高 鵬 楊翠迎

(上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海，201620)

一、問題的提出

隨著我國人口老齡化、高齡化程度的不斷加深，以健康老齡化為目標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐漸成為養(yǎng)老服務(wù)中需求最迫切、發(fā)展?jié)摿ψ畲蟮姆?wù)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，解決老年人的醫(yī)療健康護(hù)理問題，已被證明在提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、減少衛(wèi)生保健資源方面具有積極作用，是我國積極應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人口多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求的理性選擇[1]。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展和實(shí)踐取得了一定的成果，這離不開國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導(dǎo)和支持。從2011年起，國家先后從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念實(shí)踐、理論依據(jù)、發(fā)展定位、試點(diǎn)探索與高質(zhì)量發(fā)展方面制定和頒布了相應(yīng)的政策，并于2016年正式開始推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)實(shí)踐。

學(xué)界針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合展開了豐富的研究。在理論層面，封鐵英、南妍以全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型案例為研究對象，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐邏輯與路徑進(jìn)行探索和分析，并從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)、管理三個(gè)維度提出了擴(kuò)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論基礎(chǔ)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況提供評(píng)價(jià)依據(jù)[2]。黃健元、楊琪等以養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，研究了從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到整合照護(hù)的核心理念，對比了發(fā)達(dá)國家的整合照護(hù)模式，從轉(zhuǎn)變觀念、實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的深度融合與完善護(hù)理支付體系等角度，夯實(shí)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論基礎(chǔ)[3]。與此同時(shí)，劉亞娜基于政策網(wǎng)絡(luò)的耦合視角，分析了現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)情況，并從環(huán)境、服務(wù)、實(shí)際需求等方面進(jìn)行了論證，提出了如何在利益多元化和服務(wù)異質(zhì)化的背景下實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的利益共通，以提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率[4]。

既有研究也從實(shí)踐層面展開了分析，并從試點(diǎn)模式、治理路徑、協(xié)同主體和政府治理等多個(gè)角度提出了對策建議。原新、金牛等以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)效率為研究主體，利用天津市調(diào)查數(shù)據(jù)和DEA模型考察了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施效果，認(rèn)為提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效果仍需要發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，實(shí)現(xiàn)供需層面的協(xié)同[5]。易婧、屈錫華等分析了西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給主體和實(shí)踐形式，并從政府、醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和企業(yè)三方入手，對西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程進(jìn)行分析并提出優(yōu)化對策建議[6]。楊莉以“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”為背景對武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)嵌入、中心輻射和統(tǒng)分結(jié)合三種模式進(jìn)行比較研究，論證了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)背景下的發(fā)展契機(jī)，并提出相應(yīng)的對策建議[7]。

另有部分文獻(xiàn)嘗試分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文本與發(fā)展路徑，從不同維度、不同視角及不同的問題切入點(diǎn)出發(fā)，以政策變遷為線索依據(jù)，深入剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。黃健元、孫鵑娟和馬偉玲等以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系構(gòu)建及養(yǎng)老服務(wù)國家治理為切入點(diǎn)，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合體系建設(shè)與政策變遷層面展開分析，為深入觀察醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主體行為邏輯與變遷機(jī)制提供了思考與借鑒[8-10]。不同于理論和實(shí)踐分析，政策文本分析基于政策變遷的時(shí)間維度，能夠客觀地反映出政策的制定、發(fā)展和執(zhí)行。但既有文獻(xiàn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策變遷分析聚焦程度有限，研究范圍各異，未能較好地觀察與識(shí)別政策的變遷過程。

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了由中央向地方政府的轉(zhuǎn)變。在國家全面推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景下，各地政府結(jié)合自身的實(shí)際情況，開展多樣化、種類豐富的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐范圍，提高地方政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的治理能力，創(chuàng)造出更多具有地方實(shí)踐特色的示范性案例。上海是我國最早進(jìn)入人口老齡化的城市，也是首批全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)之一。從開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來，無論是在設(shè)施建設(shè)、機(jī)構(gòu)運(yùn)營、服務(wù)供給水平方面，還是在資金補(bǔ)貼程度方面，上海市始終在全國處于領(lǐng)先地位。為積極應(yīng)對深度老齡化問題，上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)與實(shí)踐過程中，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給、需求和銜接支付為核心，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)快速發(fā)展。據(jù)此，本文以政策過程理論為基礎(chǔ)，梳理上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建立的過程，并從需求、供給和支付銜接三個(gè)維度構(gòu)建了一個(gè)“過程—工具”的理論分析框架，對上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建立與實(shí)踐過程進(jìn)行分析，提出對策與建議。

二、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策演變歷程

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)上取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)和成績，不僅得益于當(dāng)?shù)卣c職能部門的積極有效聯(lián)動(dòng)，也得益于上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的構(gòu)建。以需求為導(dǎo)向，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對象范圍，提高服務(wù)質(zhì)量是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐特色之一。

2014年，上海市開始致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的試點(diǎn)推廣，并逐步確立了服務(wù)框架?！渡虾Ｊ谢鶎有l(wèi)生工作要點(diǎn)》中明確要切實(shí)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療支撐，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理人員和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的培訓(xùn)，全面提升綜合服務(wù)能力推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

2015年，上海市針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展明確了實(shí)踐路徑，并進(jìn)一步拓寬覆蓋形式。該市頒布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的通知》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐路徑和服務(wù)范疇，旨在進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)同，并通過建立健康檔案、加大老年護(hù)理床位供給等形式，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋。

加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給側(cè)改革是推動(dòng)上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)路徑，如發(fā)展中醫(yī)藥特色的康復(fù)醫(yī)院、推廣中醫(yī)藥特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。在此基礎(chǔ)上逐步完善相關(guān)政策支持，推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)，制定高齡老人的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，貫徹落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理在需求層面的相互配合。2017年，上海市加大了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的平臺(tái)建設(shè)力度。《上海市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮作用，為老年人提供全面、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄰近養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)機(jī)制，打造以托養(yǎng)、居家護(hù)理家庭病床為業(yè)務(wù)內(nèi)容的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，全面實(shí)施老年人照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估。

打造有特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范區(qū)域，采用科學(xué)的評(píng)估手段是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的突出發(fā)展方向。2018年，《上海市基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》指出，上海市應(yīng)當(dāng)總結(jié)并推廣國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)的工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)國家和有關(guān)部門的要求，在本市建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)示范單位。同年，《上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于做好本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案工作》指出，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的業(yè)務(wù)范疇和實(shí)際情況建立嵌入式醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并從建立流程、建立標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)審批等方面確立流程和規(guī)范，推動(dòng)上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。同時(shí)，上海市在近年來構(gòu)建科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐效果進(jìn)行評(píng)估，完善落實(shí)好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺(tái)的建設(shè)，借助數(shù)據(jù)信息進(jìn)行評(píng)估，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)能力。

上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主體發(fā)展路徑如圖1所示。經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐，上海市拓展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論概念與實(shí)踐范疇，并在加大社區(qū)健康服務(wù)、提高家庭醫(yī)生簽約比率、拓寬家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋范圍、完善老年照護(hù)需求和空間、增加硬件資源的保障力度和提升服務(wù)質(zhì)量等方面實(shí)現(xiàn)優(yōu)化，建立了具有地方特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平進(jìn)一步提高。同時(shí)，上海市大體上形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，臨近設(shè)置等若干種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。隨著上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建立和實(shí)踐模式的推廣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在應(yīng)對當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化過程中將發(fā)揮重要的作用。

圖1 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主體發(fā)展路徑

三、政策過程的理論基礎(chǔ)與政策工具分析框架

(一)理論基礎(chǔ)

西方的政策過程理論起源于20世紀(jì)中期“偉大社會(huì)運(yùn)動(dòng)”的失敗，先后經(jīng)歷了數(shù)次更新迭代[11-12]。從定義來看，政策過程是實(shí)現(xiàn)政策科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，而政策過程的推進(jìn)和發(fā)展需要借助政策工具的作用。政策工具是在相應(yīng)的政策環(huán)境下，政府為解決政策問題、推進(jìn)政策方案、實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)等采用的方法和手段[13]。政策過程理論從20世紀(jì)中期至今，經(jīng)歷了理論啟發(fā)、理論發(fā)展和理論創(chuàng)新三個(gè)階段[14]，無論在理論內(nèi)涵還是在解釋力度上都具有顯著的優(yōu)勢。1956年，拉斯韋爾(Harold D Lasswell)在其文獻(xiàn)中將政策過程劃分為匯報(bào)、提議、規(guī)定、合法化、應(yīng)用、終止與評(píng)估等若干個(gè)階段(見圖2)，這種劃分依據(jù)對學(xué)界及相關(guān)研究產(chǎn)生了較大的影響，也成為政策過程理論較為傳統(tǒng)經(jīng)典的分類標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。20世紀(jì)70年代左右，瓊斯(Charles O Junes)和安德森(James Anderson)對既有的研究進(jìn)行了精煉，提出了五階段理論和六階段理論，精簡了分析框架，擴(kuò)大了政策過程分析的適用性和概括程度[17]。20世紀(jì)80年代中期，部分學(xué)者對拉斯韋爾、瓊斯和安德森原有的部分框架體系進(jìn)行了批判，如薩巴蒂爾(Paul A Sabatier)在其著作《政策過程理論》中認(rèn)為，傳統(tǒng)的政策過程階段理論缺乏整體性、因果邏輯，因而對現(xiàn)實(shí)問題的解釋力度十分有限，這類理論也忽視了在政策變遷過程中不同階段的互動(dòng)[18]。迄今為止，政策過程理論已經(jīng)歷數(shù)次變遷，且該理論的分析視角和適用場域已經(jīng)被擴(kuò)充在各個(gè)層面，但傳統(tǒng)的政策過程理論因?yàn)榉治隹蚣芡暾?、適用性較廣，一直以來被許多學(xué)者青睞。

過去幾十年內(nèi)，我國學(xué)者對政策過程理論的適用性和分析框架進(jìn)行過深入的探究，并嘗試將我國的地方本土化環(huán)境與政策過程理論相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對原有政策解釋力度的優(yōu)化。但由于建設(shè)起步整體較晚、體系薄弱，我國的政策過程理論對于本土政策過程的形成與因果機(jī)制分析而言存在理論解釋欠缺的問題[19]。而從政策過程理論的研究成果來看，我國學(xué)者對于政策過程的研究方法、范式和研究視角存在較大差異。將政策過程理論的基礎(chǔ)充分運(yùn)用于中國的實(shí)踐場域，不應(yīng)僅是單一層面的政策體系與理論基礎(chǔ)的結(jié)合，更應(yīng)當(dāng)注重政策過程的理論內(nèi)涵與政策變遷的結(jié)合，從而提升政策的解釋力度。

(二)上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策變遷過程：一個(gè)“過程—工具”的解釋框架

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)涉及多個(gè)層面和部門的多維度戰(zhàn)略性制度設(shè)計(jì)。隨著政策外部環(huán)境的不斷變化，政策工具也產(chǎn)生了變化和調(diào)整。上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)政策體系建設(shè)隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐深化，先后經(jīng)歷了政策制定、討論、實(shí)踐、對比和修正完善等多個(gè)階段，較為完整地展示了政策的形成過程。而該政策體系的發(fā)展歷程與傳統(tǒng)政策過程理論的階段劃分較為相似，能夠較好地詮釋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的變遷機(jī)制。據(jù)此，本文在借鑒傳統(tǒng)的政策過程理論框架和既有的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上[20]，對原有分析框架中的問題界定、議程設(shè)置、方案評(píng)估，以及政策的執(zhí)行、決策和評(píng)估等層面進(jìn)行了適應(yīng)性拓展，按照“政策制定、政策規(guī)劃、政策執(zhí)行、政策評(píng)估、政策總結(jié)”五個(gè)階段對上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策過程進(jìn)行論述(見圖2)，并結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐特點(diǎn)，從供給、需求、銜接和支付方式等角度展開分析。

圖2 政策過程理論的演變軌跡與理論拓展

供給層面的政策工具是指擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)硬件資源設(shè)備、完善政策體系建設(shè)和提升現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率的措施，表現(xiàn)為對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在供給層面的推動(dòng)。需求層面是以拓展、豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求為主體，精細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)供給與需求的精準(zhǔn)匹配。銜接和支付方式方面則是進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財(cái)政政策體系，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付手段，完善政策的跨部門銜接，在跨機(jī)構(gòu)的情形下提高協(xié)同效率。

政策工具的選取對于分析結(jié)論有重要的影響，而政策文本的選取則需要在嚴(yán)格的范圍和前提條件下進(jìn)行。對于政策過程理論的分析而言，政策文本是政策執(zhí)行和績效評(píng)估的重要依據(jù)，也是政策主體在調(diào)控和管理行為中的“痕跡”[21]。上海市人民政府、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、上海市老齡辦、上海市民政部門等主體機(jī)構(gòu)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建設(shè)的核心，各區(qū)縣有關(guān)部門是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)踐和推動(dòng)者。據(jù)此，本文以文獻(xiàn)檢索、官網(wǎng)搜尋和典型案例的方式，手工收集了2013年1月至2020年12月約60份上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的直接或間接政策文本，它們涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的諸多層面。通過對文本的梳理和相應(yīng)內(nèi)容的解讀和編碼，本文總結(jié)并提煉出上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)踐的各類宏觀政策，并借鑒王亞華、舒全峰的做法[22]，對政策進(jìn)行了劃分,在“過程—工具”的政策分析框架下，分別從供給、需求、銜接和支付三個(gè)維度分析上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)踐過程(見圖3)，呈現(xiàn)出當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的全景圖(見圖4)。

圖3 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過程的分析框架

圖4 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系全景圖

四、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具與實(shí)踐路徑

(一)政策制定

供給層面，上海市完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，旨在提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的總體質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制定。其一，在執(zhí)行“自查—整改—總結(jié)提升”的質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)過程中，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量的核查標(biāo)準(zhǔn)，并建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量整改臺(tái)賬，及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)送數(shù)據(jù)。2015年，《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度的實(shí)施意見》明確指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)當(dāng)考慮核定工作人員的績效工資。近年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升也被列入上海市老齡工作的發(fā)展要點(diǎn)。2021年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、上海市民政局在《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理辦法》中明確要加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，要求社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)全面提升質(zhì)量，并將它們納入考核范疇。其二，強(qiáng)調(diào)加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)。2019年，《上海市衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》指出了深化老齡健康服務(wù)、完善老年健康醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的主旨意見。2020年，上海市發(fā)布了《關(guān)于深入推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)施意見》，目的在于加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)，主要任務(wù)包括注重規(guī)劃引領(lǐng)、優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)功能、提升區(qū)域醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能級(jí)等，并從拓展社會(huì)力量、完善老年照護(hù)、統(tǒng)一需求評(píng)估和完善老年健康服務(wù)體系建設(shè)、發(fā)展家庭病床等多個(gè)維度實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入發(fā)展。

需求層面，實(shí)現(xiàn)需求分類是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在政策制定過程中的重要考量因素之一。第一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程精細(xì)化管理。貫徹落實(shí)以需求為導(dǎo)向的原則，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的健康評(píng)估、健康需求評(píng)估，并針對特殊老年人群體、慢性病群體和殘疾人群體等，在模式、制度、保障、資源和人員配置、服務(wù)方等方面加強(qiáng)需求識(shí)別，構(gòu)造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式和需求層面的“無縫鏈接”。第二，以需求為導(dǎo)向，完善政策體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普遍性和個(gè)性化的協(xié)同發(fā)展。老年人對于健康養(yǎng)老服務(wù)的需求在不斷增長，上海市結(jié)合老年人的實(shí)際需求，于2020年8月印發(fā)了《上海市中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》，要求大力推進(jìn)中醫(yī)與養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展，滿足多層次、多元化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

銜接和支付層面，上海市在以下方面制定政策。一是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，制定有關(guān)人才培育的政策制度。完善現(xiàn)有政策體系，通過衛(wèi)生健康保障和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展兩條主線，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的復(fù)合型人才培養(yǎng)規(guī)模。在一些人才緊缺的崗位(如護(hù)理、護(hù)士、護(hù)工等)，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理、社工、老年服務(wù)與管理等專業(yè)的人才培養(yǎng)，重點(diǎn)加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)技能培訓(xùn)，統(tǒng)一技能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，完善評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，依托各類技術(shù)院校和社會(huì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)廣泛開展養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)技能培訓(xùn)，按規(guī)定給予培訓(xùn)補(bǔ)貼。大力推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員前往醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作。二是完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策規(guī)劃，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的信息化水平。在上海市健康服務(wù)平臺(tái)、養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享、資源發(fā)展和信息制度共用的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化服務(wù)平臺(tái)，加大智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。依托“上海健康云”，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，為老年病人提供延續(xù)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)。在操作規(guī)范、責(zé)任認(rèn)定、激勵(lì)機(jī)制、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面，制定適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)政策標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老年人的輻射效應(yīng)。

(二)政策規(guī)劃

供給層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是細(xì)化管理，明確管理路徑。在完善政策體系制定的基礎(chǔ)上，細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理流程和管理規(guī)范，從醫(yī)療和養(yǎng)老兩條主線細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的管理內(nèi)涵，以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和機(jī)構(gòu)展開監(jiān)督和指導(dǎo)，民政部門加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督。二是通過行業(yè)與部門監(jiān)管，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量。將服務(wù)質(zhì)量的管理分別轉(zhuǎn)交至衛(wèi)健委和民政部門，落實(shí)屬地化監(jiān)管責(zé)任，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的考評(píng)機(jī)制，以提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的規(guī)范性。三是促進(jìn)社會(huì)力量加大投入。以政府為主導(dǎo)，積極推動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“放管服”改革，為社會(huì)力量通過市場化的方式興建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)場所和機(jī)構(gòu)創(chuàng)造條件。完善各項(xiàng)有關(guān)法律和規(guī)章制度，為相關(guān)企業(yè)在稅費(fèi)、租金、投資租賃等方面提供優(yōu)惠。四是進(jìn)一步拓展家庭醫(yī)生簽約制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的重要內(nèi)容。上海市格外重視家庭醫(yī)生簽約制度，期望通過擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)、提高簽約服務(wù)比例、擴(kuò)大覆蓋范圍等方式，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力，以及擴(kuò)大家庭醫(yī)生的工作范疇，從而規(guī)劃構(gòu)建以家庭醫(yī)生為主體的“醫(yī)防融合”全方位整合服務(wù)。五是拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)范疇，降低城鄉(xiāng)差距。上海市建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，并按照社區(qū)服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的工作總量核算其績效，依據(jù)“城鄉(xiāng)一體化”的原則，同步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)郊地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣，以落實(shí)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)享受層面的廣覆蓋、全覆蓋。六是大力拓展智慧養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。依托上海市健康養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)和智慧養(yǎng)老的建設(shè)，盡快建立實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療資源信息互通的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合共享服務(wù)平臺(tái)，在提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源配置效率的基礎(chǔ)上，推動(dòng)老年人健康和養(yǎng)老信息的深度開發(fā)與運(yùn)用。七是整合醫(yī)療服務(wù)供給。通過構(gòu)建多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)供給體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源優(yōu)化與服務(wù)供給，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

需求層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是加快推動(dòng)老年護(hù)理床位建設(shè)。擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理床位占比，增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)功能，并根據(jù)行政區(qū)域人口密度分布，按適當(dāng)比例增加醫(yī)療護(hù)理床位，形成“健康—護(hù)理—治療”的服務(wù)體系。二是強(qiáng)化社區(qū)居家醫(yī)療健康護(hù)理服務(wù)。形成了包括家庭醫(yī)生、衛(wèi)健委、民政部門和醫(yī)保部門制定的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、健康臨床藥師、基層醫(yī)療服務(wù)為主的康復(fù)醫(yī)養(yǎng)等服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。強(qiáng)化社區(qū)居家健康服務(wù)的能力，為老年人在社區(qū)的診斷、治療、康復(fù)、全程管理和臨終關(guān)懷方面提供幫助。三是加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對特殊人群的服務(wù)保障力度。充分考慮對失智失能老人、孕產(chǎn)婦、特殊慢性病人群的治療，以家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等形式，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)范疇。四是強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的屬地化管理，拓展區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)能力。鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同組成“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，使二者發(fā)揮各自擅長，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，全方位滿足老年人的住院、康復(fù)、理療等多元化需求。五是提升老年人健康管理能力。推進(jìn)老年人健康管理與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)同步展開，使所在社區(qū)和機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供相應(yīng)的健康檢查和咨詢服務(wù)工作，助力老年人健康管理能力的提升。

銜接和支付層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是做好養(yǎng)老和醫(yī)療的政策設(shè)計(jì)。由于上海市不同區(qū)域在人口、資源配置上存在差異，醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)需求難以有效協(xié)同。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策設(shè)計(jì)上要實(shí)現(xiàn)分類細(xì)化，并對重點(diǎn)環(huán)節(jié)強(qiáng)化管理。例如，由衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位的設(shè)置要求與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相銜接；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展老年護(hù)理床位建設(shè)，按照1張/千人～1.5張/千人的標(biāo)準(zhǔn)，至少設(shè)立100張床位，并按規(guī)定配備人員[23]。二是有序開展“為老健康”服務(wù)。由上海市衛(wèi)生部門牽頭，區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生或計(jì)生委員會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐，逐步構(gòu)建“基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—養(yǎng)老機(jī)構(gòu)—居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的三級(jí)結(jié)構(gòu)體系，實(shí)現(xiàn)“為老健康”服務(wù)。三是多方位實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)監(jiān)管。細(xì)化和分類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部門主體，構(gòu)建全方位、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管體系。四是在制度層面為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合構(gòu)建多重保障。通過強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支持、加大商業(yè)保險(xiǎn)的支持力度、鞏固和發(fā)揮長期護(hù)理保險(xiǎn)和統(tǒng)一需求評(píng)估的功能作用等途徑，在多個(gè)層面實(shí)現(xiàn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策支持。五是加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學(xué)科建設(shè)。《2020年上海市老齡工作要點(diǎn)》指出，應(yīng)當(dāng)針對老年化存在突出問題人才匱乏問題，推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)中心和老年醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)工作。六是發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核制度。進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核制度，各區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理部門根據(jù)工作內(nèi)容，以財(cái)政補(bǔ)貼為主，建立完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績效考評(píng)機(jī)制。

(三)政策執(zhí)行

供給層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，優(yōu)化現(xiàn)有流程。鼓勵(lì)社會(huì)力量積極融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并從流程、環(huán)境、融資、稅費(fèi)和場地等方面進(jìn)行優(yōu)化，提供簡化審批、簡潔流程、提供稅費(fèi)、用地、投資融資等方面的優(yōu)惠力度。提升有意愿從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)務(wù)和護(hù)理人員的待遇水平。其二，提升管理水平與管理標(biāo)準(zhǔn)。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政部門等主體部門，在加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行業(yè)監(jiān)督基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的責(zé)任主體，落實(shí)屬地化監(jiān)督管理責(zé)任，進(jìn)一步制定各項(xiàng)關(guān)聯(lián)機(jī)制與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平。其三，由政府統(tǒng)籌兜底。在積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程中，上海市政府堅(jiān)持兜底保障，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源、制度建設(shè)等方面的發(fā)揮統(tǒng)籌調(diào)配作用。此外，上海市政府重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持以國家政策為發(fā)展導(dǎo)向，以當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)則，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展融入上海市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、老年健康提升規(guī)劃中。其四，加大對資源的整合力度。上海市在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)居家老人和入住機(jī)構(gòu)老人不同層面的醫(yī)療服務(wù)需求，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源進(jìn)行合理的配置和整合，并以需求為導(dǎo)向進(jìn)行分類，通過醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)、社會(huì)購買、居民自費(fèi)等形式來實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效供給。其五，提升跨部門聯(lián)動(dòng)整合效率。在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源進(jìn)行按需分類、資源整合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)跨部門聯(lián)動(dòng)整合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，上海市建立了“以政府為主導(dǎo)、以衛(wèi)生健康委員會(huì)和民政部門為基礎(chǔ)”部門模式，在部門協(xié)作上加強(qiáng)細(xì)化分工與合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的跨部門整合。其六，強(qiáng)化健康服務(wù)能力。完善家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)基層首診，提高社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力和診療水平、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平及社區(qū)居家健康服務(wù)能力。

需求層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，積極推進(jìn)統(tǒng)一需求評(píng)估。上海市在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中，細(xì)化需求分類，推行該市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的試點(diǎn)工作。由上海市各區(qū)縣的衛(wèi)生部門與民政部門、醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)對接，運(yùn)用第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)平臺(tái)的服務(wù)優(yōu)勢，開展評(píng)估服務(wù)，并根據(jù)老年人的實(shí)際情況有針對性的展開分析。其二，建立完善家庭病床制度。為滿足不同層面的需求，上海市于2019年建立了家庭病床服務(wù)制度，提供上門檢查、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)診療、中草藥和慢性病治療、診療藥品提供等64項(xiàng)服務(wù)，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其三，拓展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。支持和擴(kuò)大社會(huì)力量興辦護(hù)理站和護(hù)理院，為慢性病患者提供多層次、多方位的服務(wù)，并以需求為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)差異化的醫(yī)療健康護(hù)理服務(wù)供給。其四，建立中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基地。近年來頒布的《上海市老齡工作要點(diǎn)》積極推廣用于老年人常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥技術(shù)，不斷完善以中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐形式。其五，加強(qiáng)特殊扶助對象的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。加強(qiáng)針對計(jì)劃生育等特殊扶助對象的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。在各區(qū)縣確定一家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心，為通過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的特殊計(jì)劃生育扶助對象提供老年醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。

銜接和支付層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)勢互補(bǔ)。在鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組建“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”的基礎(chǔ)上，確定和細(xì)化分工協(xié)作機(jī)制。例如，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算等，以滿足老年人的門診、住院、慢性病管理及康復(fù)護(hù)理方面的服務(wù)需求。其二，實(shí)現(xiàn)互惠互利。在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約的基礎(chǔ)上，明確不同層級(jí)、背景和服務(wù)特色的服務(wù)機(jī)構(gòu)，以“互惠互利”為原則，實(shí)現(xiàn)在業(yè)務(wù)、服務(wù)、資源供給層的協(xié)同。其三，完善績效考評(píng)機(jī)制。上海市在積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中調(diào)動(dòng)綜合醫(yī)院、護(hù)理站、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員的工作積極性，并根據(jù)業(yè)務(wù)范疇內(nèi)的工作強(qiáng)度、收入水平與崗位特點(diǎn)等，確立不同標(biāo)準(zhǔn)的績效考核機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的發(fā)展。其四，細(xì)化服務(wù)流程。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政部門等牽頭，從醫(yī)療、養(yǎng)老兩大協(xié)同體系入手，通過完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立居民電子健康賬戶，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)流程，提高效率。其五，建立數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺(tái)。加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)，總結(jié)并推廣國家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并在過程中建立和完善數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺(tái)，定期向上級(jí)報(bào)送各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的數(shù)據(jù)，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況。其六，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同效率。充分把握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主體行為和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的過程中，關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源投入帶來的產(chǎn)出，確定“質(zhì)量、服務(wù)、發(fā)展速度”等多項(xiàng)系數(shù)，綜合考量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)的情況。

(四)政策評(píng)估

供給層面，政策評(píng)估內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。第一，跟蹤與評(píng)估。上海市各區(qū)縣的衛(wèi)生計(jì)劃部門在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中，對管轄范圍內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作展開動(dòng)態(tài)跟進(jìn)，對參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)單位、涉及案例的進(jìn)展及成效進(jìn)行了全面的掌握和分析，總結(jié)問題并借鑒經(jīng)驗(yàn)，不斷提升各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效果。第二，建立客觀的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)監(jiān)管機(jī)制。在加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，由衛(wèi)健委、民政部門和社保部門等多個(gè)政府部門協(xié)同建立動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制，周期性開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并進(jìn)一步完善監(jiān)督機(jī)制，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效果。

需求層面，政策評(píng)估內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。第一，確立服務(wù)半徑，評(píng)估服務(wù)質(zhì)量。充分考慮上海市各區(qū)縣衛(wèi)生規(guī)劃、覆蓋人口、服務(wù)面積和資源總體使用情況，在此基礎(chǔ)上，貫徹落實(shí)以需求為導(dǎo)向的原則，確立所在地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)半徑，并結(jié)合需求特點(diǎn)和開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)中心或機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，開展服務(wù)評(píng)估。第二，強(qiáng)化統(tǒng)一需求評(píng)估。提升統(tǒng)一需求評(píng)估的組織力度、明確評(píng)估范圍，重新審視統(tǒng)一需求評(píng)估中的問題和不足，提高統(tǒng)一需求評(píng)估的精準(zhǔn)程度。此外，以老年人的實(shí)際需求情況和評(píng)估結(jié)果兩個(gè)維度為切入點(diǎn)，綜合評(píng)估統(tǒng)一需求評(píng)估制度的合理性。

銜接和支付方面，政策評(píng)估內(nèi)容主要體現(xiàn)在擴(kuò)大與非業(yè)務(wù)部門的聯(lián)動(dòng)層面。在智慧養(yǎng)老服務(wù)和數(shù)字信息化技術(shù)不斷提高的背景下，上海市將信息化平臺(tái)運(yùn)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，還積極與工信部等部門展開聯(lián)動(dòng)，提升信息化水平，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)。

(五)政策總結(jié)

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐和推廣，上海市各行政區(qū)域建立了具有地方特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，形成了大量寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。上海市各區(qū)縣衛(wèi)生健康委員會(huì)定期對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)情況進(jìn)行回顧和總結(jié)，分析實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，評(píng)選出優(yōu)秀的典型案例進(jìn)行宣傳。

五、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

“十四五”規(guī)劃綱要重申了“健康中國”的主旨內(nèi)涵，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)一步深化發(fā)展提供了動(dòng)力和基礎(chǔ)，而積極完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)在現(xiàn)階段具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。上海市在結(jié)合發(fā)揮自身優(yōu)勢和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在多個(gè)層面形成了符合本地特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系與實(shí)踐治理邏輯，并運(yùn)用科學(xué)合理的方法，從多個(gè)維度和端口構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系，即從理念、方法、隊(duì)伍、技術(shù)、銜接和支付方面形成了“五位一體”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(見圖5)，展現(xiàn)了當(dāng)?shù)卦陴B(yǎng)老服務(wù)發(fā)展與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)當(dāng)中的積極性和有效性。

圖5 上海市“五位一體”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

(一)理念維度經(jīng)驗(yàn)

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面嚴(yán)格以國家的政策導(dǎo)向?yàn)橐罁?jù)，充分結(jié)合本地實(shí)踐特點(diǎn)，從需求、制度、關(guān)聯(lián)制度等多個(gè)方面建立多維度、個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。自2015年正式開始推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來，上海市相關(guān)部門在對本地養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展情況進(jìn)行初步了解后，確立了當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展定位和主旨目標(biāo)，并從物質(zhì)資源、人力資源、硬件設(shè)施等多個(gè)方面完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策保障體系，確立了上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的理念維度，落實(shí)“以人為本”的發(fā)展理念。

(二)方法維度經(jīng)驗(yàn)

1.注重頂層設(shè)計(jì)，完善網(wǎng)絡(luò)布局

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)布局中，注重政策發(fā)展的完整性和適用性，推動(dòng)建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與居家社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)”“醫(yī)—養(yǎng)—康相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系。在做好政策體系頂層設(shè)計(jì)的前提下，分別從社區(qū)、居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)入手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給層面的規(guī)劃發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給與網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)布局。

2.細(xì)化與分類需求，提高精細(xì)化管理水平

上海市歸納分類不同年齡人群、不同健康水平人群和不同區(qū)域等在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合層面的實(shí)際需求。在實(shí)踐中，逐步健全了養(yǎng)老顧問制度和擴(kuò)大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人員的服務(wù)范疇，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精細(xì)化管理水平。

3.注重人才隊(duì)伍建設(shè)，提高人才質(zhì)量

人才隊(duì)伍的發(fā)展是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能否順利推進(jìn)的重要前提，而加大人才隊(duì)伍建設(shè)是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐過程中的重要舉措之一。政府提倡和鼓勵(lì)醫(yī)療護(hù)理人員投身于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)，建立科學(xué)的績效評(píng)價(jià)與激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)提升服務(wù)人員待遇。在政府有關(guān)部門的推動(dòng)下，上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)人員等參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性顯著提高。

(三)實(shí)踐維度經(jīng)驗(yàn)

1.提高監(jiān)管質(zhì)量，建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督保障機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)涉及多方面、多部門和多維度的龐大復(fù)雜系統(tǒng)工程。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐存在較多的跨部門、跨機(jī)構(gòu)現(xiàn)象，服務(wù)質(zhì)量的高效監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)。上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建設(shè)過程中，建立和完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督保障機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)管范圍，提高監(jiān)管質(zhì)量。

2.重視多元化發(fā)展，提高資源整合效率

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣最早由政府部門主導(dǎo)，而上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的建設(shè)和實(shí)踐過程中，積極發(fā)揮政府與市場的關(guān)系，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的總體效率。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給在近年來逐步實(shí)現(xiàn)了由“以政府為主”逐漸向“政府與市場并重”的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中資源整合功能的發(fā)揮，以及服務(wù)整體效率的提高。

3.積極推進(jìn)統(tǒng)一需求評(píng)估，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)供給

實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)供給是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建設(shè)的一大特色。上海市通過建立和完善統(tǒng)一需求評(píng)估制度，從需求端對老年人進(jìn)行需求識(shí)別，并結(jié)合資源配置、硬件配置等實(shí)際情況來推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)化供給。

4.豐富發(fā)展形式，完善社區(qū)和中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展

多維度發(fā)展也是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐取得的成就之一。上海市衛(wèi)生健康部門積極盤活各類資源，推動(dòng)其參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)多類資源齊發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展形式更加豐富。例如加大中醫(yī)藥聯(lián)盟參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

(四)技術(shù)維度經(jīng)驗(yàn)

1.大力發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)

大力發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)體系，提高養(yǎng)老服務(wù)供給和需求效率是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的另一大特色。信息智能化水平的不斷提高促進(jìn)上海市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)加快發(fā)展，強(qiáng)化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的技術(shù)。

2.建立信息化健康檔案和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫，努力實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)匹配

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建設(shè)過程中，優(yōu)先提出了關(guān)于信息化健康檔案的建議，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)現(xiàn)在供給、需求層面的橫向與縱向資源整合，發(fā)揮以健康檔案數(shù)據(jù)庫為核心的“養(yǎng)老—醫(yī)療”服務(wù)資源整合體系，提升服務(wù)的精準(zhǔn)匹配程度。

3.科學(xué)制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核制度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多個(gè)部門、機(jī)構(gòu)、社區(qū)單位及人員，科學(xué)合理和精細(xì)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績效考核制度對推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展具有重要的作用。上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的過程中，實(shí)施精細(xì)化績效考核制度，針對不同部門、機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)難度等，制定屬地化、個(gè)性化的績效考核方案。

(五)支付維度經(jīng)驗(yàn)

1.完善長期護(hù)理保險(xiǎn)和老年人統(tǒng)一需求評(píng)估制度

完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和建立積極有效的統(tǒng)一需求評(píng)估制度不僅是提高養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化的手段，也是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付能力的重要措施。上海市在完善長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)建設(shè)的基礎(chǔ)上，建立了老年人統(tǒng)一需求評(píng)估體系，通過細(xì)化需求分類，精準(zhǔn)劃分長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求群體，為處理好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付問題奠定基礎(chǔ)。

2.強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用

上海市通過細(xì)化社會(huì)保險(xiǎn)待遇，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用。具體表現(xiàn)為：精細(xì)化設(shè)定醫(yī)保報(bào)銷比例；針對不同的老年人群和所在地區(qū)，以提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率為目標(biāo)，建立動(dòng)態(tài)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，從需求端和供給端入手實(shí)現(xiàn)多方位、多層次的保障。

六、啟示

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)工程，充分了解和把握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的形成過程，總結(jié)其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對于合理地評(píng)估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策體系的建立與實(shí)踐，對持續(xù)提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，以及發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型示范作用具有重要的意義。當(dāng)然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展是一個(gè)長期的過程，在不斷完善政策體系的基礎(chǔ)上，更應(yīng)當(dāng)從多個(gè)維度來實(shí)現(xiàn)深化。梳理上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，以及構(gòu)建“政策—工具”的理論分析框架，能夠幫助我們更加科學(xué)直觀地分析上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐過程，從而有助于為其他地區(qū)進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供良好的借鑒。

(一)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“共融、共行”發(fā)展

積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，不僅要推動(dòng)以傳統(tǒng)需求為導(dǎo)向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)精細(xì)化發(fā)展，更要進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展模式。在既有發(fā)展基礎(chǔ)上，踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“共融、共行”的理念，發(fā)掘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的特點(diǎn)，打破傳統(tǒng)行政體制的制度壁壘，全面提升服務(wù)效率。

(二)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的綜合治理體系

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的綜合治理體系是提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有效發(fā)展的重要途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有較強(qiáng)的碎片化特征，因而難以通過單一路徑實(shí)現(xiàn)其有效的治理策略。為此，應(yīng)當(dāng)形成一個(gè)第三方綜合治理服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效發(fā)展，并形成符合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)特征的治理邏輯體系。

(三)加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化建設(shè)力度

把握信息化技術(shù)發(fā)展趨勢，加大信息化建設(shè)力度不僅能有效的提升傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率，更能夠突破制度壁壘、體制壁壘。應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)智慧養(yǎng)老的建設(shè)，以信息化技術(shù)為突破口，深入挖掘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心，突破限制，打造新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念。