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇連續(xù)而具有代表性的病例，收集完整的醫(yī)學(xué)資料做更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。