劉小璇，葉珊，趙海燕，李小剛

國際醫(yī)學教育專家委員會提出住院醫(yī)師的能力和勝任力的培養(yǎng)更加重要，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會于2013年提出并大力推廣分階段目標勝任力評價系統(tǒng)[1]，2015年又提出了神經(jīng)科階段性培訓計劃和實施方案，為完善我國神經(jīng)科住院醫(yī)師培訓體系提供了良好的參考[2]。近3年來，為了適應以崗位勝任力為導向的教學改革的轉變[3]，我院住院醫(yī)師在培訓體系實現(xiàn)了“三軌合一”的調整，八年制及碩士研究生、住院醫(yī)師和規(guī)培生納入同一班級中進行學習和培養(yǎng)。但是，由于不同生源之間原有的知識儲備和技能培訓的基礎不同，如何在短時間內(nèi)達到統(tǒng)一的標準，也是勝任力為導向的培訓和評價體系的重要目標。因此，我院重點改進了住院醫(yī)師培訓體系和考核系統(tǒng)：包括從學生為導向的個體化培訓入手[4]，建立多模式的疑難病例討論[5]，立體的器官系統(tǒng)為中心的課程設計[6]，并取得了一定的成績。本研究通過對正在進行和已完成神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓體系的醫(yī)師進行問卷和訪談結合的方式進行調查，以期對目前神經(jīng)內(nèi)科的系統(tǒng)模式培訓效果進行反饋，進一步改進和完善培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2016-2020年在北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成或正在參加住院醫(yī)師培訓的研究生、規(guī)范化培訓的基地學生和住院醫(yī)師為研究對象。

1.2 勝任力為導向的培訓模式 根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培考核和研究生階段考核的目標和要求，重新編輯和整理神經(jīng)內(nèi)科的知識體系，疾病分成六大類疾病，分別為腦血管病、脊髓病、周圍神經(jīng)病、感染免疫性疾病、遺傳變性病、癲癇。按照每種疾病開展專門培訓，包括詢問病史、專科查體、復習疾病相關的神經(jīng)系統(tǒng)解剖、歸納臨床診治要點，以及神經(jīng)影像學、神經(jīng)電生理基礎知識和相關操作的學習等。培訓過后，每種疾病按學生達到的不同階段水平最終細分為5個水平、18個維度。除評價學生的知識水平、臨床技能外，還包括職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧和應變能力等。評價未達標者，根據(jù)其薄弱環(huán)節(jié)進行重點和個性化強化培訓，螺旋化階梯式學習，直到達標為止。

1.3 培訓效果評價 評價量表的制訂參考列斯特評估量表[7]、臨床畢業(yè)生崗位勝任力評價量表[8-9]，并咨詢我科高年資具有豐富教學經(jīng)驗的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師的意見進行修正。依據(jù)臨床勝任力的培訓要求，量表分為神經(jīng)內(nèi)科知識和技能評價及人文相關內(nèi)容的評價。在評價量表的基礎上，同時采取一對一訪談的形式，對各級住院醫(yī)師對目前培訓體系提出的意見和建議進行歸納整理。

1.3.1 神經(jīng)內(nèi)科知識和技能的評價 評價內(nèi)容：①滿意度調查包括對改進的培訓方式的整體滿意度水平，獲益較大的帶教方式和最不滿意的帶教方式；②知識獲取形式和內(nèi)容評價包括需要補充的培訓內(nèi)容，臨床知識體系提升需要和其他需要補充的培訓內(nèi)容；③臨床技能評價包括需要增加的技能操作；④基于問題的自我學習能力的評價包括提升自我學習能力的主要方面和網(wǎng)絡知識獲取的主要途徑（表1）。除整體評價外，還按住院醫(yī)師的來源不同分為八年制及碩士研究生組和規(guī)培生組，比較兩者對培訓內(nèi)容的認識異同。

1.3.2 人文相關內(nèi)容的評價 評價內(nèi)容：①職業(yè)素養(yǎng)包括職業(yè)信念、責任心和職業(yè)操守相關的內(nèi)容；②工作適應能力包括抗壓能力、應變能力和法律意識等；③醫(yī)患溝通技巧包括個體化對待患者、傾聽和理解患者、知情同意書的訪談技巧等。人文相關的培訓滲透在日常工作的各個方面，并通過基于問題的自我學習進行病例討論和溶栓綠色通道培訓等形式加以強化（表2）。住院醫(yī)師在人文相關評價中分為很大提升、一般提升和無變化三個程度分析比較結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，如卡方格中的預期值＜5時，則采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 神經(jīng)內(nèi)科知識和技能的評價結果[單位：例（%）]

表1（續(xù)）

表2 人文相關內(nèi)容的評價結果[單位：例（%）]

2 結果

共40名醫(yī)師參與調查問卷，收回40張，回收率和有效率均為100%。40名醫(yī)師中八年制及碩士研究生28名，規(guī)培生12名。

2.1 神經(jīng)內(nèi)科知識和技能的評價結果 神經(jīng)內(nèi)科知識和技能總體均有所提升（表1）。

（1）滿意度調查：總體滿意度為85%。其中獲益最大的帶教方式是“學生為主體”的病例導入學習（90%），其次是針對臨床問題的小講課（70%），而傳統(tǒng)的理論授課、疑難病例討論和科巡診，滿意度相對較低。最不滿意的帶教方式是“教師教學意識薄弱，忙于工作，無暇講解”（75%），其次是“學生為廉價勞動力，重復性工作太多”（62.5%）。

（2）知識獲取形式和內(nèi)容評價：住院醫(yī)師希望培訓的內(nèi)容包括神經(jīng)影像學（82.5%），心電圖和胸片等內(nèi)科基礎知識（70%）、肌電圖和腦電圖（65%）。最需要提升的三種疾病分別為遺傳變性?。?5%）、癲癇（50%）和腦血管?。?5%）。其中規(guī)培生更多希望掌握常見疾病的診斷和處理，如腦血管病、癲癇；八年制及碩士研究生則把培訓的需求放在查漏補缺方面，特別是教科書里很少提及的罕見疾病，如遺傳變性病的學習和進一步提高。其他需要補充的培訓內(nèi)容包括科研訓練和論文撰寫（70%）和醫(yī)學常用英語的交流（55%）等。

（3）臨床技能評價：臨床技能方面學生最想提高的三項技能為病史采集和病例分析（70%）、神經(jīng)系統(tǒng)查體（55%）和影像學閱片（55%）。

（4）基于問題的自我學習能力評價：基于問題的自我學習對于學生自我學習能力提升主要體現(xiàn)在快速總結和歸納知識的能力（67.5%）和臨床思維訓練（52.5%）方面。最受學生歡迎的方法是文獻查閱和臨床科研方面的訓練，通過調查，學生目前最主要的查閱文獻的方式是PubMed（65%）和中國知網(wǎng)或萬方數(shù)據(jù)庫（62.5%）。

2.2 人文相關內(nèi)容的評價結果 人文相關內(nèi)容總體均有所提升（表2）。職業(yè)素養(yǎng)有很大提升的方面包括同情心和愛傷觀念（75%）、職業(yè)熱愛和自豪感（65%）、具有保護并促進個體和人群健康的責任意識（62.5%）；工作適應能力包括抗壓能力（70%）、依法行醫(yī)的自我保護意識（62.5%）；醫(yī)患溝通技巧包括有技巧的獲得知情同意書（80%），積極預防和化解醫(yī)患矛盾（75%），妥善對待倫理問題（70%），以及個性化的對待患者（65%）。

3 討論

近5年來，我院調整了神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)計劃，強調以神經(jīng)病學專家為目標的知識與技能的培養(yǎng)，還強調包括職業(yè)精神、抗壓能力、交流合作等非專業(yè)能力的培養(yǎng)[10-11]。為確保培訓效果，我們做了本次的調查評估。調查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師對課程改革整體滿意度較高，其中最受歡迎的帶教方式是“學生為主體”的病例導入學習，這充分說明這種教學手段已日趨成熟，在教學過程中強調以“學”為主，“教”為輔，將復雜的理論知識應用于臨床實踐，有效整合多學科的相關知識，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維和解決實際問題的能力，真正達到提升崗位勝任力的教學目標。而住院醫(yī)師不滿意的帶教方式是臨床醫(yī)師帶教意識薄弱和住院醫(yī)師重復性工作多。這一方面反映綜合醫(yī)院醫(yī)師臨床、教學及科研任務繁重，導致某些醫(yī)師無暇顧及教學水平的提升，另外，教學醫(yī)院須加強對教學工作的激勵。針對此現(xiàn)象，我院住院醫(yī)師培訓引入導師制培養(yǎng)模式[12]，以加強和保障住院醫(yī)師盡快達標。

在本次教學改革中，我們將神經(jīng)內(nèi)科的知識構建更加細化，并且分階段、分任務逐步制訂目標，以適應現(xiàn)階段住院醫(yī)師的培養(yǎng)需要。本次評價和訪談結果顯示，住院醫(yī)師希望培訓的內(nèi)容包括神經(jīng)影像學、肌電圖和腦電圖等。神經(jīng)影像學和肌電圖、腦電圖相對比較專業(yè)，在本科階段的教學安排中，沒有專門的教學單元進行講解，考慮到目前“以器官系統(tǒng)為中心”教學改革的發(fā)展趨勢[13-14]，將神經(jīng)影像學和神經(jīng)電生理的培訓內(nèi)容結合在系統(tǒng)疾病中，取得了良好的效果。

通過調查結果比較發(fā)現(xiàn)，最受住院醫(yī)師歡迎的培訓是文獻查閱和臨床科研方面的訓練，最主要的查閱文獻的方式是PubMed和中國知網(wǎng)，UpToDate尚待進一步普及。其中規(guī)培生更多希望掌握常見疾病的診斷和處理，特別是指南的學習和更新。研究生則把培訓的需求放在查漏補缺方面，如教科書里很少提及的罕見疾病。這反映了兩種來源的住院醫(yī)師原有的知識儲備和畢業(yè)后的就職需要不同，將兩者共同培養(yǎng)，有助于相互之間的教學相長，也有助于班主任和培訓教師根據(jù)個體調整培訓方案，最終達到共同學習、共同提高的目的。

基于勝任力的教學改革還有很大一部分內(nèi)容是非專業(yè)能力的提升，這些能力在美國住院醫(yī)師評價體系中屬于核心能力，這與專業(yè)能力在評價和考核中擁有同等重要的地位[15]。本次調查發(fā)現(xiàn)，大部分神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師提升了職業(yè)自信和醫(yī)患溝通能力，這與日常工作中帶教老師的言傳身教分不開。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育中，首先要幫助住院醫(yī)師完成從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的思想觀念的轉變，幫助他們樹立強大的自信和獨當一面的處理能力，學會在臨床工作中多思考、多提問題，特別是應熟練掌握UpToDate等臨床電子工具，可以快速了解本領域和其他相關疾病的處理情況。同時強化住院醫(yī)師的人際溝通能力和自我防護意識，使其以真誠的態(tài)度溝通交流往往可以取得患者的信任，更快更好地把病情和診治信息傳遞給患者。

綜上所述，通過本研究我們更加深入地了解在住院醫(yī)師培訓改革中取得的成績和不足，為下一步深入教學改革提供了良好的方向。本研究的局限性在于僅為單中心的研究，總體納入評價人數(shù)較少，尤其是規(guī)培生的比例相對較低。建議各醫(yī)院在制訂和評估住院醫(yī)師的培訓課程時，應針對醫(yī)院的特色和學生的特點個性化制訂教學計劃，同時提升人文素質。