陳潔，郭妍

（昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650106）

0 引言

外科手術(shù)學(xué)是一門重操作的臨床學(xué)科，能通過救助患者生命，穩(wěn)固患者的生命體征。因此，外科手術(shù)中對(duì)醫(yī)師的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度、實(shí)操能力要求較高。PBL教學(xué)法采用了討論學(xué)習(xí)方式，即圍繞某一具體的病例，結(jié)合導(dǎo)師的引導(dǎo)教學(xué)，對(duì)這一病例進(jìn)行診斷、診治性學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握外科理論知識(shí)的理論及實(shí)操內(nèi)容[1]。為探討臨床帶教的效果，選取我院臨床專業(yè)的2014級(jí)實(shí)習(xí)生76名，結(jié)合不同臨床教學(xué)方式開展帶教，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2014級(jí)臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生76名，使用數(shù)字隨機(jī)法將其分為2組，每組38名學(xué)生。一般組男21名，女17名，年齡19～24歲，平均（20.63±0.17）歲；研究組男25名，女13名，年齡18～23歲，平均（19.96±0.34）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 一般組：一般組采用傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)，要求教師利用視頻、板書呈現(xiàn)臨床外科手術(shù)學(xué)內(nèi)容，講述該課程的所涉及的理論。

1.2.2 研究組：研究組采用PBL教學(xué)法，具體包括：①理論課程：要求學(xué)生自學(xué)外科手術(shù)學(xué)內(nèi)容，帶教老師將基本內(nèi)容匯編成冊(cè)，總結(jié)歸納后，提出相應(yīng)學(xué)術(shù)問題。如常規(guī)腹部手術(shù)切口有哪幾類，其解剖層次的流程是什么；常見腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的方法是什么，羅列具體手術(shù)步驟；乳房膿腫患者手術(shù)中應(yīng)采用什么切口，并說明原因等一類問題，此類問題均于本課開始前14 d展示。要求學(xué)生查看書籍、上網(wǎng)搜索、總結(jié)問題答案，同時(shí)要求學(xué)生自行制作課件講解理論內(nèi)容。②分組探究及總結(jié)：根據(jù)學(xué)生喜好自行分為4組，每組約9名。要求學(xué)生在問題討論、問題總結(jié)的過程中羅列出各問題的答案。帶教老師在課堂中需安排理論內(nèi)容、課程需求時(shí)間及開展方式，要求學(xué)生結(jié)合實(shí)際病例的疾病情況，講述相關(guān)問題[2]。問題講解中帶教老師可隨時(shí)對(duì)學(xué)生講述的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問，尤其是不完整的部分，應(yīng)予以補(bǔ)充。若學(xué)生所講述的內(nèi)容存在不足或漏洞，應(yīng)予以質(zhì)疑。課程結(jié)束后帶教老師應(yīng)進(jìn)行總結(jié)歸納，板書實(shí)操中的難點(diǎn)及重點(diǎn)，同時(shí)予以點(diǎn)評(píng)探討（學(xué)生講解占45 min，討論時(shí)間為35 min，教師總結(jié)10 min）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用閉卷考試形式，分析兩組學(xué)生的閉卷考試成績(jī)。本次考試共分為兩塊，理論成績(jī)和操作成績(jī)，滿分100分，考試分?jǐn)?shù)與學(xué)科能力成正比。

（2）根據(jù)閉卷考試的分?jǐn)?shù)，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生的考試合格率。合格：≥75分；不合格：＜75分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0中錄入入組者的研究數(shù)據(jù)，各項(xiàng)生化指標(biāo)經(jīng)和t表示檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05以內(nèi)時(shí)，可判定數(shù)據(jù)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比對(duì)。研究組學(xué)生的理論成績(jī)、操作成績(jī)、總成績(jī)明顯高于一般組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比對(duì)（，分）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比對(duì)（，分）

2.2 兩組學(xué)生考試合格率比對(duì)。研究組學(xué)生的合格人數(shù)、合格率多于一般組（P＜0.05），研究組不合格人數(shù)少于一般組（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

外科手術(shù)學(xué)是一門以實(shí)際操作為主的臨床學(xué)科，該學(xué)科需著重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度，提高學(xué)生的綜合應(yīng)用能力。通過開展臨床教學(xué)課程，使學(xué)生逐步掌握臨床外科手術(shù)的理論知識(shí)及實(shí)操知識(shí)及方法。傳統(tǒng)教學(xué)中，多采用板書的形式，通過反復(fù)的理論講述，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。但是，這一教學(xué)模式無(wú)法展示出實(shí)際操作的內(nèi)容，不能讓學(xué)生學(xué)習(xí)到手術(shù)技能，并且大部分課程較為枯燥，降低了課程的實(shí)踐性。

表2 兩組學(xué)生考試合格率比對(duì)[n（%）]

PBL教學(xué)法屬于探究式教學(xué)的一種，教學(xué)重點(diǎn)是學(xué)生。教學(xué)中通過合理設(shè)置教學(xué)問題，在帶教老師的引導(dǎo)過程中，通過自學(xué)的形式，在小組討論中得出問題答案。同時(shí)，達(dá)到實(shí)踐問題查漏補(bǔ)缺的作用[3]。通過不斷開拓學(xué)生的綜合能力，提高學(xué)生的探究意識(shí)，從而提高學(xué)生的知識(shí)理論儲(chǔ)備。另外，該教學(xué)方法還強(qiáng)調(diào)了對(duì)問題的總結(jié)，即教師利用10 min總結(jié)各組學(xué)生討論中的問題，能推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。本研究中，研究組學(xué)生成績(jī)合格人數(shù)高于一般組（P＜0.05），組間具有差異性，可見該方法有效。

PBL教學(xué)法進(jìn)行中，所設(shè)置的教學(xué)問題屬于驅(qū)動(dòng)問題（driving question）的一種，這一問題是學(xué)生在后期臨床外科手術(shù)中必然會(huì)遇到的問題，且問題是基于真實(shí)情境所創(chuàng)設(shè)的。但是，部分問題是開放式的，沒有具體的解決辦法，這就考驗(yàn)帶教老師的課程設(shè)計(jì)能力。因此選擇合適的教學(xué)問題，能讓學(xué)生在真實(shí)的情境中進(jìn)行探究，在探究中加強(qiáng)學(xué)生對(duì)不同手術(shù)方法的理解程度，如常規(guī)腹部手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法及手術(shù)流程，促使學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科思想[4]。另外，該方法強(qiáng)調(diào)帶教老師、學(xué)生共同進(jìn)行，通過團(tuán)隊(duì)探究，共同找到設(shè)定問題的解決措施，培養(yǎng)學(xué)生的溝通、分析能力[5]。

PBL教學(xué)法對(duì)于帶教老師和學(xué)生都有著較高的要求。帶教老師需分析學(xué)生理解能力，設(shè)計(jì)出適合探究的臨床驅(qū)動(dòng)問題，要求學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行分析、采訪、調(diào)研，同時(shí)給予學(xué)生專業(yè)的指導(dǎo)。指導(dǎo)中要求學(xué)生做好時(shí)間、團(tuán)隊(duì)方面的管理，要求各科主治醫(yī)師協(xié)助帶教老師修正問題，評(píng)估問題的難易程度，給予學(xué)生一定的反饋、評(píng)估。對(duì)于學(xué)生來(lái)說，PBL教學(xué)法要求學(xué)生將所有精力投入至臨床外科問題的探究中，找到問題的解決辦法，在帶教導(dǎo)師的指導(dǎo)下做好問題反饋，使學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立學(xué)習(xí)、自我管理。

對(duì)于學(xué)生而言，該方法要求學(xué)生重視積極配合小組進(jìn)行資料收集，了解問題收集進(jìn)度，繪制階段性報(bào)告。通過給予團(tuán)隊(duì)成員思考的空間，巧設(shè)質(zhì)疑環(huán)節(jié)，在頭腦風(fēng)暴的教育進(jìn)行中探討出可行性的臨床外科手術(shù)方法，最后在反思、評(píng)估、討論中解決問題，利用PPT及演講的方式展示討論成果。討論中需確保學(xué)生的討論時(shí)間約35 min，創(chuàng)設(shè)一個(gè)輕松、愉悅的學(xué)習(xí)探究氣氛，讓學(xué)生在該時(shí)間內(nèi)表達(dá)出所收集的資料、個(gè)人觀點(diǎn)，能更快地獲取到更多源于其他同學(xué)的基本信息。另外，帶教教師可帶領(lǐng)學(xué)生參觀實(shí)際場(chǎng)地，參觀中也應(yīng)當(dāng)暴露更多的探究問題，加深學(xué)生對(duì)外科操作理論的見解。通過讓學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)其搜索文獻(xiàn)資料、查閱電子報(bào)刊等資料，利用資料所講述的臨床方法進(jìn)行匯總，能培養(yǎng)學(xué)生的溝通、理解、表達(dá)能力，這為提高學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是有利的。

PBL教學(xué)法的順利開展，要求學(xué)生積極、主動(dòng)配合，包括前期問題探究、資料查閱過程等。通過列舉探究方向，根據(jù)學(xué)習(xí)提綱進(jìn)行問題討論，最后得到問題的結(jié)論。這一問題探究過程，要求學(xué)生花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行討論及探究。通過不斷完善課堂預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)，在自覺、自主的探究中達(dá)到預(yù)期效果。因此，該方法是將在實(shí)際場(chǎng)景下要求學(xué)生掌握疾病理論，整合現(xiàn)有的及未學(xué)習(xí)的臨床知識(shí)，打破傳統(tǒng)學(xué)習(xí)過程效率低，學(xué)習(xí)積極性不高的情況，進(jìn)而讓學(xué)生更快的參透知識(shí)。本研究顯示，研究組學(xué)生的理論成績(jī)、實(shí)操成績(jī)均高于一般組，組間數(shù)據(jù)具有明顯的差異性（P＜0.05），可見PBL教學(xué)法對(duì)提高學(xué)生的綜合成績(jī)是有利的，能使學(xué)生更快掌握臨床手術(shù)理論及手術(shù)方法，為學(xué)生不斷積累臨床醫(yī)學(xué)的操作經(jīng)驗(yàn)。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，該方法的靈活性更高、開放性更強(qiáng)，對(duì)學(xué)生的綜合發(fā)展是有利的。

總的來(lái)講，將PBL教學(xué)法聯(lián)合結(jié)合導(dǎo)師帶教教學(xué)模式應(yīng)用至外科手術(shù)教學(xué)中，能夠提高學(xué)生對(duì)外科手術(shù)理論、操作水平的掌握程度，值得推廣。另外，該方法能培養(yǎng)學(xué)生的探究意識(shí)，提高學(xué)生的溝通、理解、創(chuàng)新能力。